Pediatrik Aciller Sempozyumu



Yüklə 56,32 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix20.10.2017
ölçüsü56,32 Kb.
#6042


‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Pediatrik Aciller Sempozyumu

14-15 Haziran 2001, ‹stanbul, s. 125-130

S

ü



re

k

li



p E


ğitimi E

tk

in



lik

le

ri



İ.Ü. Cerrahpaşa

Tıp Fakültesi

Sürekli Tıp Eğitimi

Komisyonu

Yabanc› Cisimler

Doç. Dr. Nüvit Sar›murat

Çocukluk ça¤›n›n önemli problemlerinden biri de yabanc› cisim aspirasyo-

nu ve yutulmas›d›r.

Yabanc› cisim aspirasyonu: Yabanc› bir cismin soluk borusuna kaç›r›lma-

s›

Yabanc› cisim yutulmas›: Yabanc› bir cismin yutma sebebi ile gastrointes-

tinal sisteme girmesidir.

Çocukluk ça¤›nda bazen ufak bebeklerde oldu¤u gibi, çevresini keflfetme

azmindeki bir bebe¤in eline geçirdi¤i yabanc› bir cismi a¤z›na sokmas› veya

daha büyük bir çocu¤un oyun amaçl› a¤z›nda tuttu¤u  yabanc› bir cismi yan-

l›fll›kla yutmas› sonucu ortaya ç›kar.

Yabanc›  cisimler  bulunduklar›  yer,  boyutlar›,  kimyasal  yap›lar›,  flekilleri

itibar› ile farkl› davran›fllar gösterip, bazen hiçbir giriflim gerektirmeyen bazen

çok dramatik sonuçlar do¤uran patolojilere neden olabilirler.

Yabanc› cisimlerin takip ve tedavi aç›s›ndan irdelenmesinde en önemli kri-

ter yabanc› cismin bulundu¤u yerdir. Buna göre, yabanc› cisimleri afla¤›daki

gibi de¤erlendirmek kolayl›k sa¤lar:

• Laringeal yabanc› cisimler

• Trakeo-bronflial yabanc› cisimler

• Özofagial yabanc› cisimler

• Gastro-‹ntestinal yabanc› cisimler

LAR‹NGEAL YABANCI C‹S‹MLER

Çocuklarda solunum sisteminin obstrüksiyonu çok korkutucu ve çok teh-

likeli bir tablo oluflturur. Daha ötesi bu tablo tan› ve tedavi için hekime uzun

zaman tan›maz. Böyle bir tablo laringeal bölgede tak›lm›fl bir yabanc› cisim ta-

raf›ndan rahatl›kla oluflturulabilir.

125



• Nüvit Sar›murat

126


En s›k rastlanan semptomlar›; birden bafllayan bo¤ulur gibi olma, ses kay-

b›, nefes alamama, inspiratuar stridor ve interkostal retraksiyonlard›r.

En s›k karfl›laflt›¤›m›z yabanc› cisimler ise; metal para, nazarl›k, çengelli i¤-

ne, oyuncak parças›, tavuk kemi¤i veya bal›k k›l盤›, çi¤nenmeden yutulmaya

çal›fl›lm›fl et veya elma parças›d›r. Hikaye önemlidir, çünkü e¤er yumflak bir

materyal ise çocu¤un s›rt›na vurmak, baflafla¤› çevirmek veya modifiye Heim-

lich  manevras›  ile  cismi  yerinden  oynatmak  mümkün  olabilir.  Bu  giriflimler

baflar›s›z  olursa  o  zaman  direkt  laringoskopi  endikasyonu  vard›r.  Bu  ifllem

acilde veya ameliyathanede yap›labilir ve bir forseps veya aspiratör yard›m›

ile yabanc› cisim ç›kart›l›r. Sert ve sivri cisimlerde ise mutlaka ameliyathane

kullan›lmal› ve genel anestezi alt›nda giriflim yap›lmal›d›r.  

Laringoskopi

Yabanc› cisim ç›kart›lmas›nda itina ile uyulmas› gereken basit kurallar var-

d›r.

