Pandemia diabete



Yüklə 80,43 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix26.03.2018
ölçüsü80,43 Kb.
#33930


La valutazione del 

bambino con paralisi 

cerebrale infantile: 

problemi nutrizionali

Nadia Cerutti

Dietologia e Nutrizione Clinica

A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano

Milano, 22 settembre 2015


Good nutrition is the cornerstone of health end well-

being for all children, 

whether affected by CP or not

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO




Paediatric Malnutrition

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO

‘Imbalance between nutrient requirements and intake that results in

cumulative deficits of energy, protein, or micronutrients that may

negatively affect growth, development, and other relevant outcomes’

Metha NM, et al., J Pen 2013; 4 : 460-81

OVER-NUTRITION



UNDER-NUTRITION

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO

Stunting

: It is a form of growth failure in which the height of children is shorter than

average/normal for their age.

Wasting


: It is a form of growth failure in which the weight of children is less than average

/normal for their height.




Understanding when a child’ nutritional status is 

faltering is important because poor nutrition has 

serious consequences and is potentially 

remediable

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO





Consequences of the micronutrient deficiencies

Iron

: Fatigue, anemia, decreased cognitive function, headache, 

glossitis, and nail changes

Iodine

: Goiter, developmental delay, and mental retardation

Vitamin D

: Poor growth, rickets, and hypocalcemia 

Vitamin A

: Night blindness, xerophthalmia, poor growth, and hair 

changes 

Folate: 

Glossitis, anemia (megaloblastic), and neural tube defects (in 

fetuses of women without folate supplementation) 

Zinc

: Anemia, dwarfism, hepatosplenomegaly, hyperpigmentation 

and hypogonadism, acrodermatitis enteropathica, diminished 

immune response, and poor wound healing 


Physical findings that are associated with PEM in children

·

Decreased subcutaneous tissue: Areas that are most affected are the legs, arms, 

buttocks, and face 

·

Edema: Areas that are most affected are the distal extremities and anasarca (generalized 

edema) 

·

Oral changes: Cheilosis, angular stomatitis, and papillar atrophy 

·

Abdominal findings: Abdominal distention secondary to poor abdominal musculature 

and hepatomegaly secondary to fatty infiltration 

·

Skin changes: Dry, peeling skin with raw, exposed areas; hyperpigmented plaques over 

areas of trauma 

·

Nail changes: Fissured or ridged nails 

·

Hair changes: Thin, sparse, brittle hair that is easily pulled out and that turns a dull 

brown or reddish color


Children with CP who are at the greatest risk of having 

nutritional problems are those with

1)

Poor weight gain at young age

2)

Significant motor impairments

3)

Feeding and swallowing problems

Factors affecting nutrition and growth in 

children with CP

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO



Brooks JD et al, Pediatrics 2011; 128: 299.307


1)

Inadequate intake primarily related to feeding 

dysfunction

2)

Increased calorie losses



3)

Increased calorie use



Nutritional Factors

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO



Non Nutritional Factors

1)

Age



2)

Genetic factors

3)

Physical factors realted to child’s neurologic 



condition

4)

Endocrine factors




Nutritional Factors

1)

Inadequate intake primarily related to feeding 

dysfunction

2)

Increased calorie losses



3)

Increased calorie use



Common feeding problems in children with CP

Oral motor/food processing problems

Cheewing and swallowing difficulties

Anorexia or vomiting due to GER and/or constipation

Position difficulties

Requiring assistance with feeding

Prolonged feeding times

Caregiver's inadequate awareness of the child's needs




Sensory factors

Fatigue


Prolonged mealtimes

Disturbances in the sensation of hunger and satety

Inability to communicate nutritional needs

Secondary health conditions

Dental caries and dental malocclusion

Other factors that may result in inadequate 

energy and nutrient intake

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO




Nutritional Factors

From GER 

-emesis and regurgitation

-food refusal

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO

1)

Inadequate intake primarily related to feeding dysfunction



2)

Increased calorie losses

3)

Increased calorie use




Nutritional Factors

1)

Inadequate intake primarily related to feeding dysfunction



2)

Increased calorie losses



3)

Increased/decreased calorie use

Stallings VA et al. Am J Clin Nutr 1996; 64: 627-34

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO

Intensive therapy sessions

Increased respiratory rate and effort

Fidgety movements,writhing

Spasticity

Decubitus lesions

Hypotonia

Inactivity

Aging



Oxford Feeding Study :  

89 % needed help with feeding

56 % choked with food

59 % constipated

22 % vomiting

28 % prolonged feeding times (>3h) 

