KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNE YAKLAŞIM YARD. DOÇ. DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD
Tanım Böbrek hasarı ve/veya GFR 3 aydan daha uzun bir süre 60 cc/dak/1.73 m2 altında olmasına denir
ETYOLOJİ
5 yaşından küçükler
5 yaşından büyük
KBY’de FİZYOPATOLOJİ
Proteinüri: Renal fonksiyonların bozulmasına katkıda bulunur ve proteinürinin azaltılmasının faydası olabilir Proteinler glomerullerin kapiller duvarına hasara uğratır ve glomeruler skleroz ve tubuloinerstisyel fibrozis yapar
Hiperfosfatemi Hastalığın ilerlemesi Ca-P renal interstisyumda ve kan damarlarında depolanmasıyla olur
Patogenez Mekanizma? İmmunolojik hasar Diette protein ve fosfor alımı Persistan proteinüri Sistemik hipertansiyon İmmun kompleks depolanması devamı Glomerullarda antiglomerular bazal membran antikorları
Renal fonksiyon hesaplanması
Azotemi Sodyum kaybı Asidoz İdrar konsantrasyon defekti
Hiperkalemi Azalmış GFR Asidozis Fazla K alımı Hipoaldesteronism
KLİNİK
Semptomlar Altta yatan hastalıkların belirtileri Başağrısı Yorgunluk Letharji Anoreksi Kusma Poliüri Kaşıntı Büyüme geriliği
Solukluk Zayıflık Hipertansiyon Rikets
Laboratuvar Tam kan sayımı Elektrolit Renal fonksiyon Ca, P, ALP
PTH, Sol el bilek grafisi PTH, Sol el bilek grafisi PAAC grafisi, EKO Serum albumin, çinko, transferrin, folik aist, Fe
Tedavi GFR’nin progresif kaybına parelel olarak progresif kötüleşmeyle azalmış renal fonksiyonu düzeltmek Renal disfonksiyonun kötüleşmesini azaltmaktır
Diet Ne kadar kalori? Hangi besin?
Uygun diyetle sıvı ve Na dengesi sağlanır P, Na, K elektrolit dengesine göre kısıtlanır Son evre böbrek yetmezliği gelişinceye kadar sıvı kısıtlaması nadiren gerekir
Protein 2.5 gr/kg/24 saat Yüksek biolojik değerli proteinler -Et -Süt (fosfat?) -Balık -Kümes hayvanları
Suda eriyen vitaminler Çinko? Yağda eriyen vitaminler
Su ve elektrolit tedavisi Su kısıtlaması Tuz kısıtlaması Tuz ilavesi Hiperkalemi
Asidoz
Renal osteodistrofi GFR %50 altına inince renal 1 alfa-hidroksilaz aktivitesi azalır ve aktif D vit yapılımı azalır Aktif D vit azalınca barsaktan Ca alımı azalır ve PTH Ca düzeltmek için artar GFR %25 altına inince P birikmeye başlar ve hiperfosfatemiyi düzeltmek için PTH daha da artar
RENAL OSTEODİSTROFi Sıklık En belirgin bulgu Radyolojik
GFR normalin %25 Hiperfosfotemi Hipokalsemi Hipokalsemi ve hiperfosfotemi PTH salınımı Renal osteodistrofi
Renal osteodistroifide klinik Kas zayıflığı Kemik ağrısı Hafif travmayla fraktür
Renal osteodistrofide tedavi Diyette fosfat kısıtlaması (Bebeklere Similac PM mama) Fosfat bağlayan ajanlar (Kalsiyum içermeyen P bağlayıcılılar, sevelamer (Renagel) artık kullanılıyor ve bu özellikle hiperCa olanlarda Kalsiyum ilavesi Vit D anologları -1 alfa (OH)2D3, -1.25(OH)2D3 Paratiroidektomi
D vitamin tedavisi 2 indikasyonu vardır; - 25 OH D vit KBY evresi için beklenen değerlerden düşükse veya
- PTH seviyesi KBY evresi için beklenen değerlerden yüksekse
Tedavide - 25 OH D vit düşükse ergokalsiferolle tedavi edilir
- 25-OH D vit N se calsitriol (Rocaltrol 0.25 cap veya 1 ug/1cc) 0.01-0.05 ug/kg/24 saat ile tedavi edilir
Birçok nefrolojist Ca-P çökmesini engellemek için CaxP değerinin 55 altında olmasına dikkat eder
Fosfat bağlayan ajanlar Kalsiyum karbonat Alüminyum hidroksit (Demans, osteomalazi) ??? Ca içermeyen P bağlayıcılar - (Kalsiyum içermeyen P bağlayıcılılar, sevelamer (Renagel) artık kullanılıyor ve bu özellikle hiperCa olanlarda
Adinamik kemik hastalığı (Düşük turnoverlı kemik hastalığı) PTHnun fazla süpresyonuna bağlı olarak osteomalazi gelişmesine denir Ca içeren P bağlayıcılar ve Vit D anologların fazla kullanılmasına bağlı gelişir
GFR normalin %50 altına inince En önemli neden kalori yetersizliği BH yüksek, IGF1 düşük IGF1BP anormal
Büyüme yetersizliği Protein kalori eksikliği Renal osteodistrofi Asidoz Anemi İnsülin-like growt faktör inhibitörleri Bilinmeyen nedenler
Kalorik alım yetersiz İntermittan veya gece NGS
Anemi Azalmış eritropoetin üretimi (Genelde evre 3-4) Düşük derecede hemoliz Kanama Azalmış eritrosit ömrü Yetersiz Fe alımı Folik asit, B12 eksikliği Sekonder hiperPTH e bağlı Kİ’de fibrozis
Kanamaya eğilim Trombositopeni Trombosit fonksiyon defekti
KBY’de Anemi tedavisi Serum Fe, ferritin düşükse Folik asit eksikse Hb: <6 gr/dl
Eritropoetin Hb: <10 mg/dl olan her hasta Yan etki
Hipertansiyon Volüm yükü Fazla renin üretimi
KBY’de hipertansiyon GFR azalması Böbrekten Na ekskrasyonu Hipervolemi Kan volümü artışı Natriüretik hormon artışı Na-K-ATPaz inhibisyonu Hücre içi Na ve Ca artışı Pressör maddelere target organ cevabı artışı Hipertansiyon
Hipertansiyon tedavisi Volüm yükünde diüretik ve Na kısıtlaması (2-3 gr/24 saat) yapılır İlk seçilecek diüretik hidroklorotiazid (Delix tab 2.5-5= Ramipril (ACE inh) 2.5 ve 5 mg ile hidroklorotiazid 12.5-25 mg= 2mg/kg/24 saat 2 dozda) Evre 4 olunca tiazidler etki etmez ve lup diüretikleri kullanılır (Furasemid 1-2 mg/kg/doz 2-3 doz ACE inhibitörleri tüm proteinürik çocuklarda seçilecek antihipertansiftir (Proteinüri KBY ilerlemesine neden olur)
Na kısıtlaması, diüretik ve ACE inh ile kontrol altına alınamayan HT olursa ilave olarak Ca kanal blokörü (Amlodipin= Amlodis tab 5-10 mg, ) ve B blokör (Proproponol= Dideral 40 mg ve atenolol= Nolaten tab 50 mg) kullanılır
Acil hipertansiyon tedavisi Oral nifedipin (0.25-0.5 mg/kg) Diazoksid (1-3 mg/kg) 10 saniyede (maks:150 mg) Furosemid (ciddi hipervolemi): 2-4 mg/kg Sodyum nitoprussid
Aşılama İmmunsüpresif tedavi alanlarda canlı virus aşıları yapılmaz İnfluanza ve pnömokok aşıları yapılmalıdır Transplantasyon yapılacaklarda öncesinde canlı virus aşıları tamamlanmalıdır
Nörokojik sorunlar Yorgunluk, başağrısı, kas zayıflığı, kramplar, koma, konvulziyon, periferik nöropati, hafıza kaybı
İnfeksiyon Defektif granülosit fonksiyon Hücresel immünite bozulması
GİS ülserasyon
Hipertrigliseridemi Glikoz intoloransı Perikardit ve kardiyomiyopati
KBY de ilaç dozları Etkinliği maksimum,toksitesi minimum olacak şekilde doz aralığı veya doz ayarlanmalıdır
KBY’nin ilerlemesini engellemek için Tansiyon kontrolü (75. persantil altında tutulur) ACE inhibitörleri proteinürik hastalarda seçilecek ilaç olmalıdır (Ht yokluğunda bile) P normal seviyelerde tutulmalı ve CaxP 55 altında olmalıdır Renal parankim kaybı en aza indirerek dehidratasyon epizodları ve infeksiyon komplikasyonları en aza indirilmelidir Anemi kontrol altında tutulur Hiperlipidemi kontrol altında tutulur Sigara içilmez Obesite engellenmelidir Nonsteroidal antiinflamatuar alımı en aza indirilmelidir Çocuklarda protein gelişim için gerekli olduğundan genelde protein kısıtlaması önerilmez ancak yetişkinlerde önerilir
KBY evreleri
End-stage böbrek yetmezliği İnsidens: 20/1milyon Evre 4 ve 5
KBY’de dializ indikasyonları Dializ başlamasının en uygun zamanı hastanın klinik ve biokimyasal özellikleri temelinde yapılmaktadır; Evre 4 de Tedaviye cevap vermeyen sıvı yükü Elektrolit dengesizliği Asidoz Büyüme yetersizliği Üremik semptomlar (Yorgunluk, kusma, okul performansının bozulması)
Çoğu nefrolojist ciddi ve elektrolit dengesizliği, malnutrisyon ve üremik semptomlar başlamadan dialize başlar
Dializ tipi Her çocuk için kişiselleştirilir Amerikada .ocukların 2/3 ü periton dializi 1/3 hemodializ seçilir Yaş önemli bir seçim faktörüdür 5 yaş altında periton dializi seçilirken 12 yaş üstünde hemodializ seçilir
Periton dializi Devamlı ambulatuar periton dializi İntermittan peritonel dializ Nokturnal peritoneal dializ
Periton dializ avantajları Evde uygulama imkanı Teknik olarak daha kolay Okulda bir özgürlük sağlar Daha az kısıtlı diet uygulanır Daha ucuzdur Bağımsızdır
Periton diaizi dezavantajları Kateter çalışmayabilir Kateterle ilişkili enfeksiyon (Peritonit) İştah azalır (Periton kavitesi suyla dolduğu için) Görüntüsü negatifite yaratır Bakıcı için ruhsal çöküntü yapar
Hemodializ Hastane ortamında yapılır Haftada 3-4 kez uygulanır Periton dializinden daha etkilidir
10>6>
Dostları ilə paylaş: |