‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Pediatrik Aciller Sempozyumu
14-15 Haziran 2001, ‹stanbul, s. 125-130
S
ü
re
k
li
Tı
p E
ğitimi E
tk
in
lik
le
ri
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
Yabanc› Cisimler
Doç. Dr. Nüvit Sar›murat
Çocukluk ça¤›n›n önemli problemlerinden biri de yabanc› cisim aspirasyo-
nu ve yutulmas›d›r.
Yabanc› cisim aspirasyonu: Yabanc› bir cismin soluk borusuna kaç›r›lma-
s›
Yabanc› cisim yutulmas›: Yabanc› bir cismin yutma sebebi ile gastrointes-
tinal sisteme girmesidir.
Çocukluk ça¤›nda bazen ufak bebeklerde oldu¤u gibi, çevresini keflfetme
azmindeki bir bebe¤in eline geçirdi¤i yabanc› bir cismi a¤z›na sokmas› veya
daha büyük bir çocu¤un oyun amaçl› a¤z›nda tuttu¤u yabanc› bir cismi yan-
l›fll›kla yutmas› sonucu ortaya ç›kar.
Yabanc› cisimler bulunduklar› yer, boyutlar›, kimyasal yap›lar›, flekilleri
itibar› ile farkl› davran›fllar gösterip, bazen hiçbir giriflim gerektirmeyen bazen
çok dramatik sonuçlar do¤uran patolojilere neden olabilirler.
Yabanc› cisimlerin takip ve tedavi aç›s›ndan irdelenmesinde en önemli kri-
ter yabanc› cismin bulundu¤u yerdir. Buna göre, yabanc› cisimleri afla¤›daki
gibi de¤erlendirmek kolayl›k sa¤lar:
• Laringeal yabanc› cisimler
• Trakeo-bronflial yabanc› cisimler
• Özofagial yabanc› cisimler
• Gastro-‹ntestinal yabanc› cisimler
LAR‹NGEAL YABANCI C‹S‹MLER
Çocuklarda solunum sisteminin obstrüksiyonu çok korkutucu ve çok teh-
likeli bir tablo oluflturur. Daha ötesi bu tablo tan› ve tedavi için hekime uzun
zaman tan›maz. Böyle bir tablo laringeal bölgede tak›lm›fl bir yabanc› cisim ta-
raf›ndan rahatl›kla oluflturulabilir.
125
• Nüvit Sar›murat
126
En s›k rastlanan semptomlar›; birden bafllayan bo¤ulur gibi olma, ses kay-
b›, nefes alamama, inspiratuar stridor ve interkostal retraksiyonlard›r.
En s›k karfl›laflt›¤›m›z yabanc› cisimler ise; metal para, nazarl›k, çengelli i¤-
ne, oyuncak parças›, tavuk kemi¤i veya bal›k k›l盤›, çi¤nenmeden yutulmaya
çal›fl›lm›fl et veya elma parças›d›r. Hikaye önemlidir, çünkü e¤er yumflak bir
materyal ise çocu¤un s›rt›na vurmak, baflafla¤› çevirmek veya modifiye Heim-
lich manevras› ile cismi yerinden oynatmak mümkün olabilir. Bu giriflimler
baflar›s›z olursa o zaman direkt laringoskopi endikasyonu vard›r. Bu ifllem
acilde veya ameliyathanede yap›labilir ve bir forseps veya aspiratör yard›m›
ile yabanc› cisim ç›kart›l›r. Sert ve sivri cisimlerde ise mutlaka ameliyathane
kullan›lmal› ve genel anestezi alt›nda giriflim yap›lmal›d›r.
Laringoskopi
Yabanc› cisim ç›kart›lmas›nda itina ile uyulmas› gereken basit kurallar var-
d›r.
