Kronik böbrek yetmezliĞİne yaklaşim yard. Doç. Dr. Ahmet akçAY



Yüklə 445 b.
tarix18.05.2018
ölçüsü445 b.
#44794


KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNE YAKLAŞIM

  • YARD. DOÇ. DR. AHMET AKÇAY

  • PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ

  • ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD


Tanım

  • Böbrek hasarı ve/veya GFR 3 aydan daha uzun bir süre 60 cc/dak/1.73 m2 altında olmasına denir



ETYOLOJİ



5 yaşından küçükler



5 yaşından büyük



KBY’de FİZYOPATOLOJİ



  • Proteinüri: Renal fonksiyonların bozulmasına katkıda bulunur ve proteinürinin azaltılmasının faydası olabilir

  • Proteinler glomerullerin kapiller duvarına hasara uğratır ve glomeruler skleroz ve tubuloinerstisyel fibrozis yapar



Hiperfosfatemi

  • Hastalığın ilerlemesi Ca-P renal interstisyumda ve kan damarlarında depolanmasıyla olur



Patogenez

  • Mekanizma?

  • İmmunolojik hasar

  • Diette protein ve fosfor alımı

  • Persistan proteinüri

  • Sistemik hipertansiyon

  • İmmun kompleks depolanması devamı

  • Glomerullarda antiglomerular bazal membran antikorları



Renal fonksiyon hesaplanması

  • GFR(ml/dak/1.73m2)=



  • Azotemi

  • Sodyum kaybı

  • Asidoz

  • İdrar konsantrasyon defekti



Hiperkalemi

  • Azalmış GFR

  • Asidozis

  • Fazla K alımı

  • Hipoaldesteronism



KLİNİK





Semptomlar

  • Altta yatan hastalıkların belirtileri

  • Başağrısı

  • Yorgunluk

  • Letharji

  • Anoreksi

  • Kusma

  • Poliüri

  • Kaşıntı

  • Büyüme geriliği



Fizik muayene

  • Solukluk

  • Zayıflık

  • Hipertansiyon

  • Rikets



Laboratuvar

  • Tam kan sayımı

  • Elektrolit

  • Renal fonksiyon

  • Ca, P, ALP



PTH, Sol el bilek grafisi

  • PTH, Sol el bilek grafisi

  • PAAC grafisi, EKO

  • Serum albumin, çinko, transferrin, folik aist, Fe



Tedavi

  • GFR’nin progresif kaybına parelel olarak progresif kötüleşmeyle azalmış renal fonksiyonu düzeltmek

  • Renal disfonksiyonun kötüleşmesini azaltmaktır



Diet

  • Ne kadar kalori?

  • Hangi besin?



  • Uygun diyetle sıvı ve Na dengesi sağlanır

  • P, Na, K elektrolit dengesine göre kısıtlanır

  • Son evre böbrek yetmezliği gelişinceye kadar sıvı kısıtlaması nadiren gerekir



  • BUN: >80



Protein

  • 2.5 gr/kg/24 saat

  • Yüksek biolojik değerli proteinler

  • -Yumurta

  • -Et

  • -Süt (fosfat?)

  • -Balık

  • -Kümes hayvanları



  • Suda eriyen vitaminler

  • Çinko?

  • Yağda eriyen vitaminler



Su ve elektrolit tedavisi

  • Su kısıtlaması

  • Tuz kısıtlaması

  • Tuz ilavesi

  • Hiperkalemi



Asidoz

  • Tedavi



Renal osteodistrofi

  • GFR %50 altına inince renal 1 alfa-hidroksilaz aktivitesi azalır ve aktif D vit yapılımı azalır

  • Aktif D vit azalınca barsaktan Ca alımı azalır ve PTH Ca düzeltmek için artar

  • GFR %25 altına inince P birikmeye başlar ve hiperfosfatemiyi düzeltmek için PTH daha da artar



RENAL OSTEODİSTROFi

  • Sıklık

  • En belirgin bulgu

  • Radyolojik



  • GFR normalin %25

  • Hiperfosfotemi

  • Hipokalsemi

  • Hipokalsemi ve hiperfosfotemi

  • PTH salınımı

  • Renal osteodistrofi



Renal osteodistroifide klinik



Renal osteodistrofide tedavi

  • Diyette fosfat kısıtlaması (Bebeklere Similac PM mama)

