KOMPLİKE INTRAABDOMİNAL
ENFEKSİYONLAR:CERRAHİ BAKIŞ
Dr. Tamer Ertan
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Genel Cerrahi Kliniği
İntraabdominal İnfeksiyon
Anatomi
• Mezotel hücreleri ve damardan zengin gevşek bağ dokusu
• Makrofaj, mezotel hücreleri ve lenfositlerden zengin
• Toplam alan: ~ 1.8 m
2
= vücut yüzey alanı
• Periton pasif membran, yarı geçirgen
• Normalde steril 50 ml sıvı bulunur
• Sıvı devamlı dolanım halindedir – Diafragmatik yüzey – Pompa !
İntraabdominal İnfeksiyon
Fizyopatoloji
Bakteriyel invazyon Peritoneal inflamasyon
• Anatomik
• Fizyolojik
• Mikrobiyolojik
• Hücresel değişiklikler olur
• Moleküler
• İmmunolojik
İntraabdominal İnfeksiyon
Fizyopatoloji
Peritoneal inflamatuar cevap
Mediyatör cevabı
Sıvı elektrolit kaybı
Hipovolemik
Makro-mikrosirkülasyonda bozulma
MOYS
İntraabdominal İnfeksiyon
Fizyopatoloji
Paradoksal etkiler !
• Hızlı eliminasyon – bakteriyemi - sistemik etkiler
• Aşırı sıvı sekestrasyou – hipovolemi – şok
• Sınırlama – duvar örülmesi bakterinin temizlenmesini önler
MOY kriterleri
Biluribin > 2.9 mg/dl
pirüvat transaminaz >
70 IU/L.
Hepatobilier
PaO2/FiO2
oranı < 280
.
Solunum sistemi
Glaskow
Koma Skoru <
14
SSS
Oligüri
(< 0.5 ml/kg/saat
).
Renal
Trombosit sayısının
%25’den fazla azalması
protrombin zamanının
%20’den fazla artması
Baz eksikliği
> 10 mmol/L
İntra-abdominal İnfeksiyon
Tanım
• Peritonit:
Peritonun tamamen veya bir kısmının inflamasyonu
Kimyasal ve İnfeksiyöz nedenler
• İntra-abdominal infeksiyon:
Peritonit sonrası lokal bulguların oluşumu
• İntra-abdominal sepsis:
Peritonit sonrası sistemik bulguların oluşumu
İntraabdominal İnfeksiyon
Sınıflama - Etyolojik
• Primer Peritonit
– Spontan Peritonit
– Tbc peritonit
– Periton diyalizine bağlı hastalar
• Sekonder Peritonit
– Organ Perforasyonu
– Ameliyat sonrası
– Travma sonrası
• Tersiyer Peritonit
• İntraabdominal Apseler
İntraabdominal İnfeksiyon
Sınıflama/
Primer peritonit
Primer Peritonit
– Spontan Peritonit
– Tbc peritonit
– Diyaliz hastalarındaki peritonit
– Aerobik flora (Monomikrobiyal)
– % 78 Enterobacteriacae (%50 E. Coli)
– % 19 Gr (+) Koklar
– Çocuklarda = Kulak inf./ ÜSYE
– Erişkinlerde = Siroz / Dializ / Nefrotik sendr
– Tedavi= Medikal
İntraabdominal İnfeksiyon
Sınıflama //
Sekonder Peritonit
Sekonder Peritonit
– Organ Perforasyonu
(en sık neden)
• % 80 ince bağırsak
• % 20 kolon
– Ameliyat sonrası
• En sık neden anastomoz kaçağı
– Travma sonrası
• Eşlik eden yaralanmalar – MM
– Peritonitin en sık nedeni
İntraabdominal İnfeksiyon
Sınıflama //
Tersiyer Peritonit
Tersiyer Peritonit
– Etyoloji belirsiz
– Primer – Sekonder Tersiyer
– İmmunsüpresyon
– Virulansı düşük, fırsatçı mikroplar
– Kandida / Staph. Epidermidis / Enterobact.
– Prognoz kötü
– MOYS / Mortalite oranı yüksek
İntraabdominal İnfeksiyon
Sınıflama //
İntraabdominal Apseler
İntraabdominal Apseler
– Fakültatif ve zorunlu anaeroblar // mikrobiyal sinerjistik etki
– Lokalize
– Prognozu daha iyi
– Karın içi infeksiyonu ile eş anlamlı değildir
Tanım
• Komplike olmayan IAI—tek organ,anatomik
bütünlük korunmuş
• Komplike IAI--- içi boş organdan köken alan,
anatomik bütünlüğün bozulduğu enfeksiyonun
peritona yayılarak abse/jeneralize peritonit
• Toplum kaynaklı—mortalite %11-29
• Hastane Kaynaklı—mortalite %22-55
İntraabdominal İnfeksiyon
Prognoz //
Skorlama
• APACHE II
• Mannheim peritonit indeksi
• Altona peritonit indeksi
• Progresif peritonit skoru
• MODS skoru
Komplike IAI
• Komplike apandisit
• Komplike divertikülit
• Komplike kolesistit
• Gastrik/duodenal perf.
