Masarykova univerzita
Yüklə 383,19 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- KATARAKTA
|
Masarykova univerzita Lékařská fakulta Fakotrabekulektomie u nemocných s kataraktou a glaukomem Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Autorka: doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc. Bc. Hana Svatoňová obor optometrie Brno 2008 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením doc. MUDr. Svatopluka Synka, a konzultanta doc. MUDr. Svatopluka Synka a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne ……………… ………………………………… Chtěla bych poděkovat panu doc. MUDr. Svatopluku Synkovi za cenné rady a připomínky při zpracovávání mé diplomové práce a také bych chtěla poděkovat sestrám na oční ambulanci Fakultní nemocnice U sv. Anny za jejich ochotu a trpělivost. OBSAH 2 KATARAKTA 7 2.1 ANATOMIE ČOČKY 7 2.5 OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ 15 Použité zkratky A/I aspirace, irigace BSS fyziologicky vyvážený roztok (balanced psysilogical solution) CCC kontinuální cirkulární kapsuloroxe IOL umělá nitrooční čočka MICS mikroincizní operace katarakty (Micro Incision Cataract Surgery) MMC mitomycin C NOT nitrooční tlak PK přední komora oční PMMA polymetylmetakrylát VF-14 dotazník používaný před a po operaci katarakty (Index of Visual Functioning) ZP zorné pole
V celosvětovém měřítku představují katarakta a glaukom dvě nejčastější příčiny slepoty. Asi 1,5-2% populace nad 40 let věku trpí glaukomovým poškozením zrakového nervu spojné se ztrátou vidění a zorného pole. S přibývajícím věkem stoupá výskyt až na 3,5% u lidí ve věku 70-85 let. Avšak i v rozvojových zemích si až 50% postižených lidí není vědomo své choroby. (11) U mnohých se glaukomové změny nemusí dlouhou dobu nijak projevovat. Problémy nastávají až při pokročilém onemocnění, kdy už stav bohužel nelze zlepšit, ale „pouze“ zastavit progresi změn. Léčba se zpočátku zahajuje převážně medikamentózní, v některých indikovaných případech se přistupuje přímo k chirurgickému řešení. Nejdůležitější je včasná a přesná diagnostika a volba vhodné terapie. Katarakta postihuje především populaci ve vyšším věku, ale výjimkou není ani její výskyt u mladých lidí a dokonce i u dětí. V důsledku zákalu čočky se na sítnici lidského oka vytváří nekvalitní obraz, vidění se zhoršuje a při vysokém stupni může způsobit i slepotu. Jediným řešením je operace, při které se odstraní vlastní zkalená čočka a nahradí se čočkou umělou. Šedého zákalu v současné době stále přibývá – jen v České republice operují oční chirurgové každý rok více než 70 000 pacientů. (13) Pokud se katarakta vytvoří u pacienta s glaukomem, stojí před lékařem rozhodnutí, zda operovat současně nebo zvolit postup po sobě následujících operací. O tom rozhoduje řada faktorů, především stav kompenzace glaukomu a stupeň zkalení čočky. Pokud glaukomové poškození progreduje a není možné zvládnout je medikamentózní či jinou terapií a současně se u pacienta teprve začíná rozvíjet katarakta, přistupuje se nejdříve k operačnímu řešení glaukomu a až později se provádí chirurgie katarakty, ale nemusí to být pravidlem. Činí se tak z toho důvodu, že změny způsobené glaukomem jsou nevratné, kdežto snížení zrakové ostrosti způsobené kataraktou lze i při později provedeném zákroku dosáhnout dobré zrakové rehabilitace. Pokročilé zkalení čočky značně zhoršující zrakovou ostrost na oku s mírným glaukomem léčeným minimální medikací indikuje pacienta k podstoupení samostatné extrakce katarakty. Samostatná extrakce katarakty či dokonce čiré čočky se indikuje v takovém případě, kdy očekáváme příznivý vliv na snížení hodnot nitroočního tlaku. Odstraněním čočky se mění anatomické poměry v oku, prohlubuje se přední komora, což mnohdy vede k lepšímu odtoku nitrooční tekutiny a v závislosti na tom k lepší kompenzaci výše nitroočního tlaku. Ke kombinované operaci katarakty a glaukomu bývají indikování ti pacienti, u kterých se nachází pokročilý či špatně kompenzovaný glaukom a katarakta způsobující zhoršené vidění. Výhodou tohoto zákroku je, že pacienti nemusí podstupovat zvlášť operaci glaukomu a zvlášť operaci katarakty. Vždy je nutné přistupovat ke každému pacientovi individuálně a rozhodnout, co by pro něho bylo vzhledem k jeho situaci nejlepší. Diplomová práce je rozdělena na dvě části, na část teoretickou a výzkum. V teoretické části se zabývám problematikou katarakty, glaukomu, a jejich léčením. Stěžejní část tvoří kapitola o kombinované operaci katarakty a glaukomu - fakotrabekulektomii. V praktické části prezentuji výsledky fakotrabekulektomie prováděné u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu a senilní kataraktou.
Čočka (lens cristallina) je průhledná struktura oka bikonvexního tvaru se zakulaceným okrajem – ekvátorem. Na povrchu čočky se nachází pevné a elastické pouzdro, na které se v oblasti ekvátoru upínají vlákna závěsného aparátu. Čočka je uložena za duhovkou v prohloubenině sklivce a její polohu udržují vlákna závěsného aparátu. V klidu jsou vlákna závěsného aparátu napnutá, poloměr zakřivení přední plochy čočky v tomto stavu dosahuje hodnot 10-11 mm, poloměr zakřivení zadní plochy asi 6 mm (člověk emetrop vidí do dálky). Vyklenutí zadní a přední plochy čočky má svůj vrchol - pól, jejichž spojnice představuje osu čočky (asix lentis). Změnou tahu vláken a díky své elasticitě a elasticitě pouzdra může čočka měnit svůj tvar a tím také svoji optickou mohutnost. Člověk má schopnost akomodace, tzn. že může vidět ostře na různé vzdálenosti. Při akomodaci na blízko se čočka vyklene – zvětší se zakřivení ploch čočky, zvětší se i optická mohutnost čočky a člověk vidí na blízko. Čočka se skládá na povrchu z pouzdra (capsula lentis), které není srostlé s dalšími částmi čočky a je možné oddělit ho při chirurgických zákrocích, dále z epitelu a vlastního stroma. Epitel čočky (epithelium lentis) tvoří vždy jedna řada šestibokých, jedno – nebo dvoujaderných buněk rozprostírajících se pod pouzdrem přes celou přední plochu čočky až k ekvátoru. V oblasti ekvátoru se pak struktura těchto buněk mění – prodlužují se a přeměňují na tenká vlákna. Dlouhá a tenká vlákna vzniklá přeměnou epiteliálních buněk vytváří stroma čočky (substantia lentis). Nové buňky posunují staré směrem k zadnímu pólu. Starší buňky se pak dále prodlužují a jejich jádro se ztrácí. Vlákna probíhají šikmo, skládají se, koncentricky se vrství, ale také na sebe narážejí. Na přední i zadní ploše se vlákna sbíhají ve třech švech a vytváří – na přední ploše tvar písmene „Y“, na zadní ploše tvar obráceného „Y“. Vrstvení a skládání vláken způsobuje houstnutí, tvrdnutí a zvětšování jádra čočky. Jádro čočky lze rozlišit na embryonální, umístěné v centru, a tzv. fetální jádro, které je uloženo nad ním. Ještě zevněji se vytváří jádro podmíněné věkem a setkáme se s ním už u dětí nad 10 let věku. Čočka po celý život roste a zvyšuje se její hmotnost, na druhé straně se snižuje její pružnost a schopnost akomodace. Při narození váží čočka asi 90 mg, zatímco v dospělosti se její hmotnost pohybuje okolo 255 mg. Postupem života dochází v čočce i ke změnám v chemickém složení. Během stárnutí se dějí změny především v kortikální části čočky, zmenšuje se poloměr zakřivení a mění se průhlednost čočkové hmoty. Transparentnost se postupně snižuje, jádro se zabarvuje žlutě, hnědavě až červenohnědě. Tato změna průhlednosti může ovlivňovat vnímání barev. Stav, kdy dojde ke zkalení v částech nebo i v celé čočkové substanci, nazýváme šedý zákal. (7,10)
Kataraktu lze definovat jako jakýkoliv zákal čočky, který negativně ovlivňuje vidění. (4) Existuje více druhů katarakt, ale ne u všech je zcela známa příčina vzniku. Mezi dosud známé faktory vyvolávající šedý zákal patří například stárnutí, metabolické a nutriční poruchy, úrazy, záněty, záření nebo léky. Z biochemických změn to jsou změny hydratace čočky, úbytek draslíku, zvýšení obsahu vápníku, úbytek kyseliny askorbové atd. Spouštěcím mechanismem při vzniku katarakty může být i oxidace membránových komponent či změny související se stárnutím.
Z dosud existujících klasifikačních schémat zatím nebylo žádné všeobecně přijato. Kataraktu lze klasifikovat podle doby vzniku, etiologie, podle postižené části čočky, podle tvaru, barvy i stupně zákalu. Podle základního rozdělení se katarakty dělí na vrozené (kongenitální) a získané.
Zákal čočky u dítěte bývá v tomto případě diagnostikován již v době porodu. Může se však stát, že se katarakta objeví teprve v průběhu prvního roku života dítěte. Morfologicky mohou kongenitální katarakty vykazovat řadu variant. Velmi důležitá je včasná operace katarakty kvůli hrozícímu vzniku amblyopie na postiženém oku.
Věkem podmíněná katarakta tvoří převážnou většinu výskytu katarakty vůbec a u starších osob se vyskytuje velmi často. Mechanismus vzniku není zcela objasněn, ale předpokládá se, že vliv na kalení čočky a tím způsobené zhoršení zraku je multifaktoriálního původu. Senilní změny představují hlavně chemické změny čočkových proteinů s pigmentací, vyšší koncentrace sodíku a vápníku, zvýšená hydratace čočky, nižší koncentrace draslíku a glutathionu. Přeměna bílkovin v bílkoviny o vyšší molekulové hmotnosti vede ke kolísání refrakčního indexu čočky a snižování průhlednosti, změny bílkovin v jádře pak způsobují žlutavou nebo hnědavou pigmentaci. Vlivem koncentricky vznikajících kortikálních vláken je jádro čočky vystaveno tlaku a stává se tužším – podléhá nukleární skleróze. U senilní katarakty se rozlišují tři hlavní typy - nukleární, kortikální a zadní subkapsulární, přičemž se u mnoha nemocných mohou nacházet rysy těchto typů zákalu současně. (4)
Za fyziologické jsou u lidí středního a vyššího věku považovány projevy žlutavého zabarvení čočky a určitý stupeň sklerózy jádra. Přesáhne-li skleróza tento stupeň a způsobí-li spolu se zažloutnutím čočky centrální zákal, jedná se o nukleární kataraktu. Zakalení se hodnotí po vyšetření na štěrbinové lampě. Nukleární katarakta bývá oboustranná a pomalu progreduje. Pacienti si častěji stěžují na obtíže při pohledu do dálky, stává se, že presbyopičtí pacienti mohou přechodně číst bez brýlí. Tento stav způsobuje zvýšení refrakčního indexu čočky vznikající v časných fázích tvrdnutí jádra. S postupnou progresí se zvětšují poruchy barevného vidění nejvíce v modré barvě. V pokročilém stavu homogenní sklerotizace jádra čočky dochází k jeho zabarvení v odstínech hnědé a vzniká brunescentní katarakta.
Při kortikální kataraktě dochází ke změně složení kortexu čočky na základě iontové změny a změněné hydratace čočky. Zákaly postupují různě rychle, vyskytují se ve formě vakuol a klínovitých zkalení v přední a zadní kortikální vrstvě čočky. U pacientů vyvolává pocit rozostřeného oslňujícího obrazu při pohledu na intenzivní světelné zdroje s přechodem až k monokulární diplopii. Postihuje často obě oči. Při hromadění vody v čočce dochází k jejímu bobtnání a stává se intumescentní. Katarakta pak vytváří obraz perleťově lesklého bělavého zákalu. Zralá - maturní katarakta má charakteristický bílý, matně lesklý vzhled a odpovídá pokročilému stupni zkalení čočky při tuhé sklerotizaci všech čočkových vrstev. Jestliže se začne při dlouhotrvající pokročilé kataraktě vstřebávat biochemicky změněný kortikální materiál a dochází k postupnému zmenšování a řasení pouzdra čočky, jedná se již o hypermaturní kataraktu.
