N° 238 Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte. Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte



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#61146



N° 238 Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte. Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte

  • N° 238 Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte. Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte

  • N° 201 Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé des membres



Il s’agit d’une fracture dont le trait siège entre l’interligne radiocarpien en bas et la ligne horizontale passant à 4 cm de l’interligne articulaire du poignet

  • Il s’agit d’une fracture dont le trait siège entre l’interligne radiocarpien en bas et la ligne horizontale passant à 4 cm de l’interligne articulaire du poignet



Fréquence +++ (les 1ères en fréquence)

  • Fréquence +++ (les 1ères en fréquence)

  • Deux tableaux ≠

  • Sujets âgés et +++ femmes ménopausées

    • Traumatisme à basse énergie: chute de leur hauteur
    • Os fragile
    • Traitement au cas par cas
  • Sujet jeune:

    • Traumatisme à haute énergie (AVP, sport…)
    • Comminutive et articulaire
    • Traitement chirurgical +++


À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237)

  • À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237)

    • Fracture décollement épiphysaire (Salter II)
    • Fracture du quart distal des deux os de l’avant-bras


À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237)

  • À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237)

    • Fracture décollement épiphysaire (Salter II)
    • Fracture du quart distal des deux os de l’avant-bras
  • Toutes les fractures du poignet ne sont pas des Pouteau-Colles



Glène radiale :

  • Glène radiale :

    • Inclinaison: 25 °
    • Antéversion: 10 °
  • Radio-ulnaire distale:

    • Index radio-ulnaire (IRU) distal: - 2 mm
    • Ligne bi-styloïdienne oblique


Mécanismes lésionnels

  • Mécanismes lésionnels

  • Facteurs favorisants (ostéoporose, chute à répétition, haute énergie…)

  • Types lésionnels: fonction

    • Mécanismes
    • Énergie traumatique
    • Qualité osseuse


Position lors du traumatisme Lors du traumatisme, le carpe joue le rôle d’une enclume venant s’impacter sur l’extrémité inférieure du radius  différents types de fracture selon la position du poignet et de l’énergie du traumatisme.

  • Position lors du traumatisme Lors du traumatisme, le carpe joue le rôle d’une enclume venant s’impacter sur l’extrémité inférieure du radius  différents types de fracture selon la position du poignet et de l’énergie du traumatisme.

  • Schématiquement : - en hyperextension ou flexion dorsale, les fractures sont à déplacement postérieur. - en hyperflexion ou flexion palmaire les fractures sont à déplacement antérieur. - en inclinaison radiale, les fractures intéressent davantage la styloïde radiale. - en inclinaison ulnaire, les lésions ulnaires sont dominantes. En fait, aucun de ces mécanismes n’est pur  différentes formes cliniques démembrées par CASTAING (1964) : classification radiographique.



Indirect +++ (95 %)

  • Indirect +++ (95 %)

  • Direct (5 %)

    • Chute sur le dos du poignet
    • Mécanisme en compression-flexion
    • Déplacement antérieur
  • Inclinaison radiale ou cubitale variable









Interrogatoire:

  • Interrogatoire:

    • ATCD – main dominante – heure du dernier repas
    • Notion d’accident de travail
    • Anamnèse: chute, craquement
    • Mécanismes lésionnels
    • SF: douleur et impotence fonctionnelle
  • Examen clinique

    • Diagnostic + et ≠
    • Complications immédiates


Attitude traumatisé du mb >

  • Attitude traumatisé du mb >

  • Déformation:

    • Dos de fourchette
    • Main botte radiale
  • Lésions cutanées (bord cubital)



Complications immédiates :

  • Complications immédiates :

    • Troubles de la sensibilité
    • Troubles vasculaires: prise des pouls, coloration des doigts …
  • Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne (signe de Laugier)

  • Mobilités articulaires - - -



IMMOBILISER la

  • IMMOBILISER la

  • fracture ++++

  • Glace

  • Antalgique :

    • Per os
    • IV
  • Surélever le membre

  • Laisser à jeun

  • Retirer bagues, montres, bracelets…













Repérer le déplacement principal

  • Repérer le déplacement principal

  • Repérer le trait de fracture principal

  • Rechercher un trait de refend articulaire

  • Grands groupes de fracture

    • Fractures extra-articulaires
      • Fractures à déplacement postérieur
      • Fracture à déplacement antérieur
    • Fractures articulaires
      • Fracture articulaires simple (ex: Fracture cunéenne externe)
      • Fractures sus-articulaires à refend articulaire
      • Fractures comminutives
    • Fractures-luxation marginales




Trait principal:

  • Trait principal:

    • Métaphysaire transversal (2 cm de l’articulation)
    • Cunéen externe
    • Épiphysaire
  • Traits de refend = trait de fracture propagé à partir du trait principal:

    • Soit vers l’articulation: trait de refend articulaire
    • Soit vers la diaphyse




Fractures extra-articulaires

  • Fractures extra-articulaires

    • Fractures à déplacement postérieur
    • Fracture à déplacement antérieur
  • Fractures articulaires

    • Fracture articulaires simple
    • Fractures sus-articulaires à refend articulaire
    • Fractures comminutives
  • Fractures-luxation marginales

    • Postérieure
    • Antérieure


Fractures extra-articulaires

  • Fractures extra-articulaires

    • Fractures à déplacement postérieur
    • Fracture à déplacement antérieur
  • Fractures articulaires

    • Fracture articulaires simple
    • Fractures sus-articulaires à refend articulaire
    • Fractures comminutives
  • Fractures-luxation marginales

    • Postérieure
    • Antérieure


Fractures extra-articulaires

  • Fractures extra-articulaires

    • Fractures à déplacement postérieur
    • Fracture à déplacement antérieur
  • Fractures articulaires

    • Fracture articulaires simple
    • Fractures sus-articulaires à refend articulaire
    • Fractures comminutives
  • Fractures-luxation marginales

    • Postérieure
    • Antérieure


Fractures extra-articulaires

  • Fractures extra-articulaires

    • Fractures à déplacement postérieur
    • Fracture à déplacement antérieur
  • Fractures articulaires

    • Fracture articulaires simple
    • Fractures sus-articulaires à refend articulaire
    • Fractures comminutives
  • Fractures-luxation marginales

    • Postérieure
    • Antérieure


Fractures extra-articulaires

  • Fractures extra-articulaires

    • Fractures à déplacement postérieur
    • Fracture à déplacement antérieur
  • Fractures articulaires

    • Fracture articulaires simple
    • Fractures sus-articulaires à refend articulaire
    • Fractures comminutives
  • Fractures-luxation marginales

    • Postérieure
    • Antérieure


Fractures extra-articulaires

  • Fractures extra-articulaires

    • Fractures à déplacement postérieur
    • Fracture à déplacement antérieur
  • Fractures articulaires

    • Fracture articulaires simple
    • Fractures sus-articulaires à refend articulaire
    • Fractures comminutives
  • Fractures-luxation marginales

    • Postérieure
    • Antérieure


Fractures extra-articulaires

  • Fractures extra-articulaires

    • Fractures à déplacement postérieur
    • Fracture à déplacement antérieur
  • Fractures articulaires

    • Fracture articulaires simple
    • Fractures sus-articulaires à refend articulaire
    • Fractures comminutives
  • Fractures-luxation marginales

    • Postérieure
    • Antérieure




Il s’agit de radiographies

  • Il s’agit de radiographies

  • du poignet (D ou G) de face

  • et de profil qui montrent une fracture

  • de l’extrémité inférieure du radius

  • De face:

    • Trait de fracture métaphysaire transversal
    • Horizontalisation de la glène et de la ligne bi-styloïdienne
    • Inversion de l’index radio-ulnaire distal
  • De profil:

    • Le déplacement est postérieur avec rétroversion de la glène
    • Comminution postérieure
  • Signe négatif:

    • Il n’y a pas de refend articulaire
    • Il n’y a pas d’atteinte de la styloïde ulnaire
  • Au total: il s’agit d’une fracture de Pouteau-Colles déplacée avec une bascule postérieure de ???? °



Fracture du scaphoïde

  • Fracture du scaphoïde

  • Luxation du carpe

  • Entorse du poignet: disjonction scapho-lunaire

  • Luxation radio-ulnaire distale ( + F tête radiale = Essex-Lopresti)









Lésion ligamentaire (+++ scapho-lunaire)

  • Lésion ligamentaire (+++ scapho-lunaire)

  • Perturbation de la dynamique carpienne

  • Arthrose d’expression tardive



Luxation radio-ulnaire distale:

  • Luxation radio-ulnaire distale:

    • Isolée
    • Associée à une fracture de la tête radiale ou du col du radius : Essex-Lopresti


Moyens:

  • Moyens:

    • Traitement orthopédique sans ou avec réduction par manœuvres externes sous anesthésie
    • Traitement chirurgical:
      • Ostéosynthèse à foyer fermé: embrochage, fixateur externe
      • Ostéosynthèse à foyer ouvert: plaque antérieure
  • Indications: en fonction:

    • Déplacement: sens et importance
    • Age
    • Qualité osseuse




Antéversion de la glène

  • Antéversion de la glène

  • Inclinaison de la glène

  • Inclinaison de la ligne bi-styloïdienne

  • Index radio-cubital négatif (-1 à -2 mm) ou nul

  • « Accrochage » de la corticale antérieur



Manchette plâtrée

  • Manchette plâtrée

  • Plâtre brachio-antébrachio-palmaire (BABP)

  • Position neutre de fonction



Embrochage intra-focal de type KAPANDJI:

  • Embrochage intra-focal de type KAPANDJI:

    • Fracture à déplacement postérieur
    • Fracture marginale postérieure
  • Embrochage styloïdien selon Castaing:

    • Fracture cunnéenne externe
    • Fracture avec comminution postérieure










Fracture non déplacée: traitement orthopédique:

  • Fracture non déplacée: traitement orthopédique:

    • Plâtre :
      • Manchette si absence d’atteinte de la styloïde ulnaire
      • BABP si F styloïde ulnaire
    • Antalgique, AINS si pas de CI, éducation des patients
    • Cs° à J10 avec Rx de contrôle +++
    • ATTENTION Jurisprudence en pédiatrie
  • Fracture déplacée: traitement chirurgical :

    • Cunnéenne externe: embrochage styloïdien
    • Déplacement postérieur: embrochage
    • Déplacement antérieur: plaque
    • Comminutive : embrochage ± plaque ± fixateur externe


Mise en condition

  • Mise en condition

    • Hospitalisation
    • À jeûn strict (PMZ)
    • Bilan pré-opératoire (PMZ)
    • Bilan radiographique
  • Traitement

    • Symptomatique
      • Immobilisation (PMZ)
      • Antalgique (PMZ), AINS si pas de CI, glace, surélever le membre
    • Traitement étiologique: de la fracture (en fonction …):
      • Réduction par manœuvres externes sous anesthésie générale ou loco-régionale et sous contrôle scopique en traction-flexion palmaire et inclinaison cubitale
      • Ostéosynthèse par … (embrochage percutanée selon Kapandji, à foyer ouvert par une plaque antérieure …)
      • Immobilisation post-opératoire (PMZ)
  • Mesures associées:

    • Antalgique en post-opératoire
    • Éducation du patient (surveillance sous plâtre…) (PMZ)
    • Certificats: ADS, AT et Arrêt de travail
    • Rééducation
  • Surveillance (PMZ) clinique et radiographique



Consolidation en 6 semaines

  • Consolidation en 6 semaines

  • Facteurs de mauvais pronostic:

    • Atteinte articulaire (arthrose)
    • Comminution importante (difficulté de réduction et de synthèse)
    • Énergie traumatique +++
    • Lésions associées (atteinte RUD, F associée, lésions vasculo-nerveuses …)
    • Ouverture cutanée
    • Mauvaise prise en charge (mauvaise immobilisation…)


Lésions associées: cutanées, osseuses, vasculo-nerveuses, compression …

  • Lésions associées: cutanées, osseuses, vasculo-nerveuses, compression …

  • Décompensations de comorbidités associées (éviter le mot « tares »)

  • Complications liées:

    • À l’anesthésie
    • À la chirurgie (section br sensitive de N radial…)
    • À l’immobilisation


Au cours de l’immobilisation

  • Au cours de l’immobilisation

  • Déplacement sous plâtre (QS N°283)

  • Enraidissement des doigts

  • Syndrome du canal carpien



Reproduisent le déplacement initial

  • Reproduisent le déplacement initial

  • Mauvaise réduction ou déplacement secondaire



Déformation

  • Déformation

  • Douleur

  • Enraidissement et diminution des mobilités articulaires (P/S)

  • Diminution de la force

  • Arthrose à plus ou moins long terme



Algodystrophie:

  • Algodystrophie:

    • Fréquent : 10 à 20 %
    • Notion de terrain (anxieux +++)
    • Le plus souvent modérée
  • Autres:

    • Rupture du tendon du long extenseur du pouce
    • Névrome sur la branche sensitive du nerf radial
    • Canal carpien (cals vicieux, synovite des fléchisseurs)


Deux grands tableaux (âgés ≠ jeunes)

  • Deux grands tableaux (âgés ≠ jeunes)

  • Deux grands déplacements (postérieur ≠ antérieur)

  • Deux grands types de fractures (articulaires ≠ extra-articulaires)

  • Deux types de traitement (foyer fermé ≠ foyer ouvert)

  • Toutes les fractures du poignet ne sont pas des Pouteau-Colles  analyse radiographique précise



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