  • Fosfat bağlayan ajanlar (Kalsiyum içermeyen P bağlayıcılılar, sevelamer (Renagel) artık kullanılıyor ve bu özellikle hiperCa olanlarda

  • Kalsiyum ilavesi

  • Vit D anologları

  • -1 alfa (OH)2D3,

  • -1.25(OH)2D3

  • Paratiroidektomi



D vitamin tedavisi

  • 2 indikasyonu vardır;

    • 25 OH D vit KBY evresi için beklenen değerlerden düşükse veya
    • PTH seviyesi KBY evresi için beklenen değerlerden yüksekse
  • Tedavide

    • 25 OH D vit düşükse ergokalsiferolle tedavi edilir
    • 25-OH D vit N se calsitriol (Rocaltrol 0.25 cap veya 1 ug/1cc) 0.01-0.05 ug/kg/24 saat ile tedavi edilir
  • Birçok nefrolojist Ca-P çökmesini engellemek için CaxP değerinin 55 altında olmasına dikkat eder



Fosfat bağlayan ajanlar

  • Kalsiyum karbonat

  • Alüminyum hidroksit (Demans, osteomalazi) ???

  • Ca içermeyen P bağlayıcılar

    • (Kalsiyum içermeyen P bağlayıcılılar, sevelamer (Renagel) artık kullanılıyor ve bu özellikle hiperCa olanlarda


Adinamik kemik hastalığı (Düşük turnoverlı kemik hastalığı)

  • PTHnun fazla süpresyonuna bağlı olarak osteomalazi gelişmesine denir

  • Ca içeren P bağlayıcılar ve Vit D anologların fazla kullanılmasına bağlı gelişir



Büyüme yetersizliği

  • GFR normalin %50 altına inince

  • En önemli neden kalori yetersizliği

  • BH yüksek, IGF1 düşük

  • IGF1BP anormal



Büyüme yetersizliği

  • Protein kalori eksikliği

  • Renal osteodistrofi

  • Asidoz

  • Anemi

  • İnsülin-like growt faktör inhibitörleri

  • Bilinmeyen nedenler



Kalorik alım yetersiz



Anemi

  • Azalmış eritropoetin üretimi (Genelde evre 3-4)

  • Düşük derecede hemoliz

  • Kanama

  • Azalmış eritrosit ömrü

  • Yetersiz Fe alımı

  • Folik asit, B12 eksikliği

  • Sekonder hiperPTH e bağlı Kİ’de fibrozis



Kanamaya eğilim

  • Trombositopeni

  • Trombosit fonksiyon defekti



KBY’de Anemi tedavisi

  • Serum Fe, ferritin düşükse

  • Folik asit eksikse

  • Hb: <6 gr/dl



Eritropoetin

  • Hb: <10 mg/dl olan her hasta

  • Yan etki



Hipertansiyon

  • Volüm yükü

  • Fazla renin üretimi



KBY’de hipertansiyon

  • GFR azalması

  • Böbrekten Na ekskrasyonu

  • Hipervolemi

  • Kan volümü artışı

  • Natriüretik hormon artışı

  • Na-K-ATPaz inhibisyonu

  • Hücre içi Na ve Ca artışı

  • Artrioler ve venöz vazokonstriksiyon

  • Pressör maddelere target organ cevabı artışı

  • Hipertansiyon



Hipertansiyon tedavisi

  • Volüm yükünde diüretik ve Na kısıtlaması (2-3 gr/24 saat) yapılır

  • İlk seçilecek diüretik hidroklorotiazid (Delix tab 2.5-5= Ramipril (ACE inh) 2.5 ve 5 mg ile hidroklorotiazid 12.5-25 mg= 2mg/kg/24 saat 2 dozda)

  • Evre 4 olunca tiazidler etki etmez ve lup diüretikleri kullanılır (Furasemid 1-2 mg/kg/doz 2-3 doz

  • ACE inhibitörleri tüm proteinürik çocuklarda seçilecek antihipertansiftir (Proteinüri KBY ilerlemesine neden olur)



