Dr. Sibel Barış Ondokuz Mayıs Üniversitesi 10.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi, 2009-İstanbul
Sunum içeriği Epidemiyoloji Rejyonal anestezide görülen komplikasyonlar Blok tipine özgü komplikasyonlar
Epidemiyoloji
AIMS (The Australian Incident Monitoring Study) 2000 RA uygulaması incelenmiş - Komplikasyon oranı %8 (160 olgu)
- Pediyatrik olgu yok
ASA gizli zarar analizi-1999 2651 bildirim (1990-1999 arası) - 445 sinir hasarı
- Pediatrik hasta yok
- Çoğu pozisyonel
- 13’ü brakial plx hasarı
- Sadece 4‘ü blok sırasında parestezi bildirmiş
- Parestezi-injuri arasında güçlü korelasyon yok
ASA gizli zarar analizi-1999 445 sinir hasarı - 50 erişkin spinal kord hasarı
- Etiyoloji
- Spinal hematom
- Kimyasal hasar
- Anterior spinal arter sendromu
- Menenjit
- 13’ü antikoagülan kullanan hasta
ASA gizli zarar analizi-1999 445 sinir hasarı - 67 lumbosakral sinir hasarı
- Parestezi ararken çoklu girişime bağlı
- 23 siyatik injuri
- 13’ü hasta pozisyonuna bağlı
ADARPEF-1996 3 ülke, 38 kurumda gerçekleştirilmiş Anestezi uygulama sayısı: 85412 - 61003 sadece GA (çalışmadan çıkarılmış)
- 24409 RA (lokal infiltrasyon, nöraksiyal, periferik blok)
- Mortalite yok
ADARPEF-1996
ADARPEF-1996
ADARPEF-1996 11 hastada uygun olmayan blok girişimi Dikkat ve deneyim önemli - 18 komplikasyon deneyimli kişiler tarafından oluşmuştur !
Epidemiology and morbidity of regional anaesthesia in children
ADARPEF - 2006 3 aylık survey
ADARPEF-2006 3 aylık survey
ADARPEF-2006 3 aylık survey
Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France
Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France
Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France
Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France
Genel anestezi altında blok güvenli mi?
Uyanık hastada rejyonel anestezi
Sinir hasarının erken tespiti Medulla spinalisin ponksiyonu asemptomatiktir Paresteziyi tanımlayamayabilir Uyanık çocukta - Korku, endişe ve panik daha ciddi sorunlara neden olabilir
- Dural girişim
- Spinal kord hasarı
Uyanık çocukta risk ??
Lokal anestezi toksisitesinin erken tespiti Pediatrik perioperatif kardiyak arrest kayıtları (POCA) Anesthesiology 2000;93:6-14 - 289 kardiyak arrest / 1.089.200 anestezi uygulaması
- 5 intravasküler LA enjeksiyon
ADARPEF Anesthesia and Analgesia 1996; 83: 904-12 - LA’e bağlı yan etki 6/24409 (%0.024)
Konvülsiyon insidansı erişkinle benzer %0.02 Anesthesiology 1997; 87: 479-86
Genel anestezi altında blok güvenli mi? - Yüzeyel GA uygulamak uyanık blok uygulamaya göre daha güvenli
Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar İntravasküler enjeksiyon sonucu plazma ilaç seviyesinin hızlı yükselmesi - Kaza ile intravasküler enjeksiyon
- Yüksek doz
- Ameliyathanede
Aşırı doz / uzun süreli infüzyon sonucunda plazma ilaç seviyesinin yavaş yükselmesi
LA toksisitesinde semptomlar
LA toksisitesinde semptomlar
Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar Kardiyak komplikasyonlar - Aritmi
- Bazal ritmi yüksek olanlarda risk yüksek
- Bupivakain > Ropivakain
- Mather LE, et al. Anesth Analg 1998;86:805-11
- Ropivakaine bağlı taşikardi ve konvülsiyonlar görülebilir Petitjeans F, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:616-7
Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar Santral sinir sistemi - Konvülsiyon
- GA altında başlangıç bulguları baskılanır
Lokal anestezik toksisitesi-test doz LA intravasküler enjeksiyonundan 1 dk sonrasına kadar izlenebilir T dalga yüksekliğinde %25 artış (geniş ve keskin) Tanaka M, et al. Anesth Analg 2001;92:915-7 KH’ında >10 atım/dk artış görülür
Lokal anestezik toksisitesi-test doz Adrenalin ve isoproteranol ile çalışılmış Tutarlı ve güvenilir kalp hızı artışları gösterilememiş LA solüsyon küçük volümler halinde ve yakın takiple uygulanmalıdır
Sinir hasarı İğne ile ilişkili Nöral iskemi-vazokonstrüktörler Lokal anesteziklere bağlı Yüksek basınçlı enjeksiyonlar
İğne ile ilişkili Yanlış iğne seçimi - Spinal anestezi
- Epidural anestezi
- PSB
Periferik sinir blok iğnesi İğne ucu kısa eğimli İğne şaftı yalıtılmış
İğnenin yeri Özellikle intrafasiküler enjeksiyonlarda risk yüksek Ekstrafasiküler (subepinöral) enjeksiyonlarda ise risk
Sinir hasarı İğne ile ilişkili Nöral iskemi Lokal anesteziklere bağlı Yüksek basınçlı enjeksiyonlar
Nöral iskemi - Epinefrinli lokal anestezikler
- Turnike kullanımı
- Hipotansiyon
Sinir hasarı İğne ile ilişkili Nöral iskemi Lokal anesteziklere bağlı Yüksek basınçlı enjeksiyonlar
Lokal anestezik toksisitesi Yapıldığı yere Konsantrasyonuna Karşılaşma süresine-infüzyon Kullanılan ajana
Lokal anestezik toksisitesi
Sinir hasarı İğne ile ilişkili Nöral iskemi Lokal anesteziklere bağlı Yüksek basınçlı enjeksiyonlar
Yüksek basınçlı enjeksiyonlar
Spinal anesteziye bağlı komplikasyonlar
Spinal anestezinin riskleri Bradikardi %1.6-1.8 Apne %0.6-0.8 Yüksek (total) spinal blok %0.6-3.8 Kısa etki süresi ve GA %1 Nörolojik defisit ve mortalite yok
Hemodinamik komplikasyonlar Çocuklarda oldukça nadir - İmmatür sempatik sinir sistemi
- Küçük intravasküler volüm
LA toksisitesi ekarte edilmeli Hidrasyon durumu, anestezi derinliği değerlendirilmeli
Çocuklarda baş ağrısı önemli bir problem mi?