Çok k›sa sürece¤ini tahmin edece¤iniz bir ifllem için bu kadar kural abar-
t›l› gelebilir, fakat tecrübeler göstermifltir ki ç›kabilecek komplikasyonlar çok
h›zl› ve öldürücü olabilmektedir. Bunun için:
1. Laringoskopi hiç bir zaman tek bafl›na yap›lmamal›d›r.
2. Ekipte bir anestezist mutlaka bulunmal›d›r.
3. Bafl›n pozisyonunu ayarlayacak biri,
4. Yard›mc› hemflire,
5. Ameliyat hemfliresi ekipte olmal›d›r.
6. Damar yolu aç›k bulunmal›d›r.
7. Uygun boyut ve çeflitte ekipman (ör: Forceps) ifllem öncesi haz›rlanma-
l›d›r.
8. Hasta monitörize edilmelidir.
Hasta anestezi ald›ktan sonra, laringoskop orta hatt›n hafif sa¤›ndan dil al-
t›nda kalacak flekilde dil köküne kadar nazikçe sokulup yukar› do¤ru kald›r›-
l›r ve larinks ve plika vokalisler görülür hale getirilir, yabanc› cisim de nerede
bulunuyorsa forseps ile yakalanarak d›flar› al›n›r. Baz› durumlarda yabanc›
cismi ç›kartabilmek için parçalamak veya kesmek gerekebilir.
Genel olarak solunum yollar›ndaki yabanc› cisim ile ilgili giriflimlerin fetal
neticeler do¤urmas›n›n en büyük sebebi ifllemin k›sa sürecek olmas›d›r.
Endoskopide anestezi hiç bir zaman yüzeyel olmamal›d›r.
TRAKEO-BRONfi‹YAL YABANCI C‹S‹MLER
Çocuk yafl gurubunda yüksek mortalite ve belki de daha yüksek morbidi-
te ile ortaya ç›kan bir durumdur. A¤›za al›nan bir cismin trakeaya kaç›r›lmas›
ile ortaya ç›kar. A¤›za al›nan cisim trakeaya kaçar ama nadiren trakeada kal›r,
s›kl›kla ana bronfllardan birine girer. Yabanc› cismin trakeada olma insidensi
%10’dan azd›r. Bu durum bir flanst›r çünkü trakeada t›kan›kl›k yüksek oranda
ölümcül iken ana bronfllar›n birinin t›kan›kl›¤›, di¤er taraf solunumu sa¤lad›-
¤›ndan genellikle daha düflük mortalite ile seyreder. Yabanc› cisimler anato-
mik yap›s› nedeniyle s›kl›kla sa¤ ana bronflta bulunur.
Çocu¤un a¤z›na götürdü¤ü herfley büyüklü¤ü uygun ise aspire edilebilir,
bundan dolay› ç›kartt›¤›m›z yabanc› cisimler büyük bir de¤iflkenlik gösterir.
Toplumlar›n kültürü ve yiyecek al›flkanl›klar› da aspire edilen yabanc› ci-
sim s›kl›¤› üzerinde rol oynar. Toplumumuzda en s›k rastlanan yabanc› cisim-
ler içinde kuru yemifl büyük bir oran teflkil etmektedir, bunun içinde de özel-
likle ayçekirde¤i en s›k rastlad›¤›m›zd›r. Yabanc› cisim aspirasyonu erkek ço-
cuklarda k›zlara oranla daha s›kt›r ve en s›k görüldü¤ü yafl da 3 yafl civar›d›r.
Ülkemizde s›k aspire edilen di¤er bir cisim de bizim ''tesettür i¤nesi'' tabir et-
ti¤imiz ucu topuzlu toplu i¤nelerdir. Buna 7-8 yafl›ndaki k›z çocuklarda s›k
rastl›yoruz.
Semptomlar iki ayr› bölümde incelenebilir. Akut fazda spazm tarz›nda ök-
sürük nöbeti, bo¤ulma ata¤›, morarma, wheezing fleklindedir. fiayet aile aspi-
rasyon s›ras›nda çocu¤un yan›nda ise hikayeyi ö¤renmek kolaylafl›r. Kronik
fazda ise aradan bir müddet zaman geçip trakea ve bronfl mukozas› yabanc›
cismin yaratt›¤› irritasyona al›fl›rsa semptomlar gerileyebilir ve bu durum da
yabanc› cismin öksürükle ç›kart›ld›¤› veya yutuldu¤u fleklinde yorumlanabi-
lir. Yard›mc› teflhis metodlar›n›n bafl›nda akci¤er grafisi gelir, yabanc› cisim
aspirasyonunda en s›k görülen radyolojik bulgu amfizem veya atalektazidir.
Amfizemin sebebi inspiryumda yabanc› cismin kenar›ndan giren havan›n eks-
piryumda rahat ç›kamamas› ve lobda hapsolmas›d›r.
Yabanc› cisimler flayet radyoopak ise röntgen ile tan› koymakta bir zorluk
yoktur. Lateral grafi de mutlaka istenmelidir. Yabanc› cismin teakea veya özo-
fagusta oldu¤unu ay›rmak için çok önemlidir. Bazen aspirasyon ailenin yan›n-
da olmaz ve semptomlar kayboldu¤unda da çocu¤un kendi de olay› hat›rla-
maz. Bu durumda hasta tekrarlayan solunum yolu infeksiyonlar› nedeniyle
çocuk hekimi taraf›ndan takip edilir ve yabanc› cisim aspirasyonu flüphesi ile
konsülte edilir. Bu hastalarda bazen yabanc› cisim olmad›¤›n› ispat edebilme-
nin tek yolu bronkoskopi yapmakt›r. Klini¤imizde bu tarife uyan hastalar›n
yap›lan bronkoskopilerinde %25-30 oran›nda yabanc› cisim bulunmas› çok
dikkat çekicidir.
Tan›s› konamam›fl veya geç konabilmifl hastalarda yabanc› cisim aspiras-
yonu, tekrarlayan pnömoni ataklar›, akci¤er absesi, bronfliektazi, erozyona
ba¤l› pnömomediasten ve pnömotoraks ve pulmoner kanamad›r.
Yabanc› Cisimler •
127
• Nüvit Sar›murat
128
Bronkoskopi
Çocuk yafl gurubunda, yabanc› cisim nedeniyle bronkoskopi daima genel
anestezi alt›nda yap›lmal›d›r. Laringoskopi için söyledi¤imiz ekip ve kurallar
bronkoskopi için de aynen geçerlidir.
Hasta genel anestezi alt›nda ve kürarize iken bronkoskop laringoskop ile
görünür hale getirilen plika vokalislerin aras›ndan sokulup trakeaya itilir. Sek-
resyon varsa (yabanc› cisimde s›kl›kla vard›r) aspire edilir. Önce yabanc› cis-
min olmad›¤› düflünülen tarafa girilerek aspire edilir ve ifllem s›ras›nda vanti-
lasyonun iyi olmas› sa¤lan›r. Daha sonra yabanc› cismin oldu¤u bronfla girile-
rek yabanc› cisim ç›kart›l›r. ‹fllem s›ras›nda rüptür, pnömotoraks, kanama ola-
bilece¤i ve her an aç›k cerrahiye geçilebilece¤i ak›lda tutulup haz›rl›klar ona
göre yap›lmal›d›r.
ÖZOFAGUSTA YABANCI C‹S‹MLER
Bebekler a¤›zlar›na sokabildikleri herfleyi yutma e¤ilimindedir. Bu durum
özellikle emekleyen bebeklerde yerde bulduklar› herfleyi kapsar. Bizim kültü-
rümüzde bebeklere tak›lan nazarl›k ve bunu tutturmak için kullan›lan çengel-
li i¤ne bebek yafl gurubunda en s›k karfl›laflt›¤›m›z yabanc› cisimlerdir. Di¤er
kardefllerin bebeklere ikram etti¤i, bebek için uygun olmayan yiyecekler de
bebeklerde s›k rastlad›¤›m›z yabanc› cisim problemlerine sebep olmaktad›r.
Yutulan objenin flekli, yap›s› ve büyüklü¤ü özofagusta m› tak›laca¤› yoksa mi-
deye mi geçece¤i konusunda en belirleyici kriterdir. Di¤er belirleyici faktörler
özofagusta anatomik darl›klar (konjenital, inflamatuar veya anastomotik) ve
özofagusta spazmd›r.
Özofagusta tak›lm›fl bir yabanc› cismin yaratt›¤› semptomlar: A¤r›, artm›fl tükü-
rü¤ün a¤›z kenar›ndan d›flar› akmas›, yiyeceklerin yutulamamas›d›r.
Özofagusta tak›lm›fl ve fark edilememifl bir yabanc› cisim yüksek atefl, ök-
sürük, aspirasyon pnömonisi veya özofagus perforasyonu ve trakeo-özofagial
fistüle ba¤l› semptomlar ile doktora baflvurdurulabilir.
fiayet özofagusta tak›lan cisim radyoopak ise PA akci¤er grafisinde görü-
lür. Akci¤er grafisi çekilirken boyun bölgesinin de film alan›nda olmas› prok-
simal özofagustaki yabanc› cisimlerin görülebilmesi aç›s›ndan önemlidir. E¤er
cisim radyoopak de¤ilse biraz baryum yutturmak yabanc› cisim ve özofagu-
sun durumu hakk›nda ayd›nlat›c› bilgiler verir. Yabanc› cismin mideye ve da-
ha distale indi¤ini görüntülemek aç›s›ndan abdominal grafi de yard›mc› olur.
Özofagusdaki yabanc› cisimlerin baflar›l› bir flekilde ç›kart›lmas› seçilen
enstrumanlar›n uygunlu¤una, anatomik ve mekanik problemlerle ilgili bilgi
ve tecrübeye ve uygulamac›n›n maharetine ba¤l›d›r.
Özofagoskopi
Genel anestezi alt›nda yap›l›r. Ekip laringoskopi ve bronkoskopideki gibi
oluflturulur. Hasta oluflabilecek bir aspirasyon riskini ortadan kald›rmak ve ifl-
lem s›ras›nda rahat vantile edebilmek için entübe edilir. Özofagoskopide ge-
nellikle bronkoskopideki h›zl› davranma gere¤i yoktur, bundan dolay› endos-
kopist de ekipteki di¤er elemanlar da daha sakindirler. ‹ki türlü endoskop (ri-
jit veya fileksib›l) kullanmak mümkündür. Endoskop yumuflak ve dikkatlice
özofagus girifline yerlefltirilip yavaflca yabanc› cisme do¤ru kayd›r›l›r. Sert ha-
reketlerde yabanc› cismin mideye düflmesine sebep olmak mümkündür ve
e¤er rijid özofagoskop kullan›l›yorsa mideden yabanc› cismi ç›kartmak çok
zor olabilir. Misket gibi, kaygan yuvarlak yüzeyli cisimleri yabanc› cisim for-
sepsi ile yakalamak ve ç›kartmak zordur, bu durumda yabanc› cismin yan›n-
dan distale bir Fogarty balonu geçirilip fliflirilir ve yabanc› cisim proksimale
do¤ru çekilerek ç›kart›labilir.
Özofagoskopi s›ras›nda oluflabilecek komplikasyonlar›n bafl›nda, özofagus
perforasyonu (manipülasyon veya yabanc› cismin laserasyonuna ba¤l›) ve ka-
nama gelir.
GASTRO-‹NTEST‹NAL YABANCI C‹S‹MLER
Bir yabanc› cisim yutuldu¤unda flayet özofagusta tak›lmam›flsa mide ve
barsaklarda ilerlemesine devam edecek veya bu seviyede herhangi bir yerde
tak›larak bizi o yabanc› cismi endoskopik veya aç›k cerrahi yöntemler kullana-
rak ç›kartmaya yönlendirecektir. Mideye inen yabanc› cisimlerin %95’i 24-48
saat sonra gaita ile ç›kart›l›r. Nadiren, bu cisimlere müdahale etmek gerekir.
1. Genelde oval, yuvarlak, küboid, keskin ve sivri kenarlar› olmayan ci-
simler en az problem ç›kartanlard›r. Misket, madeni para, dü¤me, küçük
oyuncak parçalar› bu guruptad›r. Bu hastalar›n hastaneye yat›r›lmas› gerek-
mez. Ailelere çocu¤un gaitas›n›n kontrol edilmesi, kar›n a¤r›s› kusma atefl gi-
bi bulgular olursa hemen olmaz ise gün afl›r› hastaneye gelmesi önerilir. Gra-
fi ile cismin yer de¤ifltirmesi takip edilir. Cerrahi giriflim için indikasyonlar: Ka-
r›n a¤r›s›, kusma, gaitada kan olmas› veya yabanc› cismin 5-6 hafta ayn› yerde
sebat etmesidir.
2. Di¤er bir grup yabanc› cisimler; keskin, sivri kenarl›, cisimledir. Bunla-
ra örnek, toplu i¤ne, dikifl i¤nesi, aç›k çengelli i¤ne, çivi, k›r›k cam say›labilir.
Böyle bir hasta, hospitalize edilmelidir. Gaitalar› dikkatle kontrol edilir. Gün-
lük grafiler ile cismin ilerlemesi takip edilir. Yer de¤ifltirip ilerlemesi cerrahi
giriflim düflünmemek için iyi bir kriterdir.Çocu¤un diyetinde herhangi bir de-
¤ifliklik yapmaya gerek yoktur. Kar›n a¤r›s›, kusma, atefl, rektal kanama cerra-
hi giriflim için uyar›c› bulgulard›r. Akut bat›n bulgusu ve anlaml› kanama cer-
rahi giriflim endikasyonlar›d›r.
Yabanc› Cisimler •
129
• Nüvit Sar›murat
130
3. Bu grupta uzun, silindirik cisimler bulunur, bunlar›n duodenal kavsi
dönmelerinde problem olaca¤›ndan genelde pilor, duodenum 2. k›tas› ve Tre-
itz’da tak›l›rlar. Bu yabanc› cisimlere örnek: Kalem, tornavida, oyuncak parça-
s›d›r. Bu hastalar da hastanede tutulmal› ve yabanc› cismin ilerlemesi günlük
grafiler ile izlenmelidir. Akut bat›n bulgular›n›n geliflmesi veya kanama duru-
munda cerrahi giriflim gereklidir.
4. En son olarak piller çocuk yafl gurubunda s›k yutulan cisimlerdir. ‹ki
çeflit pil vard›r, saat pili: Metal para görünümünde ve davran›fl›ndad›r. Muha-
fazas› iyi oldu¤undan içindeki kimyasal maddeler (toksik maddeler) erken
a盤a ç›kmaz bunlar daha rahatl›kla takip edilebilir. Alkalen piller ise hem si-
lindirik yap›lar› hem de içerdikleri toksik maddeler ve ambalajlar›n›n saat pil-
leri kadar dayan›kl› olmamas› nedeniyle daha dikkatli takip edilmelidir. Has-
ta yat›r›l›p 6 saat ara ile grafi çekilerek ilerlemesi izlenebilir.
‹lerleyen bir yabanc› cismin ilerlemesinin durmas› ve hep ayn› yerde sebat
etmesi durumunda cismin, Meckel divertikülü veya apendiks içine girmifl ola-
bilece¤i akla getirilmelidir.
Gastroskopi
Temel prensipler özofagoskopideki ile ayn›d›r. Alet olarak fiberoptik filek-
sib›l gastroskop kullan›l›r. Özellikle duodenumda tak›lm›fl yabanc› cisimlerin
daha az invaziv bir yöntem ile ç›kart›lmas›nda çok faydal›d›r. Klini¤imizde
mide ve duodenumdaki yabanc› cisimler endoskopik olarak ç›kart›labilmek-
tedir.
Dostları ilə paylaş: |