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N° 238 Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte. Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte
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tarix | 08.08.2018 | ölçüsü | 7,03 Mb. | | #61146 |
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N° 238 Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte. Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte N° 238 Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte. Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte N° 201 Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé des membres
Il s’agit d’une fracture dont le trait siège entre l’interligne radiocarpien en bas et la ligne horizontale passant à 4 cm de l’interligne articulaire du poignet Il s’agit d’une fracture dont le trait siège entre l’interligne radiocarpien en bas et la ligne horizontale passant à 4 cm de l’interligne articulaire du poignet
Fréquence +++ (les 1ères en fréquence) Fréquence +++ (les 1ères en fréquence) Deux tableaux ≠ Sujets âgés et +++ femmes ménopausées - Traumatisme à basse énergie: chute de leur hauteur
- Os fragile
- Traitement au cas par cas
Sujet jeune: - Traumatisme à haute énergie (AVP, sport…)
- Comminutive et articulaire
- Traitement chirurgical +++
À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237) À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237) - Fracture décollement épiphysaire (Salter II)
- Fracture du quart distal des deux os de l’avant-bras
À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237) À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237) - Fracture décollement épiphysaire (Salter II)
- Fracture du quart distal des deux os de l’avant-bras
Toutes les fractures du poignet ne sont pas des Pouteau-Colles
Glène radiale : Glène radiale : - Inclinaison: 25 °
- Antéversion: 10 °
Radio-ulnaire distale: - Index radio-ulnaire (IRU) distal: - 2 mm
- Ligne bi-styloïdienne oblique
Mécanismes lésionnels Mécanismes lésionnels Facteurs favorisants (ostéoporose, chute à répétition, haute énergie…) Types lésionnels: fonction - Mécanismes
- Énergie traumatique
- Qualité osseuse
Position lors du traumatisme Lors du traumatisme, le carpe joue le rôle d’une enclume venant s’impacter sur l’extrémité inférieure du radius différents types de fracture selon la position du poignet et de l’énergie du traumatisme. Position lors du traumatisme Lors du traumatisme, le carpe joue le rôle d’une enclume venant s’impacter sur l’extrémité inférieure du radius différents types de fracture selon la position du poignet et de l’énergie du traumatisme. Schématiquement : - en hyperextension ou flexion dorsale, les fractures sont à déplacement postérieur. - en hyperflexion ou flexion palmaire les fractures sont à déplacement antérieur. - en inclinaison radiale, les fractures intéressent davantage la styloïde radiale. - en inclinaison ulnaire, les lésions ulnaires sont dominantes. En fait, aucun de ces mécanismes n’est pur différentes formes cliniques démembrées par CASTAING (1964) : classification radiographique.
Indirect +++ (95 %) Indirect +++ (95 %) Direct (5 %) - Chute sur le dos du poignet
- Mécanisme en compression-flexion
- Déplacement antérieur
Inclinaison radiale ou cubitale variable
Interrogatoire: Interrogatoire: - ATCD – main dominante – heure du dernier repas
- Notion d’accident de travail
- Anamnèse: chute, craquement
- Mécanismes lésionnels
- SF: douleur et impotence fonctionnelle
Examen clinique - Diagnostic + et ≠
- Complications immédiates
Attitude traumatisé du mb > Attitude traumatisé du mb > Déformation: - Dos de fourchette
- Main botte radiale
Lésions cutanées (bord cubital)
Complications immédiates : Complications immédiates : - Troubles de la sensibilité
- Troubles vasculaires: prise des pouls, coloration des doigts …
Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne (signe de Laugier) Mobilités articulaires - - -
IMMOBILISER la IMMOBILISER la fracture ++++ Glace Antalgique : Laisser à jeun Retirer bagues, montres, bracelets…
Repérer le déplacement principal Repérer le déplacement principal Repérer le trait de fracture principal Rechercher un trait de refend articulaire Grands groupes de fracture - Fractures extra-articulaires
- Fractures à déplacement postérieur
- Fracture à déplacement antérieur
- Fractures articulaires
- Fracture articulaires simple (ex: Fracture cunéenne externe)
- Fractures sus-articulaires à refend articulaire
- Fractures comminutives
- Fractures-luxation marginales
Trait principal: Trait principal: - Métaphysaire transversal (2 cm de l’articulation)
- Cunéen externe
- Épiphysaire
Traits de refend = trait de fracture propagé à partir du trait principal: - Soit vers l’articulation: trait de refend articulaire
- Soit vers la diaphyse
Fractures extra-articulaires Fractures extra-articulaires - Fractures à déplacement postérieur
- Fracture à déplacement antérieur
Fractures articulaires - Fracture articulaires simple
- Fractures sus-articulaires à refend articulaire
- Fractures comminutives
Fractures-luxation marginales
Fractures extra-articulaires Fractures extra-articulaires - Fractures à déplacement postérieur
- Fracture à déplacement antérieur
Fractures articulaires - Fracture articulaires simple
- Fractures sus-articulaires à refend articulaire
- Fractures comminutives
Fractures-luxation marginales
Fractures extra-articulaires Fractures extra-articulaires - Fractures à déplacement postérieur
- Fracture à déplacement antérieur
Fractures articulaires - Fracture articulaires simple
- Fractures sus-articulaires à refend articulaire
- Fractures comminutives
Fractures-luxation marginales
Fractures extra-articulaires Fractures extra-articulaires - Fractures à déplacement postérieur
- Fracture à déplacement antérieur
Fractures articulaires - Fracture articulaires simple
- Fractures sus-articulaires à refend articulaire
- Fractures comminutives
Fractures-luxation marginales
Fractures extra-articulaires Fractures extra-articulaires - Fractures à déplacement postérieur
- Fracture à déplacement antérieur
Fractures articulaires - Fracture articulaires simple
- Fractures sus-articulaires à refend articulaire
- Fractures comminutives
Fractures-luxation marginales
Fractures extra-articulaires Fractures extra-articulaires - Fractures à déplacement postérieur
- Fracture à déplacement antérieur
Fractures articulaires - Fracture articulaires simple
- Fractures sus-articulaires à refend articulaire
- Fractures comminutives
Fractures-luxation marginales
Fractures extra-articulaires Fractures extra-articulaires - Fractures à déplacement postérieur
- Fracture à déplacement antérieur
Fractures articulaires - Fracture articulaires simple
- Fractures sus-articulaires à refend articulaire
- Fractures comminutives
Fractures-luxation marginales
Il s’agit de radiographies Il s’agit de radiographies du poignet (D ou G) de face et de profil qui montrent une fracture de l’extrémité inférieure du radius De face: - Trait de fracture métaphysaire transversal
- Horizontalisation de la glène et de la ligne bi-styloïdienne
- Inversion de l’index radio-ulnaire distal
De profil: - Le déplacement est postérieur avec rétroversion de la glène
- Comminution postérieure
Signe négatif: - Il n’y a pas de refend articulaire
- Il n’y a pas d’atteinte de la styloïde ulnaire
Au total: il s’agit d’une fracture de Pouteau-Colles déplacée avec une bascule postérieure de ???? °
Fracture du scaphoïde Fracture du scaphoïde Luxation du carpe Entorse du poignet: disjonction scapho-lunaire Luxation radio-ulnaire distale ( + F tête radiale = Essex-Lopresti)
Lésion ligamentaire (+++ scapho-lunaire) Lésion ligamentaire (+++ scapho-lunaire) Perturbation de la dynamique carpienne Arthrose d’expression tardive
Luxation radio-ulnaire distale: Luxation radio-ulnaire distale: - Isolée
- Associée à une fracture de la tête radiale ou du col du radius : Essex-Lopresti
Moyens: Moyens: - Traitement orthopédique sans ou avec réduction par manœuvres externes sous anesthésie
- Traitement chirurgical:
- Ostéosynthèse à foyer fermé: embrochage, fixateur externe
- Ostéosynthèse à foyer ouvert: plaque antérieure
Indications: en fonction: - Déplacement: sens et importance
- Age
- Qualité osseuse
- …
Antéversion de la glène Antéversion de la glène Inclinaison de la glène Inclinaison de la ligne bi-styloïdienne Index radio-cubital négatif (-1 à -2 mm) ou nul « Accrochage » de la corticale antérieur
Manchette plâtrée Manchette plâtrée Plâtre brachio-antébrachio-palmaire (BABP) Position neutre de fonction
Embrochage intra-focal de type KAPANDJI: - Fracture à déplacement postérieur
- Fracture marginale postérieure
Embrochage styloïdien selon Castaing: - Fracture cunnéenne externe
- Fracture avec comminution postérieure
Fracture non déplacée: traitement orthopédique: Fracture non déplacée: traitement orthopédique: - Plâtre :
- Manchette si absence d’atteinte de la styloïde ulnaire
- BABP si F styloïde ulnaire
- Antalgique, AINS si pas de CI, éducation des patients
- Cs° à J10 avec Rx de contrôle +++
- ATTENTION Jurisprudence en pédiatrie
Fracture déplacée: traitement chirurgical : - Cunnéenne externe: embrochage styloïdien
- Déplacement postérieur: embrochage
- Déplacement antérieur: plaque
- Comminutive : embrochage ± plaque ± fixateur externe
Mise en condition Mise en condition - Hospitalisation
- À jeûn strict (PMZ)
- Bilan pré-opératoire (PMZ)
- Bilan radiographique
Traitement - Symptomatique
- Immobilisation (PMZ)
- Antalgique (PMZ), AINS si pas de CI, glace, surélever le membre
- Traitement étiologique: de la fracture (en fonction …):
- Réduction par manœuvres externes sous anesthésie générale ou loco-régionale et sous contrôle scopique en traction-flexion palmaire et inclinaison cubitale
- Ostéosynthèse par … (embrochage percutanée selon Kapandji, à foyer ouvert par une plaque antérieure …)
- Immobilisation post-opératoire (PMZ)
Mesures associées: - Antalgique en post-opératoire
- Éducation du patient (surveillance sous plâtre…) (PMZ)
- Certificats: ADS, AT et Arrêt de travail
- Rééducation
Surveillance (PMZ) clinique et radiographique
Consolidation en 6 semaines Consolidation en 6 semaines Facteurs de mauvais pronostic: - Atteinte articulaire (arthrose)
- Comminution importante (difficulté de réduction et de synthèse)
- Énergie traumatique +++
- Lésions associées (atteinte RUD, F associée, lésions vasculo-nerveuses …)
- Ouverture cutanée
- Mauvaise prise en charge (mauvaise immobilisation…)
Lésions associées: cutanées, osseuses, vasculo-nerveuses, compression … Lésions associées: cutanées, osseuses, vasculo-nerveuses, compression … Décompensations de comorbidités associées (éviter le mot « tares ») Complications liées: - À l’anesthésie
- À la chirurgie (section br sensitive de N radial…)
- À l’immobilisation
Au cours de l’immobilisation Au cours de l’immobilisation Déplacement sous plâtre (QS N°283) Enraidissement des doigts Syndrome du canal carpien
Reproduisent le déplacement initial Reproduisent le déplacement initial Mauvaise réduction ou déplacement secondaire
Déformation Déformation Douleur Enraidissement et diminution des mobilités articulaires (P/S) Diminution de la force Arthrose à plus ou moins long terme
Algodystrophie: Algodystrophie: - Fréquent : 10 à 20 %
- Notion de terrain (anxieux +++)
- Le plus souvent modérée
Autres: - Rupture du tendon du long extenseur du pouce
- Névrome sur la branche sensitive du nerf radial
- Canal carpien (cals vicieux, synovite des fléchisseurs)
- …
Deux grands tableaux (âgés ≠ jeunes) Deux grands tableaux (âgés ≠ jeunes) Deux grands déplacements (postérieur ≠ antérieur) Deux grands types de fractures (articulaires ≠ extra-articulaires) Deux types de traitement (foyer fermé ≠ foyer ouvert) Toutes les fractures du poignet ne sont pas des Pouteau-Colles analyse radiographique précise
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