Çok k›sa sürece¤ini tahmin edece¤iniz bir ifllem için bu kadar kural abar-



t›l› gelebilir, fakat tecrübeler göstermifltir ki ç›kabilecek komplikasyonlar çok

h›zl› ve öldürücü olabilmektedir. Bunun için:

1. Laringoskopi hiç bir zaman tek bafl›na yap›lmamal›d›r.

2. Ekipte bir anestezist mutlaka bulunmal›d›r.

3. Bafl›n pozisyonunu ayarlayacak biri,

4. Yard›mc› hemflire,

5. Ameliyat hemfliresi ekipte olmal›d›r.

6. Damar yolu aç›k bulunmal›d›r.

7. Uygun boyut ve çeflitte ekipman (ör: Forceps) ifllem öncesi haz›rlanma-

l›d›r.


8. Hasta monitörize edilmelidir.

Hasta anestezi ald›ktan sonra, laringoskop orta hatt›n hafif sa¤›ndan dil al-

t›nda kalacak flekilde dil köküne kadar nazikçe sokulup yukar› do¤ru kald›r›-

l›r ve larinks ve plika vokalisler görülür hale getirilir, yabanc› cisim de nerede

bulunuyorsa  forseps  ile  yakalanarak  d›flar›  al›n›r.  Baz›  durumlarda  yabanc›

cismi ç›kartabilmek için parçalamak veya kesmek gerekebilir.

Genel olarak solunum yollar›ndaki yabanc› cisim ile ilgili giriflimlerin fetal

neticeler do¤urmas›n›n en büyük sebebi ifllemin k›sa sürecek olmas›d›r.

Endoskopide anestezi hiç bir zaman yüzeyel olmamal›d›r.

TRAKEO-BRONfi‹YAL YABANCI C‹S‹MLER

Çocuk yafl gurubunda yüksek mortalite ve belki de daha yüksek morbidi-

te ile ortaya ç›kan bir durumdur. A¤›za al›nan bir cismin trakeaya kaç›r›lmas›




ile ortaya ç›kar. A¤›za al›nan cisim trakeaya kaçar ama nadiren trakeada kal›r,

s›kl›kla ana bronfllardan birine girer. Yabanc› cismin trakeada olma insidensi

%10’dan azd›r. Bu durum bir flanst›r çünkü trakeada t›kan›kl›k yüksek oranda

ölümcül iken ana bronfllar›n birinin t›kan›kl›¤›, di¤er taraf solunumu sa¤lad›-

¤›ndan genellikle daha düflük mortalite ile seyreder. Yabanc› cisimler anato-

mik yap›s› nedeniyle s›kl›kla sa¤ ana bronflta bulunur.

Çocu¤un a¤z›na götürdü¤ü herfley büyüklü¤ü uygun ise aspire edilebilir,

bundan dolay› ç›kartt›¤›m›z yabanc› cisimler büyük bir de¤iflkenlik gösterir.

Toplumlar›n kültürü ve yiyecek al›flkanl›klar› da aspire edilen yabanc› ci-

sim s›kl›¤› üzerinde rol oynar. Toplumumuzda en s›k rastlanan yabanc› cisim-

ler içinde kuru yemifl büyük bir oran teflkil etmektedir, bunun içinde de özel-

likle ayçekirde¤i en s›k rastlad›¤›m›zd›r. Yabanc› cisim aspirasyonu erkek ço-

cuklarda k›zlara oranla daha s›kt›r ve en s›k görüldü¤ü yafl da 3 yafl civar›d›r.

Ülkemizde s›k aspire edilen  di¤er bir cisim de bizim ''tesettür i¤nesi'' tabir et-

ti¤imiz  ucu  topuzlu  toplu  i¤nelerdir.  Buna  7-8  yafl›ndaki  k›z  çocuklarda  s›k

rastl›yoruz.

