Låga och inkonsistenta effekter av program (d =. 1) I metaanalyser

Låga och inkonsistenta effekter av program (d = .1) i metaanalyser

• Låga och inkonsistenta effekter av program (d = .1) i metaanalyser

• Effekter från metaanalyser ej bekräftade i studier av genomförda program 2000 – 2005 i UK och USA

Ett väl genomfört multidimensionellt re-entry demonstrationsprogram för att minska återfall i New York

• Ett väl genomfört multidimensionellt re-entry demonstrationsprogram för att minska återfall i New York

• Randomiserad design

• Väl genomfört och övervakat

• Evidensbaserade program (bl.a. R & R, återfallsprevention, träning för jobbförberedelse (länkar), social rådgivning, social träning, förberedelse för drogbehandling, prevention för hemlöshet (länkar), familjeåterföreningsgrupp; frigivningsplan etc)

• Två kontrollgrupper

• Resultat: ……..

Utfall Greenlight TSP Upstate Total Signifikans

• Utfall Greenlight TSP Upstate Total Signifikans

• n=344 n=278 n=113 n=735

• Gripna

• på nytt 44% 35% 32% 39% .02

• Gripna

• nya brott 24% 19% 16% 21% Ns

• Återkallad 29% 25% 17% 25% .05

• frivård

“REAL WORLD” (k =209) “DEMO PROJECT” (k = 47)

• “REAL WORLD” (k =209) “DEMO PROJECT” (k = 47)

• Any Human Service

• 65% 98%

• Mean RNR Adherence

• 0.82 2.30

• Mean Breadth

• 0.06 2.11

• Staff Selection, Training, Clinical Supervision

• 01% 28%

• Sum Core Correctional Practices

• 0.23 2.19

• Sum of Integrity Scores

• 1.52 4.32

• Mean ES

• 0.03 0.29

Acceptance and Commitment Therapy, Acupuncture, Affective Contra-Attribution Therapy, Assertive Community Treatment, Aversive Counterdonditioning, BAS Discrimination Training, Behavior Contracting, Behavior Marital Therapy, Behavioral Self-Control Training, Bibliotherapy, Brief Intervention, Brief Strategic Family Therapy, Biofeedback, CENAPS, Client-Centered Therapy, Cognitive Therapy, Community Reinforcement Approach, Constructive Confrontation, Contingency Management, Covert Sensitization, Cue Exposure, Developmental Counseling, Dialecical Behavior Therapy, Existential Therapy, Electrical Stimulation of the Head, Eye Movement Desensitaztion and Reprocessing, Functional Analysis, Functinal Family Therapy, Group Process Psychotherapy, Guided Self Change, Hypnosis, Matrix Model, Medical Management, Mindfulness, Minnesota Model, Moderation Management, Moral Reconation Therapy, Motivational Enhancement Therapy, Motivational Interviewing, Multidimensional Family Therapy, Multisystemic Therapy, Occupational Therapy, Problem Solving, Psychodynamic Psychotherapy, Psychoeducation, Rational Emotive Therapy, Rational Recovery, Recreational Therapy, Relapse Prevention, Relaxation Training, Reminiscence Therapy, Scared Straight, Secular Organization for Sobriety, Self-Monitoring, Sensory Deprivation, Social Skills Training, Stress Management, Solution-Focused Therapy, Supportive-Expressive Psychotherapy, Synanon, Systemic Desensitization, Teen Challenge, Therapeutic Community, Transcendental Meditation, Twelve-Step FacilitationTherapy, Unilateral Family Therapy, Videotape Self-Confrontation, Women for Sobriety

• Acceptance and Commitment Therapy, Acupuncture, Affective Contra-Attribution Therapy, Assertive Community Treatment, Aversive Counterdonditioning, BAS Discrimination Training, Behavior Contracting, Behavior Marital Therapy, Behavioral Self-Control Training, Bibliotherapy, Brief Intervention, Brief Strategic Family Therapy, Biofeedback, CENAPS, Client-Centered Therapy, Cognitive Therapy, Community Reinforcement Approach, Constructive Confrontation, Contingency Management, Covert Sensitization, Cue Exposure, Developmental Counseling, Dialecical Behavior Therapy, Existential Therapy, Electrical Stimulation of the Head, Eye Movement Desensitaztion and Reprocessing, Functional Analysis, Functinal Family Therapy, Group Process Psychotherapy, Guided Self Change, Hypnosis, Matrix Model, Medical Management, Mindfulness, Minnesota Model, Moderation Management, Moral Reconation Therapy, Motivational Enhancement Therapy, Motivational Interviewing, Multidimensional Family Therapy, Multisystemic Therapy, Occupational Therapy, Problem Solving, Psychodynamic Psychotherapy, Psychoeducation, Rational Emotive Therapy, Rational Recovery, Recreational Therapy, Relapse Prevention, Relaxation Training, Reminiscence Therapy, Scared Straight, Secular Organization for Sobriety, Self-Monitoring, Sensory Deprivation, Social Skills Training, Stress Management, Solution-Focused Therapy, Supportive-Expressive Psychotherapy, Synanon, Systemic Desensitization, Teen Challenge, Therapeutic Community, Transcendental Meditation, Twelve-Step FacilitationTherapy, Unilateral Family Therapy, Videotape Self-Confrontation, Women for Sobriety

KBT. Klienter som hade tillägnat sig mer sociala, kognitiva el. problemlösnings-färdigheter återföll inte i mindre utsträckning. Samband saknas.

• KBT. Klienter som hade tillägnat sig mer sociala, kognitiva el. problemlösnings-färdigheter återföll inte i mindre utsträckning. Samband saknas.

• CRA. Samband saknas mellan ökad samhällstillvändhet och återfall.

• 12-steg. Ökad ”andlighet” samvarierar inte med mindre återfall. (Moos, 2003; Miller et. al., 2006)

Scott Miller och Barry Duncan. Jfr utvecklingen inom olympisk idrott och utvecklingen i psykosocial behandling.

• Scott Miller och Barry Duncan. Jfr utvecklingen inom olympisk idrott och utvecklingen i psykosocial behandling.

• Dra nytta av all kunskap om förändring

384 occasions where lung cancer patients expressed feelings of worry and anxiety.

• 384 occasions where lung cancer patients expressed feelings of worry and anxiety.

• Only in 10% (N=39) of these instances were the met empathically by the doctor.

• Why?

• And why is it so important that it alone can engender change?

• (Archives of Internal Medicine, Sept. 2008)

ES – 0.3 over 47 studies (Norcross)

• ES – 0.3 over 47 studies (Norcross)

• Weighed r (corrected) 0.30 (Bohart, Elliot, Greenberg and Lietaer (2004).

• Not more effective in existential therapies but perhaps even more important in CB T.

• Empathy is a general factor in therapy

Bara c:a 7-8% av förändring förklaras av specifika interventioner (kbt, psykodynamisk, kognitiv etc.)

• Bara c:a 7-8% av förändring förklaras av specifika interventioner (kbt, psykodynamisk, kognitiv etc.)

• Allmänna faktorer förklarar mer?

• Är MI ≈ allmänna faktorer?

• Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter!

C:a 8-9% av all behandling gör skada.

• C:a 8-9% av all behandling gör skada.

• I nästan alla studier om allians, empati etc. predicerar klienters bedömningar utfall bättre än behandlarens

• Klienters återkoppling är en bra indikator på om behandlingen ”surnat”.

• Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter!

READY…

• READY…

• WILLING…

• and ABLE!

• ABLE = t.ex sociala färdigheter, KBT, What Works etc.

• WILLING & READY =

• Hur arbeta med det?