• İntraabdominal abse
• Barsak perforasyonları
• Sekonder peritonit
IAI farklılıkları??
• Klinik spektrum çok geniş—a.apandisit
iskemik barsak perforasyonu jeneralize
peritonit
• Mikrobiyolojik etken ve tanısı sorun
• Polimikrobiyal
• Rutin kültürlerde gösterilemeyebilir
• Cerrahi sıklıkla kaynak kontrolü açısından
gerekli ve sonuç açısından belirleyici faktör
Microbiology
Location
Colony counts
Flora
Stomach
1000 CFU/ml
Gram positive, oral flora
Upper small gut
Scant
Same + coliforms
Distal small gut
1-100 million CFU/ml
Coliforms + enterococcus +
anaerobes
Colon
10-100 billion CFU/ml
Coliforms + enterococcus +
Anaerobes + streptococci
Peritonitis
Type
Definition
Microbiology
Primary
Due to bacterial
translocation or
hemtogenous seeding. No
break in integrity of GI
tract
Monomicrobial; coliforms
or streptococci
Secondary
Microscopic or
macroscopic perforation
Polymicrobial; coliforms,
gram-positive cocci and
enteric anaerobes
Tertiary
Persistent or recurrent
peritoneal infection
developing after treatment
of secondary peritonitis
Nosocomial organisms;
enterococci, staphylococci;
resistant gram negative
bacilli and yeast
Dialysis associated
Seeding of peritoneum due
to dialysis catheter or
breaks in sterility
Usually monomicrobial;
skin flora, yeast
Mikrobiyolojiyi etkileyen faktör?
• Hospitalizasyon
• Antibiotik kullanımı
• Barsak obstrüksiyonu ve staz
• Pseudomonas,direçli gram negatif, enterokok
mantar ve stafilokoklar
İntraabdominal İnfeksiyon
Klinik Bulgular
• Genel durum değerlendirmesi (bilinç, renk)
• Vital bulgular (Ateş, tansiyon, nabız, solunum)
• Karın ağrısı
• Bulantı, kusma ?
• Distansiyon
• Peritoneal irritasyon / Rebound – Defans
• Adinamik ileus
Septik Şok Klinik Bulgular
erken =sıcak = hiperdinamik
geç=soğuk= hipodinamik şok
Deri sıcak ve kurudur
Kan basıncı düşük
CVP N düşük veya yüksek
Nabız basıncı ve stroke volüm normal
Kalp debisi normal veya yüksektir
Taşikardi ve taşipne
Orta derecede solunumsal alkaloz
Arteriyovenöz oksijen farkında azalma
Cilt soğuk, nemli ve siyanotiktir.
Oliguri
Fonksiyonel hücre dışı sıvı volümü azalır.
Myokard deprese olur.
Organ fonksiyonları bozulur
Laktik asit düzeyi hızla yükselmeye başlar.
Bikarbonat azalır.
pH hızla asidik olur,
İntraabdominal İnfeksiyon
Laboratuvar
• Lökositoz
– >25.000 / mm
3
(mortalite artar)
– <4.000 / mm
3
(mortalite artar)
• Formülde sola kayma
• Asidoz
• Böbrek fonksiyon bozukluğu
• Hipervizkozite
• Tanısal periton lavajı (ml’de 500
lokosit)
İntraabdominal İnfeksiyon
Tanı
• Kültürler
• Direkt grafiler
• Ultrasonografi
• Bilgisayarlı tomografi
• Sintigrafi
• Tanısal peritoneal lavaj
• Laparoskopi
Tanı
• Hikaye,fm.,lab.—IAI birçoğunun tanısı için yeterli
• Mental durum bozukluğu, spinal kord yaralanması,
ımmunsupresif hastalarda kaynağı belirsiz enf.
varlığında IAI dan şüphelenilmelidir
• Belirgin peritoniti olup acil cerrahi planlanan hastada
ileri tanısal işlemlere gerek yoktur.