Prevalence and severity of feeding and 

nutritional  problems  in children with 

neurological impairment

20 % parents described feeding as stressfull

38 % considered their child to be underweight

64 % never had their nutrition assessed

Sullivan PB et al, Dev Med Child Neurol 2000; 42: 674-80

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO




UNDER 

NUTRITION

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO



MUSCLE STRENGHT



IMMUNE FUNCTION



WOUND HEALING

IS A REMEDIABLE 

CONDITION

 Respiratory muscle 

 Resolution of infections

 Best surgical outcome




DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO

Brooks JD et al, Pediatrics 2011; 128: 299.307

Good nutrition improves general health and 

participation


Good nutrition improves brain growth and 

neurodevelopmental outcomes

High-Energy and Protein Diet Increases Brain and Corticospinal Tract Growth in Term and 

Preterm Infants After Perinatal Brain Injury 

Dabydeen I., Pediatrics 2008; 121: 148-56

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO

Double blinded randomized study of 120% vs 100% protein/calorie intake in 

preterm and term infants with brain injury

“The study was terminated when the 16 subjects had completed the protocol, 

due to >1 SD difference in OFC at 12 months' corrected age in those receiving 

the higher-energy and -protein diet had been demonstrated. Axonal diameters in 

the corticospinal tract, length, and weight were also significantly increased”




Good nutrition impacts bone 

health

Inadequate intake of calcium and 

vitamin D

Decreased exposure to sunlight

Phenytoin, phenobarbitone, and 

carbamazepine can interfere with 

vitamin D metabolism 

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO

Increased risk of osteopenia and 

osteoporosis

Increased risk of  fractures

Increased fat mass and enteral 

nutrition 



Good nutritional status  improves survival

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO



Brooks JD et al, Pediatrics 2011; 128: 299.307


Assessment of nutritional status

1)

WHO

(differences in feeding styles)



2)

WHAT 

(type, texture, viscosity, quantity, quality)



3)

WHEN

(timing, frequency, duration of meals)



4)

WHERE

(environment, distractions)



5)

HOW

(feeding routine, technique, adaptive equipment, 

position)

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO




Observation of a typical meal


Anthropometric measurements in 

children with CP

1)

WEIGHT



2)

HEIGHT


DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO


Measurement

Age

Equipment

Technique

Calculation

KH

All ages



KH calipers

With the child seated , the flat blade of the 

caliper is placed under the child’s heel. With 

the knee and ankle  joint at 90°, the top blade 

of the caliper is positioned 2 cm behind the 

patella over femoral condyles. The KH (cm) is 

the distance between the blades of the 

caliper.


For children 12 y and younger 

Estimated height= (2.69) x KH (cm) + 24.2

TL

2-12 yr


Tape measure

The tibia is measured on the medial side. 

With the child sitting or supine, find and mark 

the joint space between the tibia and femour. 

Then mark the distal edge of the medial 

malleolus. The TL is the distance between 

these points in cm.

Estimated height = 3.26 x TL (cm) + 30.8



Segmental measurements of height in 

children with CP who are unable to stand

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO




Triceps skin fold measurement

Position Statement of the Canadian Paediatric Society 2000:

-skinfold measurement is the most useful method for assessing nutritional status

-the comparison of TSF measurement with population norm is sufficient

-TSF < 10th percentile for age identify malnourished children and screen for 

depleted fat store in children with CP

-targeting goal 10th >TSF < 25th

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO




Mid Arm Circumference

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO




DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO

SPECIFIC GROWTH CHARTS


Classification


BODY COMPOSITION

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO



DEXA  gold standard

BIA 

Non invasive  technique

Ease of use


Goals of nutrition rehabilitation

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO

Nutrients

Protein and micronutrients similar to requirements of age-matched 

peers

Meet age-appropriate calcium and vitamin D  requirements



Starting with increasing the caloric intake by 10%

Triceps skin folds

Aim to 10°-25° percentile for age

Weight


Monitor weight at 2-4 wk intervals

Weight gain velocity

Aim for  4-7 g per day in children>1y (adjust as needed depending 

on degree of malnutrition)

Weight for age on CP growth 

charts 


Aim for weight >20° percentile which is above the ‘zone of concern’


Treatment when?

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO

1)

Poor weight gain



2)

Depleted fat reserves

3)

Faltering growth




Calis E. et al.

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO




NUTRITIONAL INTERVENTION

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO




Food Records

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO



3-7 days

Parents usually overestimate the intake and 

underestimate the amount of food lost

Opportunities for improving the calorie and nutrient 

content of food listed with nutrient-dense and high 

energy food


Oral nutritional supplements

VANTAGGI


-valida integrazione della 

dieta naturale

SVANTAGGI

-scarsa palatabilità

-anoressia e precoce sazietà 

spesso non ne consentono 

un’assunzione adeguata per 

un tempo sufficiente

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO



When?

Aspiration during feeding is interfering with pleasure of eating or is 

contributing to recurrent respiratory illnesses

Poor weight gain and growth despite attempts at oral nutritional 

rehabilitation

Prolonged meal (> 3 h/day) and are limiting the children participation 

Stress with the oral feeding process in child and family

Enteral nutrition

Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients A.S.P.E.N. 2009

How?

SND o SNG for short time nutrition

PEG or PEJ for long time nutrition (>3 m) 

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO




NUTRIZIONE PREPILORICA

(gastrica)

-migliore digestione

-migliore protezione da contaminazioni   

batteriche



NUTRIZIONE POSTPILORICA

(digiunale)

-minore rischio di aspirazione



Sede di somministrazione

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO




Vie di accesso: SNG

Come: Morbidi, di piccolo calibro, di materiale 

biocompatibile (poliuretano, silicone)

Quando: NE di durata < 30 gg

VANTAGGI

-facile posizionamento

-basso costo

SVANTAGGI

-discomfort

-facile dislocamento

-rischio inalazione da 

reflusso


DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO


Vie di accesso: SND

Quando: in caso di ritardato svuotamento gastrico

Sonde posizionate sotto guida endoscopica o per 

autoposizionamento che sfrutta la peristalsi

VANTAGGI

-facile posizionamento

-basso costo

SVANTAGGI

-discomfort

-facile dislocamento

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO



Vie di accesso: PEG

Gastrostomia endoscopica percutanea

Quando: NE di durata > 30 gg (npl capo-collo, traumi 

facciali, disfagie neurologiche

VANTAGGI

-accesso diretto nella cavità 

gastrica

-maggior comfort

-utilizzabile si per NE sia per 

decompressione

-non richiede sala 

operatoria né anestesia 

generale

SVANTAGGI

-controindicata in caso di 

ascite importante, 

stenosi esofagee, ulcera 

gastroduodenale in atto, 




Vie di accesso: PEJ e 

digiunostomia chirurgica

Introduzione di sonda a livello della prima o seconda ansa 

digiunale dopo il Treitz 

Quando: gastrostomia non effettuabile, inaccessibilità 

gastrica

VANTAGGI


-minor rischio di aspirazione 

e RGE


SVANTAGGI

-ridotto calibro delle 

sonde (< 7Fr) infusione 

lenta


DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO


• Infusione continua mediante nutripompa o per 

caduta


NE continua

• VANTAGGI: riduce le manipolazioni delle miscele 

nutritive, allungando il tempo di assorbimento migliora 

la capacità intestinale, 

• SVANTAGGI: riduce l’autonomia del paziente che 

spesso tende all’immobilità



In pazienti stabili, con un intestino che tollera i 

flussi veloci è possibile concentrare la 

somministrazione nelle 8-10 h notturne

DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO




NE intermittente

• SVANTAGGI: maggior rischio di aspirazione nelle vie aeree

maggior rischio di tensione addominale, nausea, vomito, 

diarrea, maggior rischio di ostruzione della sonda 

• Non va mai attuata nella nutrizione postpilorica

• VANTAGGI: non serve la nutripompa




Miscele nutrizionali

• Scarsa omogeneità e fluidità  ostruzione della sonda

• Contaminazione batterica durante la preparazione

• Ossidazione

• Alterazione enzimatica dei componenti per la lisi delle cellule degli 

alimenti  freschi 

• Composizione organolettica non precisabile e incompleta



Miscele nutrizionali

• Fluide


• Sterili e pronte all’uso

• Prive di lattosio e a basso contenuto di sodio e colesterolo

• Sono isosmolari e contengono fibre naturali non digeribili

• Composizione organolettica nota e equilibrata




Composizione bromatologica

Normocaloriche

1 Kcal/ml

alto residuo

fibre insolubili

Ipercaloriche

>1,2 Kcal/ml

Ipocaloriche

0,5-0,75 Kcal/ml

Iperproteiche

20-25% delle Kcal tot

basso residuo



fibre solubili


Factors facilitating decision making 

regarding GT placement for families

Providing information without exerting pressure 

Reassuring parents that some oral feeding can be 

continue after GT placemet

Education about the GT simply as a adaptive device for 

facilitating feeding


And after GT placement

High satisfaction rates with 

enetral feeding

Decreased stress

Decreased time spent 

feeding

Improved perception of their 

child’s health

Improvement in nutritional 

indicators

Improved health

Decreased hospitalization 

rates for pneumonia

Sullivan PS et al, Dev Med Child Neurol  2005; 47: 77-85

Mahant S et al, Arch Dis Child 2009; 94 : 668-73

Sullivan PS et al, Arch Dis Child  2006; 91: 478-82


DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO


DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO


DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA-FBF-MILANO

Yüklə 80,43 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə