ĐÁnh giá KẾt quả BƯỚC ĐẦu phẫu thuật nội soi đIỀu trị viêm túi thừA ĐẠi trà ng phải tại bệnh viện quân y 4
Yüklə 139 Kb.
|
|
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 4 BsCK1 Phạm Đức Vinh (*1) BsCK1Trần Duy Công(*) BsCK1 Phạm Quốc Huy(*) BsCK2 Nguyễn Đình Lâm(*) BsCK1 Nguyễn Ngọc Đạm(*) BsCK1 Nguyễn Hữu Lý(*) TÓM TẮT: Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi thừa đại tràng phải Đối tượng và phương pháp: Tiến cứu mô tả cắt ngang các trường hợp chẩn đoán trong mổ là viêm túi thừa đại tràng phải, được phẫu thuật nội soi cắt túi thừa từ tháng 1/2014 đến 12/ 2015 tại Bệnh viện Quân y 4. Kết quả: Có 49 trường hợp, tuổi trung bình là 32.3 ± 8.6 (từ 20 – 60 tuổi), tỉ lệ nam/nữ là 3.9:1. Tất cả các trường hợp đều đau bụng hố chậu phải, sốt 35/49 (71.4%), bạch cầu tăng >10 G/l trong 42 /49 (85.71%). Thời gian mổ trung bình là 85.3 ± 17.2 phút, tất cả các trường hợp đều được cắt túi thừa và ruột thừa. Kết quả phẫu thuật 49/49 (100%) đạt kết quả tốt, ổn định ra viện. Thời gian nằm điều trị trung bình 8.16 ± 1.71 ngày. Kết luận: Viêm túi thừa đại tràng phải dễ chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa cấp, về triệu chứng lâm sàng không có sự khác biệt. Bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi thừa đại tràng phải cho kết quả tốt. Đây là phương pháp điều trị khả thi và an toàn, nhất là trong các trường hợp mổ cấp cứu mà trước mổ chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa cấp. ABSTRACT Purpose: Reviews clinical characteristics, paraclinical and results initially laparoscopic surgery treatment of right colon diverticulitis. Object and method: Prospective descriptive cross all the cases are diagnosed during surgery right colon diverticulitis who received laparoscopic diverticulectomy from January 2014 to December 2015 at the military hospital 4 Results: There are 49 cases, the median age was 32.3 ± 8.6 (20- 60 years), male/female ratio was 3.9:1. All the cases were right iliac fossa abdominal pain,fever 35/49 (71.4%) , increased white blood cell > 10 G/l in 42/49 (85.71 %). Operating time average of 85.3 ± 17.2 minutes, all the case were treated by laparoscopic diverticulectomy and appendectomy. Surgical results of 49 /49 (100%) achieved good results, stable discharge. The average treatment time 8.16 ± 1.71 days Conclusion: Right colon diverticulitis easy misdiagnosed as acute appendicitis, on clinical symptons does not have the difference. Initially laparoscopic surgery treatment of right colon diverticulitis to give good results, this method is viable and safe treatment, especcially in cases of emergency surgery that before surgery misdiagnosed as acute appendicitis I. ĐẶT VẤN ĐỀ Túi thừa đại tràng là một cấu trúc dạng túi trồi ra từ thành đại tràng. Bệnh túi thừa đại tràng có 3 thể bệnh: túi thừa đại tràng không triệu chứng, viêm túi thừa đại tràng và xuất huyết túi thừa đại tràng. Theo Stollman NH [16] viêm túi thừa đại tràng gặp khoảng 15 – 20% trong tổng số bệnh lý túi thừa. Về phân lọai: dựa theo cấu trúc phân loại: túi thừa thật và túi thừa giả. Túi thừa thật là túi thừa có đầy đủ các lớp của thành đại tràng, túi thừa giả là túi thừa không có lớp cơ đại tràng. Nguyên nhân do bẩm sinh hay mắc phải. Có túi thừa đơn độc, 1- 2 túi thừa hoặc đa túi thừa (3 túi thừa trở lên). Về dịch tễ theo nghiên cứu của Vermeulen .J [18] thì bệnh lý túi thừa đại tràng nói chung gặp tỉ lệ cao ở các nước phương Tây. Gặp nhiều ở đại tràng trái (90%) mà chủ yếu là đại tràng Sigma, thường là túi thừa giả, hay gặp ở người lớn tuổi nguyên nhân do chế độ ăn ít chất xơ. Đối với người châu Á trong đó có Việt Nam đặc điểm viêm túi thừa đại tràng có những điểm khác so với phương Tây. Những nghiên cứu gần đây cho thấy tần số mắc bệnh ngày càng tăng, lứa tuổi trẻ hơn và thường gặp ở bên phải. Theo Lý Minh Tùng [3] túi thừa đại tràng phải chiếm ưu thế khoảng 87.5% trong bệnh lý túi thừa đại tràng. Túi thừa ở đại tràng phải thường là túi thừa thật và đơn độc. Khi bị viêm sẽ có triệu chứng gần giống viêm ruột thừa nếu không chụp CT scanner ổ bụng thì thường chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa. Việc điều trị viêm túi thừa trong trường hợp này vẫn đang còn bàn cãi giữa điều trị nội khoa và phẫu thuật. Điều trị nội khoa có nhược điểm bệnh nhân vẫn chịu một cuộc mổ cắt ruột thừa mà hiển nhiên là túi thừa vẫn còn tồn tại. Vì vậy sẽ có nguy cơ viêm tái phát hay xuất hiện các biến chứng khác. Về phẫu thuật nếu lựa chọn phương pháp cắt đại tràng phải hoặc manh tràng thì điều này làm bệnh nhân ngoài việc phải chịu đựng một cuộc mổ thì còn phải chịu ảnh hưởng của các rối loạn chức năng do cắt ruột gây nên. Ngày nay, với sự phát triển và hoàn thiện kỹ thuật của phẫu thuật nội soi. Chỉ định phẫu thuật nội soi ngày càng được mở rộng và được áp dụng trong mổ cấp cứu ngày càng nhiều. Vì vậy, khi gặp tình huống viêm túi thừa đại tràng phải được chẩn đoán trong mổ theo các tác giả Lý Minh Tùng năm 2012 [3], Lê Huy Lưu năm 2012 [2], Lee.IK 2010 [13], Papaziogas B năm 2005 [15] thì cắt túi thừa là một phương pháp có ưu điểm là vừa điều trị triệt để túi thừa vừa bảo tồn được đại tràng và cuộc mổ cũng nhẹ nhàng hơn. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. 2.Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật viêm túi thừa đại tràng phải qua nội soi. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP + Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang + Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các trường hợp được mổ cấp cứu ,chẩn đoán trong mổ là viêm túi thừa đại tràng phải được PTNS cắt túi thừa và ruột thừa tại Bệnh viện Quân y 4 – Quân đoàn 4 từ 1/2014 đến 12/2015. + Thu thập và xử lý số liệu: Số liệu thu thập theo bệnh án mẫu, xử lý theo phần mềm thống kê SPSS 16.0. III. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2014 đến 12/2015 có 49 trường hợp được chẩn đoán trong mổ là viêm túi thừa đại tràng phải được mổ nội soi cắt túi thừa và ruột thừa tại Bệnh viện Quân y 4. Trong thời gian đó mổ viêm ruột thừa cấp 1441 ca, so sánh tỉ lệ giữa viêm túi thừa đại tràng phải với viêm ruột thừa cấp là 1: 29.4 1. Đặc điểm về tuổi, giới Bảng 1: Tuổi và giới
Nhận xét: Tuổi trung bình là 32.3 ± 8.6 (Thấp nhất 20 tuổi, cao nhất 60 tuổi) trong đó tuổi từ 20 – 39 là chủ yếu chiếm 81.63%. Tỉ lệ nam/nữ là 3.9:1, trong đó nam chiếm ưu thế 79.59 %. 2. Đặc điểm lâm sàng Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng
Nhận xét: Các trường hợp đều đau bụng hố chậu phải, đa số có sốt chiếm 71.43%, nhiệt độ trung bình là 37.9 ± 1.23º C. 3. Thời gian đau bụng Bảng 3: Thời gian đau bụng
Nhận xét: Đau bụng từ < 2 ngày là chủ yếu chiếm 81.63%, trong đó đau từ 1 – 2 ngày chiếm 51.02% 4. Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 4: Số lượng bạch cầu
Nhận xét: Bạch cầu tăng >10 G/L trong 42 trường hợp chiếm tỉ lệ 85.71%, số lượng bạch cầu trung bình là 13.5 ± 2.34 G/l Bảng 5: Kết quả siêu âm
Nhận xét: Siêu âm trước mổ không phát hiện được trường hợp túi thừa nào, ghi nhận có 10 trường hợp manh tràng thành dày chiếm tỉ lệ 20.41%, có 16.33% chẩn đoán nhầm hình ảnh viêm ruột thừa. 5. Số lượng và vị trí túi thừa Bảng 6: Số lượng và vị trí túi thừa
Nhận xét: Đa số các trường hợp là túi thừa đơn độc chiếm tỉ lệ 83.67% và chủ yếu nằm ở manh tràng. 6. Kích thước túi thừa Bảng 7: Đường kính gốc túi thừa
Nhận xét: Trong 49 ca chúng tôi gặp chủ yếu kích thước túi thừa từ 5 – 10 mm chiếm 83.68 %. 6. Phân loại tình trạng túi thừa theo Hinchey Năm 1978 Hinchey phân loại viêm túi thừa thành 4 độ, đây là phân loại được sử dụng rộng rãi. Sau này để thiết thực hơn Wasvary 1999 bổ sung hoàn thiện cách phân loại của Hinchey, phân loại tình trạng viêm túi thừa như sau: Hinchey IA: Viêm túi thừa, viêm tấy đại tràng có giới hạn Hinchey IB: Viêm túi thừa gây áp xe cạnh đại tràng có giới hạn (Bờm mỡ hoặc mạc treo đại tràng) Hinchey II: Viêm túi thừa gây áp xe vùng chậu, xa trong ổ bụng hay sau phúc mạc Hinchey III: Viêm túi thừa gây viêm phúc mạc toàn thể do mủ. Hinchey IV: Viêm túi thừa thủng gây viêm phúc mạc toàn thể do phân Bảng 8: Phân loại túi thừa theo Hinchey
Nhận xét: Tất cả các trường hợp chúng tôi gặp đều thuộc Hinchey I, 83.68% là Hinchey IA. Trong đó các túi thừa viêm chủ yếu nằm trong bờm mỡ đại tràng. Phải phẫu tích các bờm mỡ viêm một cách thật tỉ mỉ thì mới thấy túi thừa viêm. 7. Kết quả giải phẫu bệnh Bảng 9: Giải phẫu bệnh túi thừa
Nhận xét: Chủ yếu túi thừa viêm cấp hóa mủ chiếm 51.02% Kết quả giải phẫu bệnh tất cả các trường hợp ruột thừa không viêm 8. Phương pháp phẫu thuật Tất cả các trường hợp đều cắt túi thừa và ruột thừa qua nội soi. Bảng 10: Phương pháp xử lý túi thừa
Nhận xét: Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là phẫu tích bộc lộ tới gốc túi thừa, thắt gốc rồi cắt túi thừa và khâu 2 lớp (73.47%) bằng chỉ Vicryl 2.0 hoặc 3.0 9. Thời gian mổ Bảng 11: Thời gian mổ
Nhận xét: Thời gian mổ trung bình là 85.3 ± 17.2 phút, nhanh nhất là 45 phút, lâu nhất là 170 phút trong đó chủ yếu từ 60 – 120 phút 10. Số ngày nằm điều trị Bảng 13
Nhận xét: Thời gian nằm điều trị trung bình là 8.16 ± 1.71 ngày, ra viện sớm nhất là 6 ngày, muộn nhất là 11 ngày. 11. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật Tốt: Không có tai biến trong mổ, sau mổ không có biến chứng do kỹ thuật. Trung bình: Trong mổ có tai biến nhưng khắc phục được không để lại biến chứng hoặc sau mổ có biến chứng nhẹ không phải can thiệp ngoại khoa. Xấu: Trong mổ có tai biến để lại biến chứng, hoặc sau mổ có biến chứng cần phải can thiệp ngoại khoa Bảng 12: Kết quả gần sau phẫu thuật
Nhận xét: Kết quả phẫu thuật 100% đạt kết quả tốt, các trường hợp sau mổ ổn định ra viện IV. BÀN LUẬN 1. Tuổi và giới Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình là 32.3 ± 8.6 tuổi. Kết quả này tương đương với các tác giả trong nước như Lý Minh Tùng 38.6 tuổi [3], Lê Huy Lưu 30.3 tuổi [2]. Chúng tôi gặp chủ yếu ở lứa tuổi từ 20 – 39 chiếm tỉ lệ 81.63%. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác Lee IK [13], Yang HG [19] túi thừa đại tràng phải thường hay gặp ở người trẻ tuổi. Bệnh túi thừa đại tràng phải chúng tôi chủ yếu gặp ở nam với tỉ lệ nam/ nữ là 3.9 : 1 cao hơn nghiên cứu của Lê Huy Lưu [2], Lý Minh Tùng [3], Lee IK [13], Tan KK [17]
Về lâm sàng tất cả các trường hợp đều đau hố chậu phải, trong đó đau bụng âm ỉ từ 2 ngày trở xuống chiếm tỉ lệ 81.63 %; nôn, buồn nôn tỉ lệ 40.81% , sốt chiếm 71.43 %. Thời gian đau bụng từ < 2 ngày là chủ yếu chiếm 81.63% với tính chất đau âm ỉ liên tục, trong đó đau từ 1 – 2 ngày chiếm 51.02%. Tương đương với nghiên cứu của Lê Huy Lưu [2], Lee IK [13], Tan KK [17]. Chúng tôi thấy triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm túi thừa đại tràng phải giống với bệnh viêm ruột thừa cấp.Có vài dấu hiệu gợi ý đến viêm túi thừa như triệu chứng đau bụng hố chậu phải và sốt thường ít hơn, diễn biến thường kéo dài hơn viêm ruột thừa cấp.Tuy nhiên trên lâm sàng không thể phân biệt vì viêm ruột thừa cấp biểu hiện lâm sàng cũng rất đa dạng. Trong 2 năm vừa qua chúng tôi thống kê thấy tỉ lệ viêm túi thừa đại tràng phải so với viêm ruột thừa là 1 : 29.4 cao hơn các nghiên cứu của Lê Huy Lưu [2],Hildbrand P[8], Yang HR [19] 3.Đặc điểm cận lâm sàng Số lượng bạch cầu trung bình 13.5 ± 2.34 G/l . trong đó bạch cầu tăng > 10 G/L chiếm tỉ lệ 85.71% tổng số trường hợp, trong đó chủ yếu tăng từ 10 -15 G/L chiếm 69.39%. Tương đương với nghiên cứu của Lý Minh Tùng [3], Hoollerweger [10], Lee IK [13], Tan KK [17] Siêu âm trước mổ không chẩn đoán đúng trường hợp nào,điều này có thể giải thích do kinh nghiệm của các bác sĩ siêu âm chưa nhiều và việc chẩn đoán đúng viêm túi thừa trên siêu âm khó. So sánh tỉ lệ chẩn đoán chính xác viêm túi thừa trên siêu âm với các nghiên cứu của Lý Minh Tùng là 21.95%[3], với Hollerweger 77% [10] với Chou [5] 91.3% thì thấp hơn rất nhiều. Có 10/49 trường hợp ghi nhận manh tràng thành dày chiếm tỉ lệ 20.41%. Có 8 /49 trường hợp chẩn đoán sai: mô tả hình ảnh viêm ruột thừa cấp chiếm tỉ lệ 16.33%. Kết quả siêu âm tại bệnh viện QY 4 có độ nhạy thấp và còn sai số, khả năng do bệnh viêm túi thừa được coi là bệnh hiếm gặp, ít được đề cập ở Việt Nam nên các bác sĩ siêu âm ít nghĩ tới chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng. Hơn nữa mẫu của chúng tôi nhỏ, chỉ được đánh giá , chẩn đoán trong mổ nên số liệu thu được còn hạn chế. Không có trường hợp nào được chụp CT scanner ổ bụng do tất cả là các trường hợp mổ cấp cứu được chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp. Dù đây là phương tiện hữu hiệu để chẩn đoán phân biệt viêm túi thừa đại tràng phải và viêm ruột thừa cấp 4. Đặc điểm túi thừa Về số lượng túi thừa chủ yếu là túi thừa đơn độc chiếm 83.67%, trong đó có 8 trường hợp 2 túi thừa chiếm 16.32%. Các trường hợp có 2 túi thừa này, chúng tôi gặp chúng nằm gần nhau khi phẫu tích khối bờm mỡ đại tràng viêm và đều được xử trí cắt cả 2 túi thừa. Kết quả giải phẫu bệnh chỉ có một túi thừa viêm. Không có trường hợp nào đa túi thừa. Đường kính gốc túi thừa từ 5 -10mm chiếm 83.68%. Đặc biệt chúng tôi thấy hầu hết các túi thừa viêm đều nằm trong bờm mỡ đại tràng. Trong mổ khi nhìn qua hình ảnh nội soi đều thấy bờm mỡ viêm dày, cầm nắm qua cây thao tác nội soi cảm giác thành đại tràng là một khối chắc. Khi đó nếu phẫu thuật viên không nghĩ đến viêm túi thừa đại tràng thì dễ bỏ sót tổn thương hoặc không tiến hành phẫu tích tỉ mỉ để tìm túi thừa đại tràng thì có thể chẩn đoán nhầm với u đại tràng hay viêm đại tràng hoại tử dẫn đến quyết định cắt đại tràng phải hay manh tràng Kết quả giải phẫu bệnh chủ yếu là viêm túi thừa hóa mủ và viêm túi thừa xuất huyết. Trong đó 100% các trường hợp thuộc phân loại Hinchey IA và IB. Tất cả các trường hợp ruột thừa quan sát qua đại thể và làm giải phẫu bệnh đều không viêm
Tất cả các trường hợp đều được PTNS cắt túi thừa và ruột thừa. Ruột thừa được cắt sau khi thắt gốc. Đối với túi thừa, kỹ thuật xử lý túi thừa rất quan trọng. Đòi hỏi phẫu thuật viên phải phẫu tích tỉ mỉ bờm mỡ đại tràng tìm túi thừa, bộc lộ tới tận gốc túi thừa , thấy được thành đại tràng .Đây là thì quan trọng nhất của quá trình phẫu thuật. Sau đó tiến hành thắt gốc rồi cắt túi thừa nếu gốc túi thừa còn chắc hoặc cắt túi thừa tới sát thành đại tràng nếu gốc túi thừa hoại tử hoặc mủn. Sau đó khâu 1 hoặc 2 lớp bằng chỉ vicryl 2.0 hoặc 3.0 tùy theo tình trạng ,vị trí túi thừa và quan điểm phẫu thuật viên. Trong đó chúng tôi chủ yếu là thắt gốc và cắt túi thừa , khâu tăng cường 2 lớp bằng chỉ Vicryl 3.0 6. Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình là 85.3 ± 17.2 phút trong đó nhanh nhất là 45 phút, lâu nhất là 170 phút. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Lê Huy Lưu 90 phút. Thời gian mổ tùy thuộc vào vị trí, tình trạng, số lượng túi thừa, kỹ thuật xử lý và kĩ năng của phẫu thuật viên 7. Kết quả phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình là 8.16 ± 1.71 ngày, ra viện sớm nhất là 6 ngày, muộn nhất là 11 ngày. Thời gian nằm viện dài hơn nghiên cứu của Lê Huy Lưu [2]. Lee IK [13] do chúng tôi bước đầu mới triển khai kỹ thuật nên có thời gian hậu phẫu dài hơn mục đích để theo dõi sát các tai biến, biến chứng gần sau mổ. Bệnh nhân được ra viện khi chức năng của đường tiêu hóa phục hồi tốt, quá trình theo dõi không có biến chứng. Kết quả không có tai biến trong mổ và biến chứng gần sau mổ. Tất cả đều đạt kết quả tốt ổn định ra viện . Các bệnh nhân sau mổ chúng tôi đều hẹn tái khám và giữ liên lạc bằng điện thoại, song đến hiện nay chưa ghi nhận biến chứng muộn nào. Tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân đều trẻ tuổi, thời gian theo dõi biến chứng muộn sau mổ chưa dài , số lượng bệnh nhân còn ít nên cần phải theo dõi dài hơn.
[4]. Chen SC, Chang KJ, Wei TC, et al. (1994). “ Can cecal diverticulitis be differentiated from acute appendicitis? ” . J Formos Med Assoc, 93(3): 263-5 [5]. Chou YH, Chiou HJ, Tiu CM, et al. (2001). “ Sonography of acute right side colonic diverticulitis ”. Am J Surg, 181(2): 122-7 [6]. Dominguez EP, Sweeney JF, Choi YU (2006). “Diagnosis and Management of Diverticulitis and Appendicitis ” Gastroenterol Clin N Am, 35:367–391. [7]. Fang JF, Chen RJ, Lin BC, et al. (2003). “ Aggressive resection is indicated for cecal diverticulitis “ . Am J Surg, 185 (2): 135-40 [8]. Hildebrand P, Kropp M, Stellmacher F, et al. (2007). “ Surgery for right-sided colonic diverticulitis: results of a 10-year-observation period ”. Langenbecks Arch Surg, 392(2): 143-7 [9]. Hinchey E.J, Schaal P.G, and Richard G.K (1978). "Treatment of perforated diverticular disease of the colon”, Advances in surgery, 12, p.85-109. 10]. Hollerweger A, Macheiner P, Rettenbacher T, et al. (2001). “ Colonic diverticulitis: diagnostic value and appearance of inflamed diverticula-sonographic evaluation ”ur Radiol, 11(10): 1956-63 [11]. Junge K, Marx A, Peiper Ch et al (2003). “ Cecal-diverticulitis: A rare differential diagnosis for right-sided lower abdominal pain ”.Colorectal Dis, 5: 241–245. [12]. Lane JS, Sarkar R, Schmit PJ, et al. (1999). “Surgical approach to cecal diverticulitis” J Am Coll Surg, 188(6): 629-34 [13]. Lee IK (2010).“Right colonic diverticulitis”. J Korean Soc Coloproctol, 26(4): 241-5 [14]. Nirula, Raminder, Greaney et al (1997)."Right-sided diverticulitis: a difficult diagnosis” Am Surg, 63(10):177-193. [15]. Papaziogas B, Makris J, Koutelidakis I et al (2005). "Surgical management of cecal diverticulitis: is diverticulectomy enough?". Int J Colorectal Dis, 20: 24–27. [16]. Stollman NH, Raskin JB (2004). “ Diverticular disease of the colon ”. Lancet, 363(9409): 631-9 [17]. Tan KK, Zhang J, Liu JZ, et al. (2009). "Right colonic perforation in an Asian population: predictors of morbidity and mortality”. J Gastrointest Surg, 13(12): 2252-9 [18]. Vermeulen J, Van Der Harst, Lange JF (2010), “Pathophysiology and prevention of diverticulition and perforation”, The journal of Medicine, Netheland, 68(10), p.303-309. [19]. Yang HR, Huang HH, Wang YC et al (2006). "Management of Right Colon Diverticulitis: A 10-Year Experience". World Jc Surg, 30: 1929–1934 1(*) Bệnh viện Quân y 4, Quân đoàn 4 Dĩ An Bình Dương Phản hồi BS Phạm Đức Vinh Email:vinh.una79@gmail.com ĐT 0967546778 Yüklə 139 Kb. Dostları ilə paylaş:
|