Semptomlar iki ayr› bölümde incelenebilir. Akut fazda spazm tarz›nda ök-

sürük nöbeti, bo¤ulma ata¤›, morarma, wheezing fleklindedir. fiayet aile aspi-

rasyon s›ras›nda çocu¤un yan›nda ise hikayeyi ö¤renmek kolaylafl›r. Kronik

fazda ise aradan bir müddet zaman geçip trakea ve bronfl mukozas› yabanc›

cismin yaratt›¤› irritasyona al›fl›rsa semptomlar gerileyebilir ve bu durum da

yabanc› cismin öksürükle ç›kart›ld›¤› veya yutuldu¤u fleklinde yorumlanabi-

lir.  Yard›mc›  teflhis  metodlar›n›n  bafl›nda  akci¤er  grafisi  gelir,  yabanc›  cisim

aspirasyonunda en s›k görülen radyolojik bulgu amfizem veya atalektazidir.

Amfizemin sebebi inspiryumda yabanc› cismin kenar›ndan giren havan›n eks-

piryumda rahat ç›kamamas› ve lobda hapsolmas›d›r.

Yabanc› cisimler flayet radyoopak ise röntgen ile tan› koymakta bir zorluk

yoktur. Lateral grafi de mutlaka istenmelidir. Yabanc› cismin teakea veya özo-

fagusta oldu¤unu ay›rmak için çok önemlidir. Bazen aspirasyon ailenin yan›n-

da olmaz ve semptomlar kayboldu¤unda da çocu¤un kendi de olay› hat›rla-

maz.  Bu  durumda  hasta  tekrarlayan  solunum  yolu  infeksiyonlar›  nedeniyle

çocuk hekimi taraf›ndan takip edilir ve yabanc› cisim aspirasyonu flüphesi ile

konsülte edilir. Bu hastalarda bazen yabanc› cisim olmad›¤›n› ispat edebilme-

nin  tek  yolu  bronkoskopi  yapmakt›r.  Klini¤imizde  bu  tarife  uyan  hastalar›n

yap›lan  bronkoskopilerinde  %25-30  oran›nda  yabanc›  cisim  bulunmas›  çok

dikkat çekicidir.

Tan›s› konamam›fl veya geç konabilmifl hastalarda  yabanc› cisim aspiras-

yonu,  tekrarlayan  pnömoni  ataklar›,  akci¤er  absesi,  bronfliektazi,  erozyona

ba¤l› pnömomediasten ve pnömotoraks ve pulmoner kanamad›r.

Yabanc› Cisimler •

127



• Nüvit Sar›murat

128


Bronkoskopi

Çocuk yafl gurubunda, yabanc› cisim nedeniyle bronkoskopi daima genel

anestezi alt›nda yap›lmal›d›r. Laringoskopi için söyledi¤imiz ekip ve kurallar

bronkoskopi için de aynen geçerlidir.

Hasta genel anestezi alt›nda ve kürarize iken bronkoskop laringoskop ile

görünür hale getirilen plika vokalislerin aras›ndan sokulup trakeaya itilir. Sek-

resyon varsa (yabanc› cisimde s›kl›kla vard›r) aspire edilir. Önce yabanc› cis-

min olmad›¤› düflünülen tarafa girilerek aspire edilir ve ifllem s›ras›nda vanti-

lasyonun iyi olmas› sa¤lan›r. Daha sonra yabanc› cismin oldu¤u bronfla girile-

rek yabanc› cisim ç›kart›l›r. ‹fllem s›ras›nda rüptür, pnömotoraks, kanama  ola-

bilece¤i ve her an aç›k cerrahiye geçilebilece¤i ak›lda tutulup haz›rl›klar ona

göre yap›lmal›d›r.

ÖZOFAGUSTA YABANCI C‹S‹MLER

Bebekler a¤›zlar›na sokabildikleri herfleyi yutma e¤ilimindedir. Bu durum

özellikle emekleyen bebeklerde yerde bulduklar› herfleyi kapsar. Bizim kültü-

rümüzde bebeklere tak›lan nazarl›k ve bunu tutturmak için kullan›lan çengel-

li i¤ne bebek yafl gurubunda en s›k karfl›laflt›¤›m›z yabanc› cisimlerdir. Di¤er

kardefllerin  bebeklere  ikram  etti¤i,  bebek  için  uygun  olmayan  yiyecekler  de

bebeklerde  s›k  rastlad›¤›m›z  yabanc›  cisim  problemlerine  sebep  olmaktad›r.

Yutulan objenin flekli, yap›s› ve büyüklü¤ü özofagusta m› tak›laca¤› yoksa mi-

deye mi geçece¤i konusunda en belirleyici kriterdir. Di¤er belirleyici faktörler

özofagusta anatomik darl›klar (konjenital, inflamatuar veya anastomotik) ve

özofagusta spazmd›r.

Özofagusta tak›lm›fl bir yabanc› cismin yaratt›¤› semptomlar: A¤r›, artm›fl tükü-

rü¤ün a¤›z kenar›ndan d›flar› akmas›, yiyeceklerin yutulamamas›d›r.   

Özofagusta tak›lm›fl ve fark edilememifl bir yabanc› cisim yüksek atefl, ök-

sürük, aspirasyon pnömonisi veya özofagus perforasyonu ve trakeo-özofagial

fistüle ba¤l› semptomlar ile doktora baflvurdurulabilir.

fiayet özofagusta tak›lan cisim radyoopak ise PA akci¤er grafisinde görü-

lür. Akci¤er grafisi çekilirken boyun bölgesinin de film alan›nda olmas› prok-

simal özofagustaki yabanc› cisimlerin görülebilmesi aç›s›ndan önemlidir. E¤er

cisim radyoopak de¤ilse biraz baryum yutturmak yabanc› cisim ve özofagu-

sun durumu hakk›nda ayd›nlat›c› bilgiler verir. Yabanc› cismin mideye ve da-

ha distale indi¤ini görüntülemek aç›s›ndan abdominal grafi de yard›mc› olur.

Özofagusdaki  yabanc›  cisimlerin  baflar›l›  bir  flekilde  ç›kart›lmas›  seçilen

enstrumanlar›n  uygunlu¤una,  anatomik  ve  mekanik  problemlerle  ilgili  bilgi

ve tecrübeye ve uygulamac›n›n maharetine ba¤l›d›r.




Özofagoskopi

Genel anestezi alt›nda yap›l›r. Ekip laringoskopi ve bronkoskopideki gibi

oluflturulur. Hasta oluflabilecek bir aspirasyon riskini ortadan kald›rmak ve ifl-

lem s›ras›nda rahat vantile edebilmek için entübe edilir. Özofagoskopide ge-

nellikle bronkoskopideki h›zl› davranma gere¤i yoktur, bundan dolay› endos-

kopist de ekipteki di¤er elemanlar da daha sakindirler. ‹ki türlü endoskop (ri-

jit veya fileksib›l) kullanmak mümkündür. Endoskop yumuflak ve dikkatlice

özofagus girifline yerlefltirilip yavaflca yabanc› cisme do¤ru kayd›r›l›r. Sert ha-

reketlerde  yabanc›  cismin  mideye  düflmesine  sebep  olmak  mümkündür  ve

e¤er  rijid  özofagoskop  kullan›l›yorsa  mideden  yabanc›  cismi  ç›kartmak  çok

zor olabilir. Misket gibi, kaygan yuvarlak yüzeyli cisimleri yabanc› cisim for-

sepsi ile yakalamak ve ç›kartmak zordur, bu durumda yabanc› cismin yan›n-

dan  distale  bir  Fogarty  balonu  geçirilip  fliflirilir  ve  yabanc›  cisim  proksimale

do¤ru çekilerek ç›kart›labilir.

Özofagoskopi s›ras›nda oluflabilecek komplikasyonlar›n bafl›nda, özofagus

perforasyonu (manipülasyon veya yabanc› cismin laserasyonuna ba¤l›) ve ka-

nama gelir.

GASTRO-‹NTEST‹NAL YABANCI C‹S‹MLER

Bir  yabanc›  cisim  yutuldu¤unda  flayet  özofagusta  tak›lmam›flsa  mide  ve

barsaklarda ilerlemesine devam edecek veya bu seviyede herhangi bir yerde

tak›larak bizi o yabanc› cismi endoskopik veya aç›k cerrahi yöntemler kullana-

rak ç›kartmaya yönlendirecektir. Mideye inen yabanc› cisimlerin %95’i 24-48

saat sonra gaita ile ç›kart›l›r. Nadiren, bu cisimlere müdahale etmek gerekir.

1. Genelde oval, yuvarlak, küboid, keskin ve sivri kenarlar› olmayan ci-

simler  en  az  problem  ç›kartanlard›r.  Misket,  madeni  para,  dü¤me,  küçük

oyuncak  parçalar›  bu  guruptad›r.  Bu  hastalar›n  hastaneye  yat›r›lmas›  gerek-

mez. Ailelere çocu¤un gaitas›n›n kontrol edilmesi, kar›n a¤r›s› kusma atefl gi-

bi bulgular olursa hemen olmaz ise gün afl›r› hastaneye gelmesi önerilir. Gra-

fi ile cismin yer de¤ifltirmesi takip edilir. Cerrahi giriflim için indikasyonlar: Ka-

r›n a¤r›s›, kusma, gaitada kan olmas› veya yabanc› cismin 5-6 hafta ayn› yerde

sebat etmesidir.

2. Di¤er bir grup yabanc› cisimler; keskin, sivri kenarl›, cisimledir. Bunla-

ra örnek, toplu i¤ne, dikifl i¤nesi, aç›k çengelli i¤ne, çivi, k›r›k cam say›labilir.

Böyle bir hasta, hospitalize edilmelidir. Gaitalar› dikkatle kontrol edilir. Gün-

lük grafiler ile cismin ilerlemesi takip edilir. Yer de¤ifltirip ilerlemesi cerrahi

giriflim düflünmemek için iyi bir kriterdir.Çocu¤un diyetinde herhangi bir de-

¤ifliklik yapmaya gerek yoktur. Kar›n a¤r›s›, kusma, atefl, rektal kanama cerra-

hi giriflim için uyar›c› bulgulard›r. Akut bat›n bulgusu ve anlaml› kanama cer-

rahi giriflim endikasyonlar›d›r.

Yabanc› Cisimler •

129



• Nüvit Sar›murat

130


3. Bu grupta uzun, silindirik cisimler bulunur, bunlar›n duodenal kavsi

dönmelerinde problem olaca¤›ndan genelde pilor, duodenum 2. k›tas› ve Tre-

itz’da tak›l›rlar. Bu yabanc› cisimlere örnek: Kalem, tornavida, oyuncak parça-

s›d›r. Bu hastalar da hastanede tutulmal› ve yabanc› cismin ilerlemesi günlük

grafiler ile izlenmelidir. Akut bat›n bulgular›n›n geliflmesi veya kanama duru-

munda cerrahi giriflim gereklidir.

4. En son olarak piller çocuk yafl gurubunda s›k yutulan cisimlerdir. ‹ki

çeflit pil vard›r, saat pili: Metal para görünümünde ve davran›fl›ndad›r. Muha-

fazas›  iyi  oldu¤undan  içindeki  kimyasal  maddeler  (toksik  maddeler)  erken

a盤a ç›kmaz bunlar daha rahatl›kla takip edilebilir. Alkalen piller ise hem si-

lindirik yap›lar› hem de içerdikleri toksik maddeler ve ambalajlar›n›n saat pil-

leri kadar dayan›kl› olmamas› nedeniyle daha dikkatli takip edilmelidir. Has-

ta yat›r›l›p 6 saat ara ile grafi çekilerek ilerlemesi izlenebilir.

‹lerleyen bir yabanc› cismin ilerlemesinin durmas› ve hep ayn› yerde sebat

etmesi durumunda cismin, Meckel divertikülü veya apendiks içine girmifl ola-

bilece¤i akla getirilmelidir. 



Gastroskopi

Temel prensipler özofagoskopideki ile ayn›d›r. Alet olarak fiberoptik filek-

sib›l gastroskop kullan›l›r. Özellikle duodenumda tak›lm›fl yabanc› cisimlerin

daha  az  invaziv  bir  yöntem  ile  ç›kart›lmas›nda  çok  faydal›d›r.  Klini¤imizde



mide ve duodenumdaki yabanc› cisimler endoskopik olarak ç›kart›labilmek-

tedir.

Yüklə 56,32 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə