Ortodonti anabiLİm dali anamnez formu hastanın Adı Soyadı: Tarih: Doğum Tarihi: Doktor

ORTODONTİ ANABİLİM DALI ANAMNEZ FORMU

Hastanın Adı Soyadı: Tarih:

Doğum Tarihi: Doktor:

1. 
   Çocuğun genel sağlık durumu ……………………………………………… [ ]İYİ [ ]KÖTÜ
   
2. 
   Herhangi bir sağlık durumu var mı?............................................................. [ ]EVET [ ]HAYIR
   

Eğer varsa, belirtiniz……………………………………………………………………………………

3. 
   Genel anestezi altında herhangi bir ameliyat geçirdi mi?........................... [ ]EVET [ ]HAYIR
   

Eğer geçirdiyse, açıklayın…………………………………………………………………………..

4. 
   Aşıları tam olarak yapıldı mı?...................................................................... [ ]EVET [ ]HAYIR
   
5. 
   İlaçlar, medikal ürünler(latex),çevresel faktörlere alerjisi var mı?(toz, vs.)… [ ]EVET [ ]HAYIR
   
6. 
   Daha önce kullanmış olduğu ilaçlar……………………………………………[ ]EVET [ ]HAYIR
   
7. 
   Şuanda devamlı kullandığı ilaçlar……………………………………………………………….
   
8. 
   Aşağıdaki tabloda tespit edilmiş olan herhangi bir sistemik hastalığı mevcut mu? Varsa işaretleyin.
   

HASTALIK	EVET	HAYIR	HASTALIK	EVET	HAYIR
a. Doğumsal Problem			o. Serebral Palsy
b. Kalp Üfürümü			p. Epilepsi
c. Kalp Hastalığı			r. Astım
d. Romatizmal Ateş			s. Dudak Damak Yarığı
e. Anemi			t. Konuşma/Duyma Problemi
f. Kanama Problemi			u. Göz problemleri
g. Kan transfüzyonu			v. Cilt Problemleri
h. Hepatit/Sarılık			y. Tonsillit-Adenoid/Sinus Problemi
AİDS/HIV			z. Psikolojik Bozukluklar
Tüberküloz			A a. Uyku Problemi
k. Karaciğer Hastalığı			B b. Radyasyon Terapisi
l. Böbrek Hastalığı			c. Büyüme Bozuklukları
Diabet			d d. Dikkat Bozuklukları
n. Artrit			E e. Kanser

9. 
   Çocuğunda son zamanlarda hızlı bir büyüme atılımı gerçekleşti mi?.................[ ]EVET [ ]HAYIR
   
10. 
    Babanın Boyu………….. Kilosu………....... Annenin Boyu……….…… Kilosu………………………………………………….
    
11. 
    Büyük Kardeşlerinin (1)Boyu……..Kilosu………(2)Boyu……….Kilosu………..(3)Boyu………Kilosu……..
    
12. 
    Menstürasyon/Âdet(Bayanlar için) başladı mı?................Başladıysa ne zaman…………………..Hamilelik[ ]
    
13. 
    Doğum kontrol hapı kullanıyor mu?...........................................................................................................
    
14. 
    Öğrenme seviyesi nasıl? [ ] İleri Düzeyde [ ] Orta Düzeyde [ ]Alt Düzeyde
    

Hastanın Adı-Soyadı:

Dental Anamnez
15. Dişsel olarak temel şikayeti Nedir?..............................................................................................................

16. Daha önceden diş tedavisi oldu mu?...................................Eğer tedavi oldu ise tarihi:…………………………….

17. Aşağıdaki durumları değerlendiriniz.

DURUM	EVET	HAYIR
Daha önceden diş radyografisi çekildi mi?
Diş tedavisi hususunda işbirliği yapabilen uyumlu biri mi?
Diş tedavisi sırasında herhangi bir rahatsızlık geçirdi mi?(Bayılma vs.)
Diş çürüğü var mı?
Sıcağa/Soğuğa ve yiyeceklere karşı diş hassasiyeti var mı?
Fırçalama esnasında diş etleri kanıyor mu?
Flourid jeli, pastası veya çalkalama solüsyonu uygulandı mı?
Çene eklemine ağrı veya açma-kapama esnasında ses oluyor mu?
ı. Ağız açma-kapama esnasında herhangi bir problem var mı?
Kalıtımsal/Ailevi dişsel veya yüz anomalisi var mı?(Alt çene ileriliği) Eğer varsa açıklayın.
Hiç diş travina/yaralanması geçirdi mi?
Çene-Yüz bölgesini içeren bir kaza geçirdi mi?(Düşme, Çarpma)
Yalancı emzik kullanıyor mu?
Parmak emme, dudak ısırma gibi alışkanlıkları var mı?

18. Bizim bilmek istediğimiz başka herhangi bir dişsel problemi var mı?...................[ ]EVET [ ]HAYIR

Eğer varsa belirtin……………………………………………………………………………………..................

Velisinin Adı Soyadı

İmza

SORULARLA İLGİLİ AÇIKLAMALAR

1.Bu madde hastanın sosyo-psikolojik durumu ile ilgilidir.

2.Bu madde hastanın dişsel bir travma-kaza geçirip geçirmediği ile ilgilidir.

5.Bu madde alerjenleri tanımlar, örneğin lateks(lastik, kauçuk) alerjisi tedavi esnasında eldiven ve ortodontide kullanılan lastiklere karşı gelişebilir. Yine ortodontide kullanılan Nikel-titanyum tellere karşı alerji gelişebilir.

8.b.c.d. Bu hastalar ortodontik bandlama, mini vida yerleştirmesi esnasında antibiyotik proflaksisine ihtiyaç duyarlar.

8.e Bu madde lezyon veya tedavi bölgesindeki radyasyon ve kemoterapi sonrası büyüme ve gelişim yönünden etkisini değerlendirir.

8.y Bu madde solunum problemini ve diş hassasiyetini değerlendirir.

8.g.h.i.j.k Bu hastalarda modem enfeksiyon kontrol yöntemleri uygulanmalıdır.

8.n Bu madde alt çene gelişimi İle İlgilidir.

8.b Radyoterapi dişsel ve iskeletsel gelişimi etkileyerek zarar verebilir. Bunda radyasyonun dozu ve süresi önemlidir.

8.d Dikkat bozukluğunda kullanılan çoğu haplar büyüme ve gelişimi etkileyebilir.

9-13 Bu maddeler büyüme ve gelişim zamanlaması içindir. Yine doğum kontrol hapları kullanılan antibiyotikler ile etkileşime geçebilir.

15.Hastanın ana şikâyeti tedavi planlanması ve gidişatı açısından önem arz etmektedir.

17.a.Daha Önceden çekilmiş bir çene filmi hem teşhis açısından hem de çocuğun fazla radyasyon almaması açısından önemlidir.

17.f.Diş eti hastalıkları ortodontik tedavi açısından bir engel oluşturur. Ortodontik tedaviye başlanmadan önce ağız hijyeni en iyi olacak şekilde sağlanmalıdır.

17.h Ağız açma ve kapamadaki problemler çene eklemi bölgesindeki bozukluklara işaret eder.

17.j Eksik dişler, iskeletsel problemler genetik yatkınlığı / ırsiyeti gösterir.

17.k Dental travma diş hareketi esnasında kök rezortsiyonu artırır.

Dr

17.m Bu tür alışkanlıklar dişsel kapanış bozuklukları çapraşıklıklara neden olur.

Doküman No: FR 68 - Yürürlüğe Gir. Tar: 01.01.2014- Revizyon Tarihi: 01.01.2014 - Revizyon No: 00 - Sayfa No: /2