• Enf. Kaynağının tespitine yönelik diagnostik yöntemler
hastanın hemodinamik stabilitesine bağlıdır
• CT—stabil acil cerrahi gerekmeyen hastalarda
• USG—unstabil yoğun bakımdan çıkamayan
Tanı
• IAI tanısı klinik bir tanıdır
• Abd.ağrı,b-k,distansiyon kabızlık
• Ateş, taşikardi,takipne
• Ağrı—hafif iyi lokalize edilemeyen
• Laktik asidoz
• Mental durum bozukluğu
• Oligüri
• Diffüz abdominal rigidite
• Direkt grafide serbest hava
• Yaşlı, immun supresif ve cs tedavisi alanlarda sepsis
bulgularının minimal olabileceği akılda tutulmalı
Prognoz
• Yaş
• Eşlik eden hastalık
• Kontaminasyonun süresi
• Yabancı cisim
• Mikroorganizmanın tipi
• Kontaminasyon bölgesi
• Erken abd. perforasyonlarda mortalite %3 iken
peritonit ve organ yetmezliği eklendiğinde bu oran %60
a çkmaktadır.
• Yetersiz antimikrobiyal tedavi mortaliteyi iki kat arttırır.
İntraabdominal İnfeksiyon
Tedavi /
Temel uygulamalar
• Sıvı-elektrolit replasmanı
• Organ fonksiyon desteği
• Ampirik antimikrobiyal tedavi
• İnfeksiyon kaynağının kontrolü
Sıvı-elektrolit replasmanı
• Ciddi sepsis ve septik şok taki hastalarda erken ve doğru sıvı
replasmanı prognozu etkileyen çok önemli bir faktördür.
• Septik şok---hipotansiyon tespit edilir edilmez
• Sıvı açığı olmayanlarda IAI tanısı konulduğunda
• Peritoneal inflamatuar cevaba ek olarak bu hastalardaki
ateş, ileus, b-k, takipne, termal hiperpne sıvı açığını
derinleştiren nedenlerdir.
• İlk 30 dk. da en az 1000ml kristalloid veya 300-500ml
kolloid.
• Sıvı resüsütasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa
vazopressör(NE,Dopamin), Epinefrin, dobutamin, cs
İntraabdominal İnfeksiyon
Tedavi /
Cerrahın Rolü
• İnfeksiyon kaynağının kontrolü
– Odak kontrolü - Bulaşın cerrahi yolla giderilmesi
– Kontaminasyonun kontrolü
– GİS devamlılığının sağlanması / Normal anatomi ve fonksiyon
– Perkütan drenaj
• Bakteri-toksin ve nekrotik materyalin azaltılması
– Debridman
– Drenaj
• Reziduel bakteriler için antibiyotik
İntraabdominal İnfeksiyon
Tedavi //
Cerrahi
Enfeksiyon kaynağının kontrolü
• Laparotomi
• Laparoskopi
• Perkütan
• Açık karın (Laparostomi)
• Planlı /Gerektiğinde relaparotomi
Tedavi
• Perkütan drenaj—iyi lokalize kolleksiyonlar
apse
• Açık cerrahi teknikler—iyi lokalize edilemeyen
loküle
kompleks ve diffüz sıvı
nekrotik doku
perkütan ulaşılamayan
Tedavi
• Cerrahi planlandığında
rezeksiyonun genişliği?
anastomoz?
ostomi?
debridman?
drenaj?
anatomik lokalizasyona, peritoneal inflamasyonun
şiddetine, septik cevaba ve altta yatan hastalığa göre
değişkenlik gösterir.
• Cerrahinin aciliyeti etkilenen organa, semptom ve kliniğin
ilerleyiş hızına, hastanın fizyolojik stabilitesine bağlıdır.
Kaynak kontrolü zamanlaması
• Jeneralize peritonit--acil
• Hemodinamik olarak stabil, organ yetmezliği
olmayan hastalarda etkili antimikrobiyal tedavi
ve dikkatli klinik gözlemle cerrahi yaklaşım 24
saate kadar ertelenebilir.
• Minimal fizyolojik değişiklik ve sınırlı
enfeksiyon odağı varlığında cerrahi
uygulanmadan sadece antimikrobiyal tedavi
ile yakın takip
İntraabdominal İnfeksiyon
Tedavi //
Laparostomi (Açık karın)
Karın kapatılamadığı durumlar:
• Massif abdominal duvar kaybı
• Aşırı peritoneal ödem / Abdominal kompartman sendromu
• Aşırı fasya kaybı olan durumlar
• Unstabil hasta
Karın kapatılması yapılmaması gereken durumlar:
• Tekrar karın açılacaksa—yetersiz kaynak kontrolü,GIS
devamlılığı güvenli olarak sağlanamamış, barsak iskemi
şüphesi
• Kompartman sendromu
Tedavi
Geçici abdominal kapama yöntemleri
• Cilt kapama
• Gevşek packing-
(1979 da ilk tanımlanmıştır)
• Fermuvar uygulama- 1980 lerin ortasında kullanılmaya
başlanmış, reeksplorasyon sağlamıştır.
• Mesh uygulama-
• Bogota bag-
1984 yılında uygulanmış
• Wittmann patch –
1990 larda tanımlanmış
• Vac ( vacuum assisted closure )- 2002 de tanımlanmış
• Dinamik retansiyon sütürü
•
Von Hensbroek PB …Temporary closure of the open abdomen: A systematic review on delayed
primary fascial closure in patients with an open abdomen. World J Surg (2009) 33:199-207
•
Quyn AJ…. The open abdomen and temporary abdominal closure systems-historical evolution and
systematic review. Colorectal Disease (2012) 14: 429-438
İntraabdominal İnfeksiyon
Tedavi //
STAR
Planlı Abdominal Onarım // STAR
İntraabdominal İnfeksiyon
Tedavi //
Laparostomi (Açık karın)
Başarısız kaynak kontrolü için risk
faktörleri
• Yaş
• APACHE II (15 ve üzeri)
• İlk başvuruda 24 s ten fazla gecikme
• Eşlik eden hastalık ve organ yetmezliği
• Hipoalbuminemi
• Malnütrisyon
• Peritoneal enflamasyonun şiddeti
• Malignite
Akut Apandisit
• Apendektomi halen primer tedavi
• Apandisit şüpheli ancak görüntüleme(-) dikkatli
takip
• Yüksek şüphede yatırılarak takip
• Antibiotik- tanı alır almaz başla
• Unkomplike app.---nonoperatif ted????
• Açık /lap--- fark yok
• Periap. Abse---perkutan drenaj
• İnterval apendektomi---%70-80 gereksiz.rekürren
semptom varlığında düşün.
Apandisit-Konservatif tedavi
• Tedavi etkinliği açısından cerrahi ile eşit
• Daha az ağrı
• Daha az komplikasyon
• Daha kısa hastalıklı süre
• Tedavi sırasında cerrahi gerekliliği %15-20
• Rekurrens-%15
• Unkomplike a.ap. Medikal ted başlangıç tedavisi
olarak düşünülmeli.
• Cerrahinin kontraendike olduğu durumda
düşünülebilir
Akut Kolesistit
• Medikal tedavi-----elektif kolesistektomi
Hastanede kalış uzun
rekürrens yüksek
• Cerrahi---medikal tedaviye yanıtsız
laparoskopi güvenli
• Perkutan kolesistostomi—cerrahiye uygun
olmayan hastalarda
Divertikülit
• Unkomplike a.divertikülit—konservatif ted.
• 4cm den küçük apse—antibiotik+ barsak istira.
• 4cm den büyük apse—perkütan dr+ antibiotik
• İyleşme sonrası elektif kolektomi vaka bazlı
düşünülmeli.unkomplike--%5 komplike, komplike--%23 rekürrens
• Pelvik apse--- perkütan drenaj+ elektif cerrahi
• Acil cerrahi—diffüz peritonit ve konservatif tedavi başarısızlığında
• Jeneralize pürülan/fekal peritonit, kötü prognostik
kriterler(immünsüp.,septik şok,MOY) ---Hartman
• Tek aşamalı prosedür—Hinchey I,II, 55 yaştan genç, başvuru ile
operasyon arası 4 saatten kısa
• İki aşamalı prosedür uygulanacak hastalarda rezeksiyon+primer
anastomoz+saptırıcı ileostomi uygun yöntem
Kolon perforasyonları
•
Tümör perforasyonları
peritonit ted
onkolojik prensipler
ileri evre hastalık
evre, perforasyonun tm e yakınlığı
metastatik lenf nodları survide önemli
Hartman prosedürü
Rezeksiyon+anastomoz+ileostomi
•
Kolonoskopi perforasyonları
Artan kolonoskopik işlemlere bağlı olarak sık
acil cerrahi primer sütür
definitif tedavi ile ilgili guideline yok
peritonit bulgusu yoksa(%20)konservatif tedavi
Lap. Primer sütür güvenle uygulanabilir
•
Travmatik perforasyonlar
künt/penetran—primer sütür/anastomoz,gecikmiş anastomoz,stoma
yaşlı,yaralanma skoru yüksek,ekstraabdominal yaralanma.tanı-ted arası süre 5s ten fazla , MM
DCI—DCL---DA
Gastroduodenal perforasyonlar
• P.ülser perf– cerrahi
• 70 yaş altı, septik şok ve peritonit bulgusu
olmayan ve gastrografide kaçak görülmeyen hasta
grubunda nonoperatif tedavi—24s takipte
düzelme yoksa cerrahi
• Lap. primer sütür---deneyimli ellerde
• Gastrik perf---preop şok, hemodinamik
instabiliteye bağlı olarak tek aşamalı veya iki
aşamalı cerrahi
• ERCP perf--%0.3-1,retroperitoneal perf. %70
konservatif,intraperitoneal perf. cerrahi
Kolanjit
• Hidrasyon
• Antibiotik
• Biliyer dekompresyon
Ateş
Taşikardi
Hipoalbuminemi
Hiperbiluribinemi 50mmol/L
Uzamış PT- 14s üzeri
endoskopik, perkütan veya açık yöntemle
Antimikrobial tedavi
• Polimikrobiyal
• Çabuk başlanmalı
• Uygun ve etkili
unkomplike IAI—toplum kaynaklı, immun
süprese değil, antibiotik kullanımı olmayan
hastalarda e.coli., streptokok ve bakteroides etkili
komplike IAI—nosokomiyal, antibiotik kullanımı
olan, immun suprese olanlarda pseudomonas,
enterokok, mantar ve staflar düşünülmelidir.
Amaç
The purpose of the study was to describe the
clinical,microbiological, and treatment profiles
of both community and healthcare-acquired
complicated IAIs in a worldwide context.
In each centre, the coordinator collected and compiled
data in an online case report system. These data included
the following:
(i)
patient and disease characteristics, i.e
.,
demographic data, type of infection (community- or
healthcare-acquired), severity criteria, previous curative
antibiotic therapy administered in the 7 days preceding
surgery;
(ii)
origin of infection and surgical procedures performed;
(iii)
microbiological data
, i.e., identification of bacteria
and microbial pathogens
Sonuçlar
• 2020 vaka-122 çalışma dışı
• 1898 vaka-yaş ortalaması 51.6(18-99)
• K:%41 E:%59
• Toplum Kaynaklı cIAI %86.7
• %59.4 ünden intraperitoneal örnek
• Hastane Kaynaklı cIAI %13.3
• %84.2 sinden intraperitoneal örnek
• Generalize peritonit %43.6
• Lokalize peritonit/apse %56.4
• Ciddi sepsis/septik şok %14.2
Apandisit
• Açık apandektomi--%56.5
%77.1 lokalize inf./abse
%22.9 jeneralize peritonit
• Lap. Apandektomi--%35.7
%85.5 lokalize peritonit/apse
%14.6 jeneralize peritonit
• Konservatif tedavi--%7.6 perkütan/cerrahi drenaj,
nonoperatif takip
• Periap.apse– perkütan drenaj+/- interval
apandektomi
Kolesistit
• %47.8 açık kolesistektomi
• %36.7 lap. Kolesistektomi
• %15.5 nonoperatif tedavi
• Majör komplikasyon ve açığa dönme oranları
açısından erken lap. Kolesistektomi ve
nonoperatif tedavi sonrası elektif lap.
Kolesistektomi arasında fark yok.
Divertikülit
• Hartman rezeksiyonu (%45.5)
%64.6 sı jeneralize peritonit
%35.6 sı lokalize peritonit/apse
• Kolorektal rezeksiyon (%17)
%34 koruyucu stoma ile
%66 stomasız
• Konservatif tedavi (%31.5)
perkütan drenaj
nonoperatif tedavi
cerrahi drenaj + stoma
Gastroduodenal/İ.barsak
perforasyonları
• Gastroduodenal perforasyonlar
%83.8 açık primer sütür
%7.1 lap. Primer sütür
%4.7 gastroduodenal rezeksiyon
%2 konservatif tedavi
• İnce barsak perforasyonları
%85.2 açık rezeksiyon
%2 lap. Rezeksiyon
%12.8 stoma
Nondivertiküler kolonik perforasyon
• %36.5 Hartman rezeksiyon
• %22.6 Rezeksiyon + anastomoz
• %22.6 Rezeksiyon + anastomoz + stoma
• Tüm vakaların %91.4 ünde kaynak kontrolü
başarıyla uygulandı
• 223 vaka (%11.7) relaparotomy gerekli oldu
• Açık abdomen %11.3 hastada uygulandı
SONUÇ
Komplike IAI
Enfeksiyon Hastalıkları
Radyoloji
Yoğun Bakım
Genel Cerrahi
bölümlerini ilgilendiren, birlikte çalışmayı
gerektiren kompleks bir durumdur.
Dostları ilə paylaş: |