Ge direktiv, bestäm

• Ge direktiv, bestäm

• Varna, hota

• Ge råd, föreslå

• Övertala, föreläs

• Moralisera, predika, prata om plikt

• Bedöm, kritisera, redovisa egen uppfattning

• Instäm, ge beröm

• Förlöjliga, belägg med skam

• Tolka, analysera, psykologisera

• Ge stöd, sympatisera, trösta

• Fråga på ett forskande sätt

• Skämta, byt samtalsämne, vara tankspridd

Hopsamlande summering – en bukett under pågående samtal

• Hopsamlande summering – en bukett under pågående samtal

• Sammanbindande summering – (uppmärksamma samband) vid ambivalens, använd ”och” (inte men)

• Övergångssummering – vid slutet av samtalet eller vid övergång till annat stadium

Enkel reflektion - ge kvitto på att klienten är förstådd.

• Enkel reflektion - ge kvitto på att klienten är förstådd.

• Förstärkt reflektion - kan innebära att klienten vill moderera

• Dubbelsidig reflektion - spegla ambivalensen; å ena sidan … men å andra sidan...

• Skifta fokus - gå runt hindren, inte över dem.

• Instämmande med skruv - rulla med motstånd men ändra riktning

• Betona personlig kontroll när människor känner sin frihet hotad reagerar de med försvar...

• Omramning/omtolkning - förmedla annan infallsvinkel; är det verkligen så bra att tåla mycket alkohol…?

Fem metaanalyser till dags dato (2009)

• Fem metaanalyser till dags dato (2009)

• Medicinsk hälsoområde (Rubak m.fl, 2005: 72 studier – 19 statistiskt bearbetade). Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om undersökningstid < 3 månader.

• Senaste (2009) Lundahl et al. 119 studier. Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g)

• 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre än medium.

Apodaca & Longabaugh (2009):

• Apodaca & Longabaugh (2009):

• Mekanismer f f g undersökta i kausalitetskedjor. Resultat:

• MI-inkonsistenta beteenden (motstånd)

• Förändringsprat

• Engagemang

• Specifika tekniker: öka diskrepans

• Och MI-anda, öka tilltro, beredskap till förändring?

• Slutsats: MI påverkar rådgivares beteende, vilket i sin tur påverkar klienters beteende och samband med utfall kan påvisas. Klienters beteende är mer prediktivt (r=0.23) än rådgivares (0.13)

Drygt tio års erfarenhet visar :

• Drygt tio års erfarenhet visar :

• MI är svårt att lära in och ännu svårare att tillämpa:

• Egna erfarenheter i kvv (2500 under 3 år) Brottsförebyggande rådet undersökning (2005)

• Miller & Mount (2001)

• EMMEE-studien (2004) (Evaluating Methods for Motivational Enhancement Education; Miller, Yahne, Moyers, Martinez, Pirritano, Journal of Clinical and Consulting Psychology)

• MI är svårt att lära in!!!

140 deltagare betalade för att komma till New Mexico; alla fick bok och videoband

• 140 deltagare betalade för att komma till New Mexico; alla fick bok och videoband

• Undervisning, mat och husrum betalda…

• $ 40 efter 4 och 8 mån; $ 50 efter 12 mån

• Budskap: Lära sig lära…

• Välutbildad grupp – hög motivation att lära?

• Upplägg: Baselinjevärdering, skådespelarklient efter träning och därefter 4, 8 och 12 månader efter träning; band med faktisk klient.

Alla fick bok och videoband

• Alla fick bok och videoband

• W = bara workshop (feedback efter 8 månader)

• WF= Workshop + feedback (feedback på alla band under hela studien samt efter 8 månader: 6 coaching tillfällen)

• WC= Workshop + coaching (6 individuella coaching tillfällen per tel. under 4 mån efter workshop)

• WFC= Workshop + feedback + coaching

• STC = Självträningsgrupp = väntelista under 6 månader. Därefter = WFC.

Distanskurs, träning i närvaro av lärare, MI följd av supervisor, booster träning (MIA step) – inspelning av band.

• Distanskurs, träning i närvaro av lärare, MI följd av supervisor, booster träning (MIA step) – inspelning av band.

• Resultat: ingen ökning av refl.lyssnande; ingen ökning av empati, ingen ökning av MI-spirit etc. En enda skillnad: ökning av öppna frågor mot slutet av projektet.

I en randomiserad studie (Mitcheson, Bhavsar & McCambridge, 2009) kunde man inte se några skillnader (mätt med MITI version 2 – mellan dem som enbart fått workshop och en grupp som deltagit i fyra supervisionsträffar - två individuella och två i grupp – där avlyssning av band ingått och ytterligare material och artiklar skickats ut per e-post. Endast vissa specifika förbättringar med avseende på MI-anda kunde urskiljas. Författarna drar slutsatsen att det fordras ”intensivt stöd vid inlärning av egen praktik” för att få en ökning av MI-färdigheter.

• I en randomiserad studie (Mitcheson, Bhavsar & McCambridge, 2009) kunde man inte se några skillnader (mätt med MITI version 2 – mellan dem som enbart fått workshop och en grupp som deltagit i fyra supervisionsträffar - två individuella och två i grupp – där avlyssning av band ingått och ytterligare material och artiklar skickats ut per e-post. Endast vissa specifika förbättringar med avseende på MI-anda kunde urskiljas. Författarna drar slutsatsen att det fordras ”intensivt stöd vid inlärning av egen praktik” för att få en ökning av MI-färdigheter.

McMurran & Theodosi (2007). Stor skillnad mellan de som fullföljde behandling och de som avbröt (d= .11)

• McMurran & Theodosi (2007). Stor skillnad mellan de som fullföljde behandling och de som avbröt (d= .11)

• De som avbröt hade t.o.m. högre återfallsfrekvens än de som inte erbjudits behandling (d = .23)

• Österåkers TC: completers (N=516) 33,4% återföll. Dropouts (N=186) 64,6% återföll

• MEN…..:

”Counseling rapport had a unique predictive value beyond that offered by the other measures.

• ”Counseling rapport had a unique predictive value beyond that offered by the other measures.

• I två kohorter (n=354, n=223) är rapport (≈allians) en mer signifikant prediktor för missbruks- och kriminalitetsutfall än retention, tillfredställelse med behandlingen eller behandlingsstatus efter. Det sambandet försvinner!

• Strategier som var prediktiva i ”rapport”: kommunikationsfärdigheter, sätta mål, problemlösning, förbättring av klients objektivitetsuppfattning

• Joe, Simpson, Dansereau, Rowan-Szal, Relationships Between Counseling Rapport and Drug Abuse Treatment Outcomes (2001) Psychiatric Services, Vol. 52, No. 9, 1223-1229)

Hypotes nr 1: MI lärs bäst in genom ”learning by doing”: Inlärning i skarp drift.

• Hypotes nr 1: MI lärs bäst in genom ”learning by doing”: Inlärning i skarp drift.

• Hypotes nr 2: Effekter på klienter uppnås först när MI förmedlas med goda färdigheter i MI.

• Färdigheter i MI kan säkerställas genom monitoring (god implementering) och bedömning med hjälp av integritetsinstrument samt feedback.

Geografisk indelning

• Geografisk indelning

• Kamratgrupper – peer review var 5:e vecka

• Certifiering – 3 band med mellan-

• kommande feedback mellan PHL – PL

• PHL nationella möten 4 ggr/år

• Ha trevligt!!!

Programme presented for the first time APRIL 2003

• Programme presented for the first time APRIL 2003

• 2003: 175 completions

• 2004: 568 = 79% completion rate

• BSF: 73% of increase of programs 2003-04

• BSF: 36% av program volume 2004.

• 2005: 777 completions, 84% completion rate – 64 % of total program volume

• 2006: 1011 completions

• 2007: 1698 completions; 90 % completion rate

• 2008: commitment > 2502…(Prison 1551; Probation 951)

N Probl recognition /Ambivalence/ Steps

• N Probl recognition /Ambivalence/ Steps

• ----------------------------------------------------------------

• 950 0,36 - 0,66 1,84

• p<.03 p<.0001 p<.0001

• -----------------------------------------------------------------

N Probl recognition /Ambivalence/ Steps

• N Probl recognition /Ambivalence/ Steps

• ----------------------------------------------------------------

• 304 0,63 - 0,56 1,78

• p<.03 p<.01 p<.0001

• -----------------------------------------------------------------

N Pre C/ Contempl/ Action/ Maintenance

• N Pre C/ Contempl/ Action/ Maintenance

• ----------------------------------------------------------------

• 645 0,54 -0,83 1,69 -1,11

• p<.004 p<0001 p<.0001 p<.0001

• -----------------------------------------------------------------

DIMENSIONS:

• DIMENSIONS:

• Problem recognition: p <.02

• Need: p <.3

• Desire: p <.0006

• Confidence: p <.002

• Commitment: p <.02

• Taking Steps: p <.0009

• Total (N=88) p <.0005

• ____________________________________

Desire: 3,85; p<.0001

• Desire: 3,85; p<.0001

• Self Efficacy: 0,43; p<.0001

• Priority; 0,83; p<.0001

• Inner motivation: 0,61; p<.0001

• Total;3,85; p<.0001

N Prep-5th 5th-later

• N Prep-5th 5th-later

• 1368 43,82 24,51

• P<.0001 P<.0001

Grupp N Effektstorlek

• Grupp N Effektstorlek

Correctional Program Assessment Inventory (CPAI)

• Correctional Program Assessment Inventory (CPAI)

• Otillfredsställande nivå (24 program): -1,7%

• Tillfredsställande behov av förbättring (13): - 8,1%

• Tillfredsställande (1): - 22%

• Mycket tillfredsställande (0)

”Implementation – the forgotten issue” (Gendreau, 1999)

• ”Implementation – the forgotten issue” (Gendreau, 1999)

• T.ex. Inte bara göra ”rätt” saker (evidensbaserade) utan göra saker ”rätt”.

• ”The implementation gap” (kunskap sprids inte)

• Men också otillräckligt undersökt…

• Gränsland mellan flera discipliner…

Organisation – problem och brister på övergripande nivå kan inte åtgärdas eller kompenseras genom t.ex. utbildning (Fridell, 1996). Chefens ansvar:

• Organisation – problem och brister på övergripande nivå kan inte åtgärdas eller kompenseras genom t.ex. utbildning (Fridell, 1996). Chefens ansvar:

• Lärande ≠ (lära ut) > kurser, föreskrifter, regler…

• Klimat

• Retorik = verklighet

• Förutsätter “övervakning” från utvecklarsidan, men…mer stödjande än kontrollerande och…

• Inte bara av innehåll (programintegritet) utan kvalitet i genomförande

Större byråkratiska organisationer med stora avstånd, hög grad av formalisering och strikta (hierarkiska) beslutsvägar;

• Större byråkratiska organisationer med stora avstånd, hög grad av formalisering och strikta (hierarkiska) beslutsvägar;

• Föreskrifter, krav (sanktioner)

• Uppifrån – ned

• Produktionsideologi, sälja in

• Brist på genomarbetning av samsyn, olika motiv

• Otillräcklig analys av användarnas situation

• Risk för hög frustrationsnivå

• Risk för defensiva förhållningssätt

Implementering – en avsiktlig process

• Implementering – en avsiktlig process

• Mer nedifrånperspektiv

• Ett utforskande och lyssnande förhållningssätt

• Lokalt ägande (utifrån den centralt givna målformuleringen)

• Balans mellan guidelines contra mindlines

• Anpassning till lokala förutsättningar = integrering

• Positiv monitoring och stöd

De programledare i OTO som hade litet antal möten och hade många avbrutna serier kännetecknades av:

• De programledare i OTO som hade litet antal möten och hade många avbrutna serier kännetecknades av:

• Hög ålder

• Produktionsorienterad chef

• Tillräckligt med tid för programarbete

• Kunskaper i metoden (utöver manualen)

• Robert Holmberg (2006). Implementering av behandlingsprogram i kriminalvården. Kriminalvårdens forskningskommitté. Rapport nr 20.

• Klimatet – motkrafter i miljön som ges stort spelrum kan påverka behandlingsutfall negativt.

• Moos, R. H., & Moos, B. S. (1998). The Staff Workplace and the Quality and Outcome of Substance Abuse Treatment. Journal of Studies on

• Alcohol, January, 43-51.

• Ett validerat instrument för bedömning av organisationens lämplighet. Organizational Readiness for change. (ORC) Lehman, Greeener, Simpson (2002)

• Pågående forskning vid Institute of Behavioral Research, Texas Christian University.

• Gruppen förekommer i JSATs specialutgåva oktober 2007: 10 artiklar enbart om implementering.

Bedöma lämplighet och anpassa uppdrag

• Bedöma lämplighet och anpassa uppdrag

• Utgöra informationsunderlag för förbättring

• Vad passar vår organisation bäst? = Implegrering

Effekter varierar från samma intervention från plats till plats och från genomförare till genomförare…Det är: STORA VARIATIONER!!! + 0 –

• Effekter varierar från samma intervention från plats till plats och från genomförare till genomförare…Det är: STORA VARIATIONER!!! + 0 –

• Hur kan någon tro att det kan förklaras utifrån programmanualer?

Vad är förklaringen?

• Vad är förklaringen?

• Manualerna?

• Format?

• Programledarna?

• Kliniska färdigheter?

• Implegreringen?

• Någonting annat?

99% av budget går åt till att förstå etiologi och ta fram evidensbaserade behandlingar; 1% av budget går åt till att få dem att fungera

• 99% av budget går åt till att förstå etiologi och ta fram evidensbaserade behandlingar; 1% av budget går åt till att få dem att fungera

• Människor kan inte tillgodogöra sig behandling som de inte upplever!

• Implementeringsteam! 80% på 3 år jämfört med 14% på 17 år.

• Behandlingsintervention är inte samma sak som implementering!

The three styles further developed in:

• The three styles further developed in:

• Rollnick, S., Miller, W. R.,

• & Butler, C. C. (2008)

• Motivational Interviewing in

• Health Care.

• Helping Patients

• Change Behavior.

• Guilford Press.

Inte så bra för passiva

• Inte så bra för passiva

• Inte för deprimerade – behöver energitillskott

• Inte för de som redan bestämt sig fullt ut

• Kan MI verkligen göra skada?

• Arga klienter – predisponerat (= icke styrande stil) / reaktivt motstånd (mikroanpassning kan gå bra) mot frihetsförlust

Förväntningar styr utfallet!

• Förväntningar styr utfallet!

Låt klienten värdera er allians!

• Låt klienten värdera er allians!

Låt klienten föreslå hur du kan bli bättre!

• Låt klienten föreslå hur du kan bli bättre!

• Yes, for the BSF+ counselors increased exposure leads to an increase in the use of MI adherent statements.

• (No difference between groups on MIAherent and MIA rate (# MIA per minute) even though the trend was in the expected direction.)

MI implegration has been highly successful in increasing client motivation to change

• MI implegration has been highly successful in increasing client motivation to change

• MI implegration (MI+) has – it seems - been more effective than manualized MI programme and UPI in helping counsellors learning important skills in MI. Effect is probably underestimated…

• MI by manual only does not outperform usual planning interview routine in prison.

Head staff informed, support from director general, org. Structure

• Head staff informed, support from director general, org. Structure

• Semi structure = MI program (avoiding chat item); learning by doing

• manuals focusing on accreditation (management (coaching sessions every 5 weeks, certification), teaching, evaluation etc.)

• A completed series is followed by reinforcement by superiors/mark in the statistics makes the head look good

• Integrated ”monitoring of audio tapes

• MI Integrity form

• Program sessions happen: possible to evaluate - integrity , number

• Coaching in stead of ”objective” feedback

• Supportive (not critical) atmosphere

• Enjoyment (coffee etc.)... Positive communication ≠ demands on accomplishment