Dirençli olgularda epidural kan yaması etkin Dirençli olgularda epidural kan yaması etkin 0.2 mL/kg uygulamış
Epidural girişimlere bağlı komplikasyonlar
National pediatric epidural audit
National pediatric epidural audit
Enfeksiyon ve ilişkili risk faktörleri Kalıcı kateterlerde sık görülür >2 hafta kalan kateterde risk belirgin olarak artar Enfeksiyon şüphesi durumunda kateterin çekilmesi gereklidir
The risk of infection from epidural analgesia in children. A review of 1620 cases 1620 epidural kateterli çocukta çalışılmış Kateterin kalış süresi ort 2.4 gün
Culture of bacteria from lumbar and caudal epidural catheters used for postoperative analgesia in children 46 lumbal epidural-45 kaudal kateter ucu ve cilt kültürlerinde çalışılmış Sonuç; - Klinik olarak enfeksiyon düşük oranda
- Ciltte üreme benzer oranda
- Kateter ucunda kolonizasyon lumbalde %4, kaudalde %20
Decreased risk of catheter infection in infants and children using subcutaneous tunneling for continuous caudal anesthesia Subkutanöz tünelli kateter ile enfeksiyon ve kateter ucu kolonizasyonu elimine edilebilir
1 yaşında çocuk 1 yaşında çocuk Epidural analjezi 11 günde düzelme
Epidural alanın tanınmasında direnç kaybı-hava ? Bebeklerde 1 mL bile fatal olabilir - Guinard JP, Borboen M. Probable venous embolism during epidural placement in the infant. Anesth Analg 1993; 76: 1134-5
SF ile direnç kaybı yöntemi daha güvenli - Sethna N, Berde C. Venous Air Embolism During Identification of the Epidural Space in Children. Anesth Analg 1993: 76; 925-927
Total spinal blok BOS basıncının düşük ve iğnede hava olması subaraknoid mesafenin tanınmasını güçleştirir. Jonmarker C, et al. Total spinal in an infant: can ‘dry taps’ occur with 20G Tuohy needles? Ped Anaesth 2008;18:184-7 Semptomatik tedavi İnatçı olgularda BOS lavajı kısa sürede tedavi sağlayabilir. Tsui BC, et al. Reversal of an Unintentional Spinal Anesthetic by cerebrospinal Lavage.Anesth Analg 2004;98:434-6
Spinal kord hasarı 9 yaşında, epidural anestezi PO dönemde his kaybı, ağrı Semptomlar 50 gün sürmüş
Kateterizasyona bağlı problemler
Torasik ve lumbal epiduralde spinal kord travması ve dural girişim Kaudal kateterizasyon tercih edilmekte Kateter istenen düzeye ilerletilebilir - Lumbar lordoz 1 Y’dan sonra oluşur
- Stileli epidural kateterler başarıyı arttırır
Periferik sinir bloğuna bağlı komplikasyonlar İğneye bağlı Sinir stimülatörüne bağlı
Stimülatörlerle ilişkili komplikasyonlar Optimum akım şiddeti ? - >1 mA cevap alınıyorsa sinirden çok uzak
- 0.5 mA’den yüksek akımlarda başarısız girişim artar
- 0.2 mA’den düşük akımlarda intranöral girişim riski artar
- 0.2-0.5 mA en uygun görülmektedir
Continuous peripheral nerve blockade for inpatient and outpatient postoperative analgesia in children 226 kateter yerleştirilmiş Başarısız girişim oranı %15 Komplikasyon oranı % 2.6 - Uzamış duyusal blok(max 72 h)
- Yüzeyel sellülit
- Kulak çınlaması
Uygun teknik kullanarak Doğru ekipman seçilerek İyi monitörizasyonla komplikasyonlar minimalize edilebilir
Dostları ilə paylaş: |