Kanal ve dolgu tedaviSİ hasta biLGİlendiRİLMİŞ onam ( riza ) formu



Yüklə 35,28 Kb.
tarix02.06.2018
ölçüsü35,28 Kb.
#47071








KANAL VE DOLGU TEDAVİSİ HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM ( RIZA ) FORMU




Kodu

HD.FR.46


Yayın tarihi

27.10.2017



Revizyon No

0


Revizyon tarihi

-


Sayfa No / Sayfa Sayısı

1/2

Diş Hekiminin Tedavi öncesi ve sırasında genel

tıbbi durumunuzu bilmesi hayati önem arz etmektedir.

Lütfen aşağıdaki tabloda yer alan bir rahatsızlığınız

var ise; kutucuklara çarpı (X) işareti koyunuz




Alerji




Kalp-Damar Hast.




Tansiyon




Diabet




Kan hastalığı




Kanser Tedavisi




AIDS, Zührevi Hst.




Radyoterapi




Astım




Hepatit




Epilepsi




Böbrek Hast.










Bu formda kliniğimizde size ve yakınınıza yapmış olduğumuz muayene ve tetkikler sonucunda planlanan tedavi ve işlemler belirtilmiş olup; onay vermeniz halinde uygulanacaktır.




İŞLEM YAPILACAK DİŞ/DİŞLER




8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

  1. 2 3 4 5 6 7 8
  1. 1 LOKAL ANESTEZİ


İşlemi Kim, Nerede, Ne Şekilde, Nasıl Uygular: Diş Hekimi tarafından, Diş kliniğinde, steril malzemeler ile cerrahi kurallara göre uygulanır. Uygulama Araştırma Görevlileri ve Öğretim Görevlileri tarafından klinikte yapılacaktır. Uygulama Öğretim Görevlileri ve Araştırma Görevlileri gözetiminde Stajer Diş Hekimleri tarafından da yapılabilir.

İşlemin tahmini süresi: 10-30 saniyedir.

İşlemden beklenen faydalar: Ağrıyı ortadan kaldırmak veya azaltmak, kanama kontrolü ve teşhis amaçlı uygulanır.

Varsa İşlemin diğer tanı ve tedavi seçenekleri (alternatifi) ; bu seçeneklerin fayda ve riskleri ile hasta sağlığı üzerinde ki muhtemel etkileri: Lokal anestezinin alternatifi yoktur.

İşlemin riskleri ve muhtemel komplikasyonları Enfeksiyon, kanama, ilaç ve alerjik reaksiyonlar, kan pıhtılaşması, duyu kaybı, geçici kas spazmları ve yüz felci, kol ve bacakta fonksiyon kaybı, felç, beyin hasarı, kalp krizi ve ölüm riskleri vardır. Açlık var ise bazen bayılmalara neden olabilir. Lokal anesteziye duyarlılık, sistemik bir hastalık, ya da sürekli kullanılan bir ilaç var ise belirtilmelidir.

Hastalığın muhtemel sebepleri ve nasıl seyredeceği: Anesteziye bağlı uyuşukluğunuz 15-20 dk sonra başlar. Yaklaşık 3-4 saat içerisinde geçer.


İşlemin reddedilmesi durumunda ortaya çıkabilecek muhtemel fayda ve riskler sonuçlar: İşlem sırasında ağrı hissedilir ve sonrasında kanama riski artabilir veya işlem yapılamayabilir.

Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri: Anestezinin içindeki etken madde veya adrenalinin alerjik reaksiyonlar veya kalp damar sistemi üzerine etkileri ortaya çıkabilir. Hastanın genel tıbbi durumuna göre lokal anestezi seçimi veya doz ayarlaması hekim tarafından veya ilgili uzman hekimin konsültasyonuna göre belirlenir.

Sağlığınız için kritik olan yaşam tarzı önerileri: Uyuşukluk süresince dudağınızı ve yanağınızı ısırmayınız. 24 saat içinde vücuttan anestezik madde atılacaktır.

Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma nasıl

Ulaşılabilir: Mesai saatleri içerisinde Diş Hekimliği

Fakültesi, ADSH, ADSM veya devlet hastaneleri diş

Polikliniklerine, Mesai dışı saatlerde açık olan

ADSM’ lere başvurulabilir.



  1. KANAL TEDAVİSİ

İşlemi Kim, Nerede, Ne Şekilde, Nasıl Uygular: Diş Hekimi tarafından, klinikte, steril malzemeler ile lokal anestezi altında yapılır. Yüksek devirli döner aletlerle çürük kısım temizlenir sonra düşük devirli döner aletlerle dişin kök kısmı temizlenir. Devamında uygun kanal dolgu materyali ile kök kanalı doldurulur. Uygun dolgu materyali ile de diş restore edilir.

Uygulama Öğretim Görevlileri ve Araştırma Görevlileri gözetiminde Stajer Diş Hekimleri tarafından’da yapılabilir.


İşlemin Tahmini Süresi: Kanal Tedavisi, tek seans ortalama 1 saattir. İşlemin kaç seans olacağına dişinizin durumuna göre ( dişteki enfeksiyon ) diş hekiminiz karar verecektir. Her bir seansın arası ise minimum 2-3 gündür. Dolgu işlemi için Tahmini süre 30-40 dakikadır.

İşlemden Beklenen Faydalar : Çürük dişlerin kanal tedavisi ve dolgu malzemesi kullanılarak tedavisinin yapılması, şikayetin ortadan kaldırılarak diş bütünlüğünün korunması, estetik kaygıların giderilmesi, dişlerin erken kaybının engellenmesi, fokal enfeksiyon odağı oluşturacağı düşünülen dişlerin tedavi edilerek sistemik zararların engellenmesi amaçlanmaktadır.



Varsa İşlemin diğer tanı ve tedavi seçenekleri (alternatifi) ; bu seçeneklerin fayda ve riskleri ile hasta sağlığı üzerinde ki muhtemel etkileri: Diğer tedavi seçeneği diş çekimidir. Bu durumda fonksiyon ve estetik kaybı olur. Protez yapılması gerekebilir.








KANAL VE DOLGU TEDAVİSİ HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM ( RIZA ) FORMU




Kodu

HD.FR.46


Yayın tarihi

27.10.2017



Revizyon No

0


Revizyon tarihi

-


Sayfa No / Sayfa Sayısı

2/2



İşlemin Riskleri ve Muhtemel Komplikasyonları: Kanal tedavisi sırasında dişin durumuna göre bazı komplikasyonlar oluşabilir. Bu komplikasyonlar;Diş çürüğü temizlenirken veya kanal tedavisi sırasında dişte delinme (perforasyon), kanal aletinin kanal içerisinde veya dışında kırılması, kanal aletinin yutulması veya soluk borusuna kaçması, kanal dolgu maddesinin ve yıkama solüsyonlarının dişin kök ucundan taşması sonucu; üst çene burun boşluğunda hasarlar ve dudakta uzun süren uyuşukluk hissi gibi sinir hasarları meydana gelmesi, kanal yıkama solüsyonlarının çevre dokulara ve ağız içine teması nedeniyle ağız içinde yanma, kızarıklıkların oluşması veya kalıcı hasarlar oluşması riski, kanal tedavisi seansları arasında veya sonrasında; ağrı, yüzde veya ağız içinde şişlik oluşması, dişin çekimini gerektirecek kırıklar oluşması, kanal tedavisi seanslarının uzun sürmesi sonucu eklemde ağrı ve/veya çene ekleminin çıkması şeklinde sıralanmaktır.

Dolgu yapılmasında ve sonrasında bazı kompikasyonlar oluşabilir. Bunlar; dolgunun düşmesi ya da kırılması, dişin kırılması, derin çürüklerde dolgu sonrası gelişen şiddetli ağrı ve iltihabi reaksiyonlara yol açan problemler nedeniyle kanal tedavisinin gerekebilmesi, bazı restorasyon maddelerine karşı dolgu sonrası devam eden hassasiyet ve alerjik reaksiyonlar, dişe yapılan restorasyon sonrası hastanın estetik beklentilerinin karşılanamaması şeklinde sıralanmaktadır. Kanal tedavisine başlamadan önce ya da tedavi sırasında diş hekiminizin gerekli görmesi halinde diğer bölümlerden konsültasyon istenebilir.


Hastalığın Muhtemel Sebepleri ve Nasıl Seyredeceği:

Derin çürükler, önceden olan dolgular veya kronlar altında tekrar eden çürükler, dişlere dolgu ve kron yapılması sonrasında hastanın şikayetlerinin geçmemesi. Travma sonucunda dişlerde oluşan kron/kök kırıkları. Hastanın çiğneme alışkanlıkları ve diş gıcırdatma gibi fonksiyon dışı hareketler sonucunda diş pulpalarının(canlı dokusu) hasar görmesi. İlerlemiş dişeti hastalıkları veya dişeti operasyonları sonrasında

pupa hasarı. Pulpanın canlılığını kaybettiğinin belirlenmesi.

Yukarıda Belirtilen İşlemleri Kabul Ettiğinizi “Okudum-Anladım-Onaylıyorum” İbaresini Kendi El Yazınızla Yazarak Onaylayınız.




Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisinin Adı Soyadı:

………………………..………………………………….……… (Yakınlık Derecesini Belirtiniz)…………………..…….



İmzası:

Bilgilendirmeyi ve İşlemi Gerçekleştirenin:

Adı Soyadı/Kaşesi: Tarih, Saat, İmzası:




İşlemin reddedilmesi durumunda ortaya çıkabilecek

muhtemel fayda ve risk sonuçları: Ağrı, enfeksiyon

olabilir ve diş çekime gidebilir. Bu durumda fonksiyon

ve estetik kaybı olur. Protez yapılması gerekebilir.
Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri: Diş hekimliğinde lokal anestezi sağlamak için artikain, lidokain, mepivakain, vb.etken maddeli anestejik maddeler kullanılır. Lokal anestezik maddeler dolgu yapılacak bölgeye uygulandığında sinir iletimini geçici olarak durdurur ve yapılan maddenin miktarına, yapılış yerine göre 1- 4 saatlik bir uyuşukluk sağlar.

Antibiyotik, ağrı kesici, anestezik, yıkama solüsyonları ve diğer ilaçların; kızarıklık, dokuda şişlik, kaşıntı gibi deri ve dişeti belirtileri yapabileceği; bulantı, ishal, mide ile ilgili şikâyetlere neden olabileceği ve anesteziye bağlı

şişlik, kızarıklık, geçici yüz felci oluşabileceği, çok ender olsa da anafilaktik şok gibi hayati tehlike arz eden alerjik etkilere yol açabileceği bilinmelidir. Kanal tedavisi sırasında uyuşmanın yeterli olmaması durumunda ağrı hissedilmesi ve ek anesteziye gereksinim olabilir. Lokal anestezik ajanlar ile ilgili bilgiler Lokal anestezi bölümünde anlatılmıştır.

Sağlığınız için kritik olan yaşam tarzı önerileri: her türlü işlem sonrası hekim önerilerine kesinlikle uyulmalıdır. Tedavi süresince randevu değişiklik talepleri hekime en az 1 hafta önceden bilgilendirilmelidir. Tedavi sonrası ilgili dişin üzerine basmada güçlük, hassasiyet olması doğaldır .Birkaç hafta o bölgenin kullanımı kontrollü olmalıdır.

Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma nasıl

ulaşılabilir: Mesai saatleri içerisinde Diş Hekimliği

fakültesi, ADSH, ADSM veya devlet hastaneleri diş

polikliniklerine, Mesai dışı saatlerde açık olan

ADSM’lere başvurulabilir.




Kalite Yönetim Sistemi Klasöründe bulunan belge güncel ve kontrollü olup, baskı alınmış KONTROLSÜZ belgedir.



ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSÜZ KOPYADIR.


Yüklə 35,28 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə