Trakeobronşial Yabancı Cisimler
Dr. Refik ÜLKÜ
TARİHÇE
Yazılı tarihte aspirasyona ilişkin ilk olgu
MÖ 475
yılında
üzüm çekirdeği aspirasyonu
sonucu ölen Yunanlı şair
Anacreon’dur
Aspirasyona ilişkin
ilk bilimsel deneyin John Hunter
tarafından 1781
’de bir sığır üzerinde yapıldığı
bilinmektedir.
Anestezi sırasında oluşan aspirasyonla
ilgili ilk ölüm olayı
ise
1848’de Sir JY Simpson
tarafından bildirilmiştir. Katı
maddelerin ve asit özellikteki mide içeriğinin aspirasyonu
sonucu gelişen klinik tablolar ilk kez 1946 yılında
Mendelson tarafından tanımlamıştır.
• YC lerde
tanının erken konulması
ve
gerekli
müdahalenin
yapılması önemlidir.
• Erken dönemde yapılan müdahale ile yabancı cisim
çıkartılırsa komplikasyon gelişmez ya da müdahale sonrası
uygulanacak konservatif tedavi ile düzelebilen pulmoner
değişiklikler olabilir.
• Erken dönemde tanı konulup gerekli müdahalenin
yapılmadığı olgularda ise
tekrarlayan pnömoni, akciğer
absesi ve bronşektaziye
kadar farklı komplikasyonlarla
karşılaşılabilir.
• Distal bronş sistemine kaçmış yabancı cisimlerin sessiz
kalabileceği, ve yine bu yabancı cisimlerin organik yabancı
cisimler olması halinde ciddi mukozal enflamasyon ve
granülasyon dokusu oluşturabileceği bildirilmiştir.
Deneysel çalışmalar
bronşa aspire edilen fıstığın
intrabronşiyal 30 gün kalmasının kartilaj
destrüksiyonu
fibrozis ve bronşektazi oluşturabileceğini
İNSİDANS
YCA’ ları her yaşta görülebilir.
Yetişkinlerde çocuklara göre azdır.
Çocukluk çağında ve sıklıkla 1-3 yaş
grubu arasında görülürler. (% 85 gibi
büyük bir çoğunluğu 3 yaş altında ).
Erkek çocukların daha fazla yabancı cisim
aspirasyonuna maruz kalırlar. (2/1)
Yabancı cisim aspirasyonları, yaş, cins,
meslek, kültürel hayat, sosyo-ekonomik
durum, gelenek ve göreneklerle yakından
ilgilidir.
Özellikle gelişmekte olan ülkelerde eğitim
yetersizliği ve ihmal gibi nedenlerle yabancı
cisim aspirasyonları sık görülür
Bebek ve çocuklardaki
?
Bu yaştakilerin etraftaki
objelere ilgilerinin
fazlalığı
,
tanımak amacıyla ağızlarına alma
eğilimleri
,
molar dişlerinin olmaması sonucu
çiğneme fonksiyonlarının yeterli olmaması
,
yemek
yerken bağırıp ağlayabilmeleri ve bu esnada ağız
içerisinde bulunan besinleri aspire edebilmeleri
,
hava yolunun korunması ile ilgili noromuskuler
mekanizmaların yeterince gelişmemiş olması
önde
gelen sebepler arasındadır
Trakeobronşiyal sisteme aspire edilen
yabancı cisimler, trakeobronşiyal sistemin
anatomik dallanma yapısından dolayı
genellikle sağ bronşiyal sisteme lokalize
olurlar.
Sağ ana bronş sola nazaran daha kısa, daha
geniş ve yönü trakeanın yönüne daha
yakındır.
Çocuklarda ise ana bronş açıları ve
boyutları erişkinlere göre birbirine yakındır.
Bu nedenle çocuklarda YCA ları sağ bronşa
bir miktar daha fazla kaçsa da hemen hemen
her iki ana bronşta eşit olarak görülürler
■
Trakeobronşial sisteme aspire edilen yabancı cisimlerin %20'si
glottis ve supraglottisde,
■ %7'si trakeada, %48'i sağ ana ve %25'i sol ana bronkus’ ta
lokalizedir.
■ Semptom, morbidite ve mortalite
oranları yabancı cismin boyutu, tipi ve
lokalizasyonuna göre değişir.
%7
%48
%25
■
Risk altındaki diğer populasyon ise özellikle
takma
dişli ve nörolojik defîsitli
yaşlı insanlardır.
■
Bir yaşından küçük infantlarda
yabancı cisimlerin
inhalasyonu
aksidental ölümlerin en sık rastlanılan
sebebini
oluşturmaktadır.
■ İnfantlar tarafından aspire edilen tipik materyaller
çekirdek, fındık, fıstık, sert sebze parçaları ve küçük
plastik oyuncak parçalarıdır.
■ Erişkinlerde sık rastlananlar ise toplu iğne, et, takma
diş veya şişe kapaklarıdır. Normal insanlarda da
trakeobronşial yabancı cisimlere rastlanmaktadır.
SEMPTOMLAR
■ Larenkse aspire edilen yc, lerde ;
■ Genellikle subtotal ve total obstrüksiyon hipofarengeal bölgede olur
(%98). Eğer obje çok büyük ve havayolunu total oklüze etmişse ses
yerine panik halinde el-kol hareketleri ve progresif siyanoz görülecektir.
■ Buna tanık olunduğu takdirde Heimlich manevrası objenin çıkarımı
için en emniyetli metoddur.
öksürük
tıkanma ve
boğulma hissi
boğuk ses
çıkarma
siyanoz
■ Eğer obje bronşa geçerse, ki daha geniş olmasından ve daha
vertikal aksından sağ ana bronkus geçişi fazladır, sessiz fazda
minimal semptomlar (wheezing gibi) sıktır.
■ Öksürük sadece eforla olur ve objenin çıkarımına ya da
dislokasyonuna neden olur.
FİZİK MUAYENE
■ Senkop ve siyanoz görülebilir. İnspiryum yapabilirse öksürebilir
ama genelde bu durumda inspiryum yapamaz.
■ Dispne, siyanoz, irritatif öksürük, sibilan ronküs, sibilan ral,
interkostal çekilmeler en sık görülen fizik muayene bulgusudur.
■ Çeşitli yiyecekler ve plastik maddeler radyolojik olarak
görülemezler. Mutlaka bronkoskopi yapmak gerekir.
■ Yanında bulunanlarla bire bir konuşarak kesin tanıya gidilmelidir.
PA grafi ve lateral grafilerle yabancı cismin yeri tespit edilmeye
çalışılır.
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
■ Düz yumuşak doku boyun ve göğüs radyografileri çoğu zaman
tanıda yardımcıdır.
■ Eğer cisim radyoopak ise yabancı cismi gösterir, veya obje
distalinde hiperinflasyonla karakterize obstrüktif amfizem
gösterebilir.
■ Genellikle ilk 24 saatte %86'sında direk radyografiler normal
iken, 48 saat sonra %9O
’
da anormallik gösterdiğini belirtmiştir.
Trakeobronşial Yabancı cisimlerde PA akciğer graflsi bulguları:
Erken Radyolojik Bulgular:
1-DirektBulgular: Radyoopak maddenin kendi görüntüsüdür.
2-İndirekt Bulgular: Obstrüktif amfizem, Atelektazi , Pnömoni
Geç Radyolojik Bulgular:
Pnömoni,
Bronşektazi,
Akciğer absesi
■ Tekrarlayan, antibiyotiklere dirençli pnömonilerde organik darlık ve
yabancı cisim akla gelmelidir.
■ Ayırıcı tanıda tüberküloz lenfadenit akla gelmesi gereken hastalıklardandır.
■ Yabancı cisim endobronşial obstrüksiyon, tüberküloz lenfadenit ise
ekstrabronşial darlık yapar.
AYIRICI TANI
■
Epiglottiti taklit edebilir. Tipik olarak başlangıç çok
anidir, ateş ve lökositoz yoktur.
■
Bronşial yabancı cisimler başlangıç epizodu gözden
kaçtıysa, özellikle çocuklarda haftalar, hatta aylar sonra
(olguların %25'inde) kronik semptomlarla ortaya çıkabilir.
■
Penetre edici yabancı cisimler akciğer parankiminde
abse formasyonu ve bronşektaziye de yol açabilir.
■
Öksürük, ateş, hemoptizi ve radyolojik bulgular ise
tüberküloz veya kronik kistik fibrozisi taklit edebilir.
TEDAVi
■ Çocuklarda yüz üstü yatırılarak sternum diz üzerine gelecek
şekilde yerleştirilir ve sırta hızla vurulur. Böylece yabancı cismin
dil kökü veya dış ortama atılması sağlanmaya çalışılır.
■ Yine de uygun hava yolu açıklığı sağlanamazsa ve yabancı
cisim tanısı kesin ise krikotiroidotomi (acil trakeaostomi) ile hava
yolu sağlanmaya çalışılır.
Glottik ve supraglottik yabancı cisimler:
■ Acil durum presente ederler, havayolunu tıkayacak kadar
büyükse Heimlich manevrası yapılmalıdır.
■ Larengeskop ve forseps yardımlı direk görüntü altında
müdahele imkanı yoksa orofarenkse bir parmak yardımı ile
müdahele edip cismi daha derinlere itmek mantıklı değildir.
Trakeobronşial yabancı cisimler:
■ Hasta soluk alıp verebiliyorsa, operasyon odasına ulaşana
dek oksijen maskesi ile destek olmak yerine bazı manevralar
yapmaktan kaçınılmalıdır.
■ En emniyetli metod genel anestezi altında, larengeskop,
rijid bronkoskop ve forseps kullanmaktır.
Özofagus Yabancı Cisimleri
■ Ö
zofageal yabancı cisimlerde temel sorun, cismin
özofagusu perfore ederek
mediastinit
oluşturmasıdır.
■
Perforasyon ve mediastinit oluşması durumunda tablo
genellikle
ölümle sonuçlanır.
■
Çocuklarda genelde
disfaji ve tükrüğü yutamama
ile
kendini gösterir.
■
Genellikle
krikofarengeal kıkırdak seviyesinde
,
arkus
aorta seviyesinde
ve
diafragmatik hiatus
seviyesinde tıkanma
veya takılma gerçekleşir.
■
Perforasyon ve mediastinit gelişmesi durumunda hasta
derhal hospitalize edilerek operasyon için hazır olunmalıdır
Özofageal yabancı cisimler dört farklı grupta
değerlendirilebilirler. Bunlar:
1. çocuklar tarafından bilinçsizce yada psikiyatrik hastalar
tarafından kasten yabancı cisim yutulması,
2. yabancı cismin genellikle gıdalarla kaza ile yutulması,
3. özofagusda daralma ve tıkanıklık yaratabilecek
patolojilerin kendini yabancı cisim yutulmasının
eklenmesi ile göstermesi ve
4. 'steak house sendromu' da denen, genellikle aşırı
miktarda et yeme ile ortaya çıkan, distal özofagus
tıkanmalarıdır.
■
Özofageal tıkanıklıkların erken tanı ve tedavisinin
önemi, uygun şekilde ve zamanında tedavi edilmedikleri
taktirde, özofagus perforasyonu sonucu gelişebilen yüksek
mortalitesidir.
■
Bebekler ve çocuklar yatar pozisyonda, çok çeşitli
tiplerde yabancı cisim yutabilirler.
■
Son yıllarda yapılan araştırmalarda, alkalin piller gibi
insan sağlığına zararlı maddelerin yutulmasının önemi
ortaya konmuştur.
■
Alkali piller özofagusda içerdikleri konsantre
potasyum hidroksitin salınmasıyla kimyasal yanıklar
oluşturabilmekte ve bunun sonucunda özofagus
perforasyonları ve mediastinit gözlenebilmektedir.
■
Pillerin potansiyel tehlikesinin çok fazla olması
sebebiyle, düşük riskli bir girişim olan yabancı cismin
endoskopik olarak çıkarılmasının mümkün olduğunca çabuk
yapılması gerekir.
■
Birçok yabancı cisim serisinde, madeni para yutmanın
sıklığı belirgindir. Çocuklar ve psikiyatrik hastalar,
çivileri, keskin jiletleri, diş protezlerini içeren, çıkarılması
çok zor keskin yabancı cisimleri de yutabilirler.
■
Bu tür, kesici ve delici yabancı cisimler sıklıkla
komplikasyona yol açmadan mideye geçebilir.
■
Ancak, bu tür yabancı cisimlerin torasik özofagus,
gastroözofageal junction veya hipofarenksde tıkanıklık ve
perforasyona yol açabileceği bilinmelidir.
■
Yabancı cisim forsepsleri ve basketleri ile, yabancı
cisimler ve metal paralar, başarılı bir şekilde endoskopik
olarak çıkarılabilmektedir.
Gıdalarla Yutulan Yabancı Cisimler
■
Erişkinlerde en sık rastlanan Özofageal yabancı
cisimler, et, tavuk kemikleri ve balık kılçıkları iken,
■
çocuklarda en sık rastlanan Özofageal yabancı
cisimlerini metal paralar oluşturmaktadır.
Altta Yatan Hastalığa Bağlı Yabancı Cisim Tıkanıklıkları
■
Özofagusda tıkanıklığa yol açan üçüncü durum, altta yatan
özofageal bir hastalığın olmasıdır.
■
Özofagus kanserleri ve gastroözofageal reflüye bağlı
Özofageal darlık kendini ilerleyici obstrüktif disfaji ile gösterir.
Bu tür hastalar çok katı veya özofagus lümeninden daha büyük
lokmalar yutmaya çalışırlarsa, total obstrüktif disfaji ortaya
çıkabilir.
■
Özofageal ring ve webler genellikle gıdaya bağlı oluşan yabancı
cisim obstrüksiyonlarına sebep olurlar.
■
Ama bunlardan en önemli olanları özofagusda motilite
bozukluğu yapan hastalıklardır (özofagus ca. diffüz özofageal
spazm. sistemik hastalıklar, divertiküller, hiatal herniler.
sistemik hastalıklar gibi).
Steak House Sendromu
■
Bu hastalarda, tekrarlayan total obstrüktif disfaji
mevcuttur.
■
Sendrom genellikle hasta hızlı yemek yerken ve tam
çiğnemediği eti yutarken yada sıklıkla alkollü içki
tüketiminden sonra gözlenir.
■
Hastalar etin tıkaması sonucunda, oral sekresyonlarını
bile yutamayacak hale gelirler.
■
Hasta sıklıkla tıkanıklığa sebep olan gıda parçasının
alınmasını gerektirecek bir halde acil servise başvurur.
KLİNİK
■
Afaji, disfaji, odinofaji, retrosternal ve sırtta ağrı
vardır (Anjina ve kalp-damar yaralanmaları ile karışır).
Komplikasyon varsa ek bulgular ortaya çıkar.
Erken komplikasyonlar: Cilt altı amfizem nadiren trakeaya
geçer, Trakeaözofageal rüptür, Özofageal perforasyon veya
rüptür (mediastinit), Vasküler veya kardiak hasar
Mediastinit: Erken bulgu supraklavikuler bölgede cilt altı
amfizemidir. Plevra rüptürü olursa pnömotoraks ve ampiyem
gelişir. Plevra rüptürü olmazsa mediastinal amfizem gelişir.
TANI
■
Göğüs ve boyun grafileriyle radyoopak olması şartıyla
yabancı cismin yerini tespit etmek mümkündür.
■
Eğer hastada ateş ve lökositoz varsa özofageal
perforasyon ihtimali gözönünde tutulmalıdır.
■
Fizik muayenede boyun bölgesinde krepitasyon tespiti,
özofageal perforasyonu düşündürmelidir.
■
Direk grafide perforasyon kesin alarak gözlenemiyorsa,
suda çözünür kontrast maddeler ve baryumlu çalışmalar
uygulanabilir.
TEDAVİ
■
Neden ne olursa olsun erken tanı ve tedavi önemlidir.
Mediastinit olgularında en geç ilk 24-48 saatte tanı konup
hasta operasyona alınmalıdır.
■
Komplikasyonsuz yabancı cisim varsa PA akciğer grafide
radyoopak ise görüntülenir.
■
Radyoopak değilse film çekmenin amacı komplikasyon olup
olmadığını anlamaktır.
■
Bebeklerde timus hiperplazisi nedeniyle mediasten
geniştir. Şüpheli olgularda özofagoskopi yapılmalıdır.
■
Hem komplikasyon önlenmiş olur hem de yabancı cisim
çıkarılabilir.
■
Özofageal yabancı cisimlerde en önemli handikap primer
özofagus hastalığının atlanmasıdır.
■
Özellikle susuz posalı gıdalarla meydana gelen özofagus
tıkanıklıklarında özofagus hastalıkları akla gelmelidir.
■
Özellikle erken özofagus Ca belirtisi olması sebebiyle
dikkatli değerlendirme yapılmalıdır.
■
Özofageal yabancı cisimlerin tedavisinde endoskopik
olarak yabancı cismin çıkarılması kabul edilmiş bir
yöntemdir.
■
Özofageal yabancı cisimlerin tedavisinde cerrahi
endikasyon oldukça seyrek ihtiyaç duyulan bir yöntemdir ve
genellikle endoskopik yaklaşımlar yeterli olmaktadır.
Dostları ilə paylaş: |