Tento typ katarakty nesouvisí pouze se senilními změnami, ale objevuje se i u mladších věkových skupin jako následek traumatu, nitroočního zánětu, radiačního působení nebo při podávání kortikosteroidů. Zákaly nacházíme v zadní kortikální vrstvě čočky a obvykle zasahují optickou osu. Bývá postižena ostrost vidění na blízko a pacienti si stěžují na oslnění a špatné vidění při jasném osvětlení, tedy v situacích, kdy je vyvoláno zúžení pupily. Obr.1. Druhy katarakt: A- nukleární katarakta, B- brunescentní katarakta, C- kortikální katarakta, D- intumescentní, E- zadní subkapsulární katarakta, F- přední subkapsulární katarakta  
A B  
C D  
E F
Změny v čočce mohou v mnoha případech navodit farmaka, která pacient užívá delší dobu. Při dlouhodobém užívání určitého léku se objevují typické znaky. Léky, u kterých byl pozorován vliv na tvorbu zákalu, patří např. do skupin kortikosteroidů, fenothiazinů či miotik. Kortikosteroidy se podílí na tvorbě subkapsulární katarakty, která je vysoce individuální a od běžných senilních změn čočky ji nelze rozlišit. Fenothiaziny nazýváme chemické sloučeniny obsažené v psychotropních lécích, které mohou způsobit vznik pigmentových depozit hvězdicovitého tvaru v přední části čočkového epitelu. Miotika - inhibitory cholinesterázy používané také v léčbě glaukomu způsobují tvorbu vakuol v přední a zadní subkapsulární vrstvě a epitelu. Změny mohou vést až ke kataraktě nukleární a zadní kortikální, bývají pozorovány při dlouhodobém užívání několika dávek léku denně (v literatuře se uvádí incidence 20 % po pětiletém užívání pilokarpinu).
Vliv na transparentnost čočkové tkáně mají i vlivy mechanické, chemické a radiační. Traumatická katarakta často následuje po tupém mechanickém poranění oka. Vzniká akutně nebo se postupně vyvíjí. Zákaly se tvoří v zadní subkapsulární a kortikální vrstvě a k úplnému zkalení může a nemusí dojít. Dalším následkem traumatického poškození může být patologická změna polohy čočky při porušení ekvatoriálního závěsného aparátu. Čočka se může při traumatu jakkoli posunout. Častěji bývá posunuta do zadní části oka než do přední komory. Změnu polohy čočky v mnoha případech následuje tvorba traumatické katarakty a sekundárního glaukomu. Při poranění předního segmentu ostrými předměty někdy dochází k následné tvorbě lokální katarakty nebo kompletnímu zkalení čočky.
Především v nižších věkových skupinách se vyskytují katarakty způsobené ionizujícím zářením. Charakteristické jsou pro tento typ katarakty jemné zákaly vzhledu ptačího pera v přední subkapsulární vrstvě a okrouhlé opacity pod zadní kapsulou. Dnes již vzácný typ žárové katarakty býval diagnostikován u pacientů, kteří byli v práci dlouhodobě vystaveni působení žáru spolu s infračerveným zářením. Typickým nálezem byla pravá exfoliace přední kapsuly stočená do vřetenovitého tvaru. Kortikální kataraktu může vyvolat i dlouhodobé působení ultrafialového záření.
Mnohem častěji se vytváří katarakta po zasažení oka zásadou. Obecně je jejich průnik do oka rychlejší než u kyselin. Zkalení se projevují ihned nebo po určité době latence.
Jednou z příčin vzniku katarakty může být i nitrooční působení kovu – sideróza jako výsledek působení železa v oku nebo chalkóza vyvolaná přítomností měděného cizího tělíska v oku.
Zákaly čočky vznikají i u metabolických onemocnění jako diabetes mellitus, galaktosemie, hypokalcemie, hepatokalcemie nebo hepatolentikulární degenerace (tzv. Wilsonova choroba). Při diabetu dochází ke kolísání hodnoty glykemie (obsahu cukru v krvi). Je-li zvýšená, dochází v čočce ke zvýšení obsahu glukózy. Biochemické děje mění glukózu na sorbitol, který je příčinou difuze vody do čočky, její hydratace a kalení. Diabetici trpí kataraktou dříve než ostatní populace. Pravá diabetická katarakta postihuje obě oči. V subkapsulární oblasti čočky se tvoří vločkovité zákaly.
Ataky vysokého nitroočního tlaku jako jeden z příznaků glaukomu mohou způsobit tvorbu šedavě bílých opacit v přední subkapsulární části čočky a v předním kortexu. Histologicky se jedná o nekrotické čočkové epitelové buňky.
Při pseudoexfoliaci neboli při exfoliačním syndromu se objevují typická fibrinogranulární depozita podobná bazální membráně na čočce, rohovce, duhovce, ciliárních výběžcích řasnatého tělíska i na trámčině komorového úhlu. Šedobělavá depozita se ukládají na pouzdře čočky především v okraji zornice, současně bývá přítomna i atrofie duhovky, pigmentace na přední ploše duhovky a trámčiny či glaukom otevřeného úhlu. S věkem jeho závažnost stoupá. Může být jednostranný nebo oboustranný.
Tvorbu katarakty může způsobovat řada degenerativních očních onemocnění, např. retinopathia pigmentosa, chronická hypotonie bulbu, chronické uveitidy, absolutní glaukom či ischemické poruchy postihující přední segment. U pacientů trpících chronickými uveitidami často dochází ke vzniku sekundárních změn v čočce. Typické jsou zadní subkapsulární katarakty, ale ani zákaly v přední části čočky nejsou vyloučeny. Progrese změn v čočce mnohdy dospívá do podoby maturní katarakty. (3)
Katarakta je ve své podstatě kalení čočkové hmoty, které má podle stupně a lokalizace různý vliv na vidění. Především dochází k ovlivnění zrakové ostrosti, kontrastní citlivosti, často dochází ke změně refrakce čočky. Zraková ostrost u pacienta s kataraktou nízkého stupně zrání či s kataraktou kortikálního typu bývá poměrně dlouhou dobu dobrá a trvá déle, než se změny probíhající v čočce projeví sníženou zrakovou ostrostí. Naopak u závažných případů pokročilé katarakty může být vizus snížen až na světlocit. Různé druhy katarakty tedy mají různý vliv na stav zrakové ostrosti. Pacient může subjektivně vnímat zhoršení vidění za denního světla nebo oslnění při míjení protijedoucích vozidel s rozsvícenými světly, ať už za dne nebo pouze v noci. To způsobuje glare (prudké světlo, ostrý svit) projevující se i u normálního oka - jedná se o rozptyl světla v optickém prostředí oka doprovázený právě zhoršením zraku. Často bývá prvním příznakem katarakty, protože zkalená čočka zpočátku glare zvyšuje. Dalším z řady symptomů, který postižený člověk vnímá, je snížení kontrastní citlivosti. Kontrastní citlivost nám podává informaci o rozlišovací schopnosti oka při různých stupních kontrastu a většinou i při různých prostorových frekvencích a její vyšetření pomáhá rozpoznat počínající katarakty nebo určit vhodnost operace. Vyšetření se provádí zejména u mladších pacientů. Během rozvoje katarakty může docházet i ke změně refrakce čočky. Typická je pro nukleární typ katarakty v počátečním stadiu, kdy kalení a tvrdnutí struktur čočky zapříčiňuje zvýšení dioptrické síly čočky a tím způsobuje myopizaci. Presbyopičtí pacienti začínají odkládat své brýle na čtení až do té doby, něž pokračující zkalení zhorší optické kvality čočky a tato dočasná výhoda zmizí. Může dojít i k opačnému jevu - hypermetropizaci, a to když čočka ztrácí vodu. Pacienti postižení kortikální kataraktou mívají někdy problémy s monokulární diplopií. U kortikálního typu katarakty jsou totiž změny patrny pouze na vnitřní vrstvě jádra čočky, vzniká více lomivých ploch v centru čočky a vytvořený obraz je dvojitý, často spojený s „duchy“. Nezřídka dochází u pacientů i k poruchám barevného vidění a k poruchám zorného pole.
|