Následky nedostatečné pooperační analgezie Následky nedostatečné pooperační analgezie - Patofyziologické důsledky (oběhový, dýchací, trávicí, imunitní)
- Zvýšená morbidita a mortalita
- Zvýšené riziko deliria, deprese, poruch spánku
- Zvýšená incidence chronické pooperační bolesti, zhoršená kvalita života po operaci
- Postmastektomická bolest 28-50%
- Poststernotomická bolest 24-36%
- Po operaci kýly 10-15%
Cíle pooperační léčby bolesti Cíle pooperační léčby bolesti - Zmírnit utrpení
- Umožnit časnější rehabilitaci
- Zkrátit dobu hospitalizace
- Snížit pooperační komplikace
- Zmenšit riziko chronické pooperační bolesti
Cíle Cíle - Nepřekročit stanovenou úroveň bolesti (VAS<4,
- Minimalizace nežádoucích účinků
Měření (zápis do standardní dokumentace nebo spec. protokolu) - Pravidelné měření
- Intenzita bolesti – (VAS/NRS škála)
- Účinnost léčby – nástup účinku, změna intenzity bolesti
- Zaznamenávání nežádoucích účinků
- Ramsayovo skóre
- Dechová frekvence
- Kyslíková saturace
- Spokojenost pacienta
- Nauzea a vomitus
- Stav místa vpichu při použití kontinuálních metod
Acute Pain Team : sestra a lékař z oboru AR, algeziologie (záloha psycholog, farmakolog) Acute Pain Team : sestra a lékař z oboru AR, algeziologie (záloha psycholog, farmakolog) Hodnocení a dokumentace intenzity bolesti Optimalizace systémové analgetické terapie a řešení komplikací Péče o pacienty s invazivními technikami (EDA, PCA…) Sestra s lékařem 2 x denně vizituje pooperační JIP – kontrola zavedené analgezie její účinnosti a nežádoucích projevů.
Poskytnout analgezii co největšímu počtu pacientů Poskytnout analgezii co největšímu počtu pacientů Včasné zahájení léčby - předcházejme bolesti dříve než se rozvine (pacient by měl odjíždět z operačního sálu s bazální analgezií) Podávání v pravidelných intervalech, místo „až na žádost“ Volba „šetrnějších“ analgetik Dodržovat SPC a dávkování Individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů „Procedure Specific Analgesia“ Multimodální přístup (opioidy, NSAID, neopioidní analgetika) - Výhody
- Potenciace analgetického účinku
- Možná redukce dávek především opioidů a tím i snížení jejich NÚ
- Nevýhody
- Podle jednotlivých skupin
Neopioidní analgetika - Analgetika – antipyretika
NSA - Nesteroidní antiflogistika neselektivní
- diklofenak, piroxikam,ibuprofen
- Nesteroidní antiflogistika preferenční a koxiby
- parekoxib, nimesulid, etorikoxib
Opioidní analgetika - Slabé opioidy
- tramadol, kodein, dihydrokodein, skupina smíšených agonistů/antagonistů a parc. agonistů
- Silné opioidy
- Morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil
Neopioidní analgetika Neopioidní analgetika Nestereoidní antiflogistika Opioidy - Tramadol
- Morfin
- Piritramid
Kombinace uvedených 3 skupin
Vhodné kombinace - Paracetamol nebo metamizol + NSAID
- Paracetamol + slabý opioid (+ NSAID)
- Paracetamol + silný opioid (+ NSAID)
- NSAID + opioid (slabý nebo silný)
- Metamizol + opioid (viscerální bolest)
- LA + opioid (při RA, indikuje výhradně anesteziolog)
Nevhodné kombinace - NSAID mezi sebou bez ohledu na formu (potencují se jen NÚ)
- Slabý a silný opioid
- Opioidy současně různými formami podání
Výhody Výhody - Neovlivňují vědomí, dýchání a oběh
- Nevyvolávají PONV
- Neovlivňují hemokoagulaci
- Malý efekt na renální funkce a bronchiální svalovinu,
- Bezpečné pro parenchymové orgány při dodržování dávky a KI
Nevýhody - Nedostatečně účinné při silné bolesti (samostatně)
- Menší účinnost při bolesti spojené se zánětem
Poznámky - Při současném podávání paracetamolu a antiemetik ze skupiny setronů (5HT3 antagonistů) dochází ke vzájemné a oboustranné antagonizaci účinků.
Výhody Výhody - Není riziko útlumu vědomí a dechu
- Neovlivňují oběh
- Lépe účinkují na bolest se zánětlivou složkou než analg. - antipyretika
Nevýhody - Nedostatečně účinné při silné bolesti
- Gastrointestinální toxicita
- Reverzibilní antiagregační efekt
- Nefrotoxicita (cave při hypovolémii! a kombinaci s ACE inhibitory!)
- Kardiotoxicita, nevhodné u nemocných nad 65 let věku
- Ibuprofen nemá parenterální formu
Poznámky - Nevhodné po ORL operacích a endoskop. urologických operacích
- Nepodávat před centrálními blokádami (porucha funkce trombocytů je kontraindikací jejich provedení)
Výhody Výhody - Jako u neselektivních NSA
- Parekoxib – selektivní COX-2 inhibitor
- minimální ovlivnění hemokoagulace
- kratkodobé použití, přísné indikační spektrum!
- Dávkování 1–2x denně
Nevýhody Poznámky - Vhodnější po ORL a endoskopických urologických operacích
- Parekoxib má susp. prokoagulační účinky, je kontraindikován u pacientů po aortokoronárním bypassu, lze ho jinak podat i v premedikaci
Výhody Výhody - Dobrá biologická dostupnost z GIT
- Nezpůsobuje dechový útlum
- Využitelnost v dětském věku i v režimu PCA
- Celá řada aplikačních forem
- Použití není omezeno zákonnými překážkami
Nevýhody - Málo účinné analgetikum pro silnou akutní bolest
- Stropový efekt
- Incidence PONV
Poznámky - Indikace je mírná a středně silná bolest, analgetikum vhodné pro jednodenní chirurgii
Výhody Výhody - Účinné u silných bolestí, není stropový efekt
- Relativně dobře prozkoumané se známými a předvídatelnými NÚ
- Široká paleta použití
- Různé aplikační cesty (subarachnoidální,epidurální ,bukální aplikace)
Nevýhody - Nežádoucí účinky
- CNS účinky, sedace
- Nevolnost a zvracení
- Dechový útlum (časná a pozdní dechová deprese)
- Retence moči
- Svědění kůže
- Omezení střevní motility
- Nutnost sledování pacienta po dobu dle způsobu aplikace
Poznámka: od použití petidinu se ustupuje
Peroperačně Peroperačně - Neopioidní analgetika + event. krátkodobě účinné opioidy během CA
- Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1-2,5 g v infuzi
- Infiltrace rány LA
Pooperačně - Neopioidní analgetika
- Paracetamol 4x1 g i.v.
- Metamizol 1-2,5 g v F1/1 100 ml i.v. 3xdenně (max. 5 g denně)
- Co nejdříve léky p.o.
- Paracetamol 4x1 g + diklofenak 2x75 mg (ibuprofen 3x800 mg)
- Paracetamol 4x1 g + tramadol 50-100 mg (kodein 60 mg p.o.)
- Paracetamol 4x1 g + diklofenak (ibuprofen) + tramadol
Při nedostatečné analgezii - Silný opioid
- Piritramid 15 mg s.c., morfin 5-10 mg s.c.
Peroperačně Peroperačně - Opioidy během CA + event. neopioidní analgetika
- Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 - 2,5 g v infuzi
- Infiltrace rány LA
Pooperačně - Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů
- Paracetamol 1 g i.v. nebo p.r. 4xdenně + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně
- Metamizol 1-2 g i.v. 3xdenně (max. 5 g/den) + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně
- Trojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů
- Parac. 1 g 4x + diklo. 75 mg i.m., i.v. 2x + tram. 50–100 mg i.v., s.c. 4x
- Parac. 1 g 4x + parecoxib 40 mg i.v. 1-2x + tram. 50–100 mg i.v., s.c. 4x
- Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik
Při nedostatečné analgezii - Nahradit tramadol silným opioidem (případně jako u rozsáhlých op.)
- Např. morfin 10mg s.c. 6x denně, piritramid 7,5-15 mg s.c. nebo i.v. 4x denně
Předoperačně Předoperačně - Zavedení katetru (EPI) k příslušným nervovým strukturám
Peroperačně - Kombinace CA s RA
- Individuální titrace opioidů a kontinuální regionální analgezie/anestezie
- Využití techniky s nižší pooperační bolestivostí (robotické výkony)
Pooperačně - Využít zavedený katetr k pooperační analgezii
- Při dyskomfortu lze kombinovat s
- Paracetamolem 4x1g i.v., p.o.
- Parekoxibem 2x40 mg i.v.
Při nedostatečné analgezii - Podání bolusu a navýšení dávky do katetru
Peroperačně Peroperačně - Doplňovaná anestezie využívající silné opioidy (fentanylové deriváty)
- Před koncem operace lze podat paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 g i.v.
- Při podávání krátkodobě účinkujících opioidů během CA (remifentanil, alfentanil) podat i.v. středně dlouhodobý opioid (fentanyl 50-100 μg, sufentanil 5-15 μg), nebo dlouhodobý opioid (morfin, piritramid)
- Využití techniky s nižší pooperační bolestivostí
Pooperačně - Silné opioidy i.v. titračně jako bolus, např. morfin 5-10 mg, piritramid 7,5-15 mg nebo kontinuálně i.v., např. sufentanil od 0,25 μg/kg/h, piritramid od 1 mg/h
- Kombinovat opioidy s NSAIDs a neopioidními analgetiky
- PCA (Pacientem řízená analgezie)
- Morfin: bolus 0,5-2,5 mg, bezp. interval 5-10 min., fentanyl 50–100 g, bezpečnostní interval 3-10 min, sufentanil 25-50 g, bezp. interval 3-10 min
Při nedostatečné analgezii - Titrační bolusové podání silného opioidu i.v.
- Případně přidat k syst. opioidu kontinuálně ketamin 1-2 mg/kg/den
Vnímání bolesti Vnímání bolesti - Bolest je subjektivní prožitek
- Spotřeby analgetik = výrazné individuální rozdíly
- „Věřte pacientovi jeho bolest“
Význam vhodné volby analgetika: analgetika se liší - Účinností
- Nežádoucími účinky
- Možnostmi kombinace s dalšími analgetiky
- Kontraindikacemi
Základní principy pooperační analgezie - Měřit intenzitu bolesti, reagovat na získané údaje
- Včasné zahájení léčby (předoperačně, peroperačně, pooperačně)
- Invazivní metody (regionální anesteziologické techniky)
- Individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů
- Využití multimodální analgezie
Dostları ilə paylaş: |