Na kısıtlaması, diüretik ve ACE inh ile kontrol altına alınamayan HT olursa

  • ilave olarak Ca kanal blokörü (Amlodipin= Amlodis tab 5-10 mg, ) ve

  • B blokör (Proproponol= Dideral 40 mg ve atenolol= Nolaten tab 50 mg) kullanılır



Acil hipertansiyon tedavisi

  • Oral nifedipin (0.25-0.5 mg/kg)

  • Diazoksid (1-3 mg/kg) 10 saniyede (maks:150 mg)

  • Furosemid (ciddi hipervolemi): 2-4 mg/kg

  • Sodyum nitoprussid



Aşılama

  • İmmunsüpresif tedavi alanlarda canlı virus aşıları yapılmaz

  • İnfluanza ve pnömokok aşıları yapılmalıdır

  • Transplantasyon yapılacaklarda öncesinde canlı virus aşıları tamamlanmalıdır



Nörokojik sorunlar

  • Yorgunluk, başağrısı, kas zayıflığı, kramplar, koma, konvulziyon, periferik nöropati, hafıza kaybı



İnfeksiyon

  • Defektif granülosit fonksiyon

  • Hücresel immünite bozulması



GİS ülserasyon



  • Hipertrigliseridemi

  • Glikoz intoloransı

  • Perikardit ve kardiyomiyopati



KBY de ilaç dozları

  • Etkinliği maksimum,toksitesi minimum olacak şekilde doz aralığı veya doz ayarlanmalıdır



KBY’nin ilerlemesini engellemek için

  • Tansiyon kontrolü (75. persantil altında tutulur)

  • ACE inhibitörleri proteinürik hastalarda seçilecek ilaç olmalıdır (Ht yokluğunda bile)

  • P normal seviyelerde tutulmalı ve CaxP 55 altında olmalıdır

  • Renal parankim kaybı en aza indirerek dehidratasyon epizodları ve infeksiyon komplikasyonları en aza indirilmelidir

  • Anemi kontrol altında tutulur

  • Hiperlipidemi kontrol altında tutulur

  • Sigara içilmez

  • Obesite engellenmelidir

  • Nonsteroidal antiinflamatuar alımı en aza indirilmelidir

  • Çocuklarda protein gelişim için gerekli olduğundan genelde protein kısıtlaması önerilmez ancak yetişkinlerde önerilir



KBY evreleri





End-stage böbrek yetmezliği

  • İnsidens: 20/1milyon

  • Evre 4 ve 5



KBY’de dializ indikasyonları

  • Dializ başlamasının en uygun zamanı hastanın klinik ve biokimyasal özellikleri temelinde yapılmaktadır;

  • Evre 4 de

  • Tedaviye cevap vermeyen sıvı yükü

  • Elektrolit dengesizliği

  • Asidoz

  • Büyüme yetersizliği

  • Üremik semptomlar (Yorgunluk, kusma, okul performansının bozulması)

  • Çoğu nefrolojist ciddi ve elektrolit dengesizliği, malnutrisyon ve üremik semptomlar başlamadan dialize başlar



Dializ tipi

  • Her çocuk için kişiselleştirilir

  • Amerikada .ocukların 2/3 ü periton dializi 1/3 hemodializ seçilir

  • Yaş önemli bir seçim faktörüdür

  • 5 yaş altında periton dializi seçilirken 12 yaş üstünde hemodializ seçilir



Periton dializi

  • Devamlı ambulatuar periton dializi

  • İntermittan peritonel dializ

  • Nokturnal peritoneal dializ



Periton dializ avantajları

  • Evde uygulama imkanı

  • Teknik olarak daha kolay

  • Medikal merkezlerden daha uzak yerlerde yaşayabilirler

  • Okulda bir özgürlük sağlar

  • Daha az kısıtlı diet uygulanır

  • Daha ucuzdur

  • Bağımsızdır



Periton diaizi dezavantajları

  • Kateter çalışmayabilir

  • Kateterle ilişkili enfeksiyon (Peritonit)

  • İştah azalır (Periton kavitesi suyla dolduğu için)

  • Görüntüsü negatifite yaratır

  • Bakıcı için ruhsal çöküntü yapar



Hemodializ

  • Hastane ortamında yapılır

  • Haftada 3-4 kez uygulanır

  • Periton dializinden daha etkilidir



Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə