59
Prof. dr Dejan Petrović
Klinika za urologiju i nefrologiju, KC Kragujevac
Zmaj Jovina 30, 34000 Kragujevac
Tel: 064/806-5102
E-mail: dejanpetrovic68@sbb.rs
Primljen/Received: 24.09.2015.
Prihvaćen/Accepted: 29.10.2015.
doi: 10.5937/mckg49-9121
COBISS . SR - ID 220704268
UDK. 613.2:796/799
Med Čas (Krag) / Med J (Krag) 2015; 49(2): 59-65.
HEMOLITIČKO-UREMIJSKI SINDROM: ETIOPATOGENEZA, DIJAGNOSTIKA I OSNOVNI
PRINCIPI LEČENJA
Dejan Petrović
1
, Petar Čanović
2
, Željko Mijailović
3
, Biljana Popovska Jovičić
3
, Saša Jaćović
4
1
Centar za nefrologiju i dijalizu, Klinika za urologiju i nefrologiju, Klinički centar „Kragujevac“, Kragujevac
2
Institut za biohemiju, Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu, Kragujevac
3
Klinika za infektivne bolesti, Klinički centar „Kragujevac“, Kragujevac
4
Agencija za lekove i medicinska sredstva Republike Srbije, Beograd
HEMOLYTIC-UREMIC SYNDROME: ETIOPATHOGENESIS, DIAGNOSTICS AND BASIC
PRINCIPLES OF TREATMENT
Dejan Petrovic
1
, Petar Canovic
2
, Zeljko Mijailovic
3
, Biljana Popovska Jovicic
3
, Sasa Jacovic
4
1
Centre for Nephrology and Dialysis, Department of Urology and Nephrology, Clinical Center "Kragujevac", Kragujevac, Serbia
2
Department of Biochemistry, Faculty of Medical Sciences, University of Kragujevac, Kragujevac, Serbia
3
Department of Infectious Diseases, Clinical Center "Kragujevac", Kragujevac, Serbia
4
Agency for Medicines and Medical Devices of the Republic of Serbia, Belgrade, Serbia
SEMINAR ZA LEKARE U PRAKSI
SAŽETAK
Hemolitičko-uremijski sindrom (HUS) jeste klinički
sindrom koji se ispoljava trombocitopenijom, hemoliznom
anemijom i akutnim oštećenjem bubrega. Tipični HUS je
izazvan dejstvom verotoksina na endotelne ćelije malih
krvnih sudova bubrega i mozga. Glavnu ulogu u patogenezi
atipičnog HUS-a ima poremećaj regulacije aktivnosti
alternativnog puta sistema komplementa (mutacije gena za
proteine koji regulišu aktivnost alternativnog sistema
komplementa, antitela na faktor komplementa H). Bolest se
klinički ispoljava simptomima i znacima oštećenja bubrega i
mozga. Dijagnoza HUS-a postavlja se na osnovu smanjenog
broj trombocita, mikroangiopatske hemolizne anemije
(negativan Coombsov test, smanjena koncentracija
haptoglobina, povećana koncentracija ukupnog bilirubina i
laktat dehidrogenaze u serumu, povećan broj šizocita u
razmazu periferne krvi) i povećane koncentracije kreatinina
u serumu. Za razlikovanje tipičnog od atipičnog HUS-a trebo
uraditi mikrobiološki pregled stolice, izmeriti titar
antiverotoksin-antitela i antilipopolisaharid-antitela,
odrediti aktivnost enzima ADAMTS13 (mutacija gena za
ADAMTS13, anti-ADAMTS13-antitela) i ispitati aktivnost
alternativnog puta sistema komplementa (C3 komponenta
komplementa, faktor komplementa H, I, B, ispoljavanje MCP
na mononuklearnim ćelijama iz periferne krvi, anti-CFH-
antitela). Bolesnici sa tipičnim HUS-om leče se rastvorima
za infuziju, antibioticima koji ne povećavaju oslobađanje
verotoksina i dijaliznom potpornom terapijom. Kod
bolesnika s atipičnim HUS-om plazmafereza je terapijski
postupak prve linije, a kod bolesnika kod kojih postoji
rezistencija ili zavisnost od plazmafereze primenjuje se
blokator C5 komponente komplementa (eculizumab).
Ključne reči: hemolitičko-uremijski sindrom; atipični
hemolitičko-uremijski sindrom; plazmafereza; komplement
C5; antitela, monoklonska.
ABSTRACT
Hemolytic uremic syndrome (HUS) is a clinical syndrome
that is manifested by thrombocytopenia, hemolytic anemia
and acute renal failure. A typical HUS is caused by the action
of verotoxin on endothelial cells of small blood vessels of the
kidneys and the brain. The disorder of regulation of the
alternative pathway of the complement system (mutations of
genes for proteins that regulate the activity of the alternative
complement system, antibodies to the complement factor H)
plays the main role in the pathogenesis of atypical HUS. The
disease is clinically manifested by symptoms and signs of
damage to the kidneys and brain. The diagnosis of HUS is set
on the basis of the reduced number of platelets,
microangiopathic hemolytic anemia (negative Coombs test,
decreased haptoglobin concentration, increased serum total
bilirubin and lactate dehydrogenase, the number of schizonts
in peripheral blood smear) and increased creatinine
concentration in serum. To distinguish the typical from the
atypical HUS it is necessary to perform microbiological
examination chairs, measured titer anti-verotoxin antibodies
and anti-lipopolysaccharide-antibodies and determine the
activity of the enzyme ADAMTS13 (mutations in ADAMTS13,
anti-ADAMTS13 antibody) and examine the activity of the
alternative pathway of the complement system (C3
component of complement, the complement factor H. I, B,
expression of MCP on mononuclear cells from peripheral
blood. anti-CFH-antibodies). Patients with typical HUS
infection are treated with solutions for infusion, antibiotics
that do not increase the release of verotoxin dialysis and
supportive therapy. In patients with atypical HUS, a
therapeutic plasmapheresis is a first-line process, while in
patients where there is resistance or dependence of applied
plasmapheresis the blocker of the C5 component of
complement (eculizumab) is used.
Key words: hemolytic-uremic syndrome; atypical
hemolytic uremic syndrome, plasmapheresis; complement
C5; antibodies, monoclonal.
UVOD
Hemolitičko-uremijski sindrom (HUS) jeste klinički
sindrom koji se odlikuje smanjenim brojem trombocita,
mikroangiopatskom hemoliznom anemijom (MAHA),
stvaranjem krvnih ugrušaka u malim krvnim sudovima
(mikrotromboza) i akutnim oštećenjem bubrega (1).
Oštećenje eritrocita (šizociti) nastaje usled prolaska ovih
ćelija kroz sužene delove mikrocirkulacije u kojima je
ubrzan protok krvi (Coombsov test negativan). Na
pojačanu hemolizu eritrocita ukazuje smanjena
koncentracija haptoglobina, povećana koncentracija
ukupnog bilirubina i povećana koncentracija laktat
dehidrogenaze u serumu (LDH) (1). Najznačajnija
komplikacija HUS-a je razvoj akutnog oštećenja bubrega,
a kod 20% bolesnika dolazi do razvoja završnog stadijuma
hronične bolesti bubrega (1, 2).
ETIOPATOGENEZA HUS-A
U zavisnosti od etiopatogeneze razlikujemo dva tipa
HUS-a: tipični i atipični (3, 4). Tipični HUS nastaje kao
posledica oštećenja endotelnih ćelija, koje je izazvano
Shiga toksinom (Shiga toksin 1
Stx 1) koji stvara
Eschrichia coli serotip O157:H7 (1–3). Tipični HUS se u
literaturi označava još i kao STEC-HUS (Stx-producing
Eschirichia coli-associated HUS) (HUS povezan sa
dijarejom). Shiga toksin (verotoksin) jeste egzotoksin,
protein molekulske mase od 70 kDa, koji se sastoji od
jedne A subjedinice (33 kDa) i pet B subjedinica (svaka po
7.7 kDa) (3, 4). Svaka B subjedinica se visokim afinitetom
vezuje za globotriaosylceramide (Gb3) receptore, koji se
nalaze u membrani endotelnih ćelija glomerula, epitelnim
ćelijama tubula i mezangijumskim ćelijama (3, 4).
Vezivanjem za Gb3 receptor na membrani endotelnih
ćelija glomerula, Shiga toksin 1 ispoljava direktno
toksično dejstvo, stimuliše lučenje velikih molekula von
Wilebrandovog faktora – vWF (multimeri), povećava
ispoljavanje receptora za trombocite, aktivira trombocite
(stvaranje ugrušaka krvi) i povećano ispoljava P-selektin
(aktivacija alternativnog puta sistema komplementa) (3,
4). Menjajući površinu endotelnih ćelija, Shiga toksin 1
može da ošteti funkciju enzima ADAMTS13 (A
Desintegrin
And
Metalloproteinase
with
a
ThromboSpondin type 1 motif, member 13) i da na taj
način doprinese stvaranju ugrušaka krvi u mikrocirkulaciji
ciljnih organa (bubrega, mozak) (3, 4). Atipični HUS
(aHUS) nastaje zbog poremećaja funkcije proteina koji
regulišu
aktivnost
alternativnog
puta
sistema
komplementa: faktor komplementa H (CFH), faktor
komplementa I (FCI), faktor komplementa B (FCB),
membrana kofaktor protein (CD46) i C3 komponenta
komplementa (4, 5).
Sistem komplementa predstavlja skup cirkulišućih i
membranskih proteina koji imaju važnu ulogu u odbrani
domaćina od mikroorganizama, ali i u oštećenju tkiva koje
je posredovano antitelima. Postoje tri glavna puta
aktivacije sistema komplementa: klasični, lektinski i
alternativni (5–9). Centralnu ulogu u sva tri puta aktivacije
komplementa ima protein C3, koji je ujedno i
najzastupljenija komponenta komplementa u serumu
(5–9). Klasičan put aktivacije sistema komplementa
započinje kada se antitela (klase IgG ili IgM) vežu za
antigen, aktivira se C1 komponenta komplementa, koja
cepa komponentu komplementa C4 na C4a i C4b.
Fragment C4b cepa C2 komponentu komplementa (C2a,
C2b), pri čemu nastaje C3 konvertaza (C4b2a). C3
konvertaza klasičnog puta razlaže C3 komponentu
komplementa na C3a i C3b. Fragment C3b se vezuje za
C3 konvertazu (C4b2a), pri čemu nastaje C5 konvertaza
klasičnog puta sistema komplementa (C4b2a3b). C5
konvertaza razlaže C5 komponentu komplementa na C5a i
C5b, i omogućava stvaranje kompleksa C5b-9 (membrane
attack complex – MAC), koji oštećuje membrane ćelija
(membrane endotelinih ćelija kod aHUS-a) (5–9).
Lektinski put aktivacije sistema komplementa započinje
bez prisustva antitela, kada se protein plazme lektin veže
za manozu i nastane manose-binding lectin (MBL). MBL
je po građi sličan C1 komponenti komplementa klasičnog
puta i može da aktivira C4 komponentu komplementa.
Dalji koraci u aktivaciji sistema komplementa su isti kao i
kod klasičnog puta (5–9). Alternativni put aktivacije
sistema komplementa je stalno aktivan (nizak stepen
aktivnosti) zbog spontane hidrolize C3 komponente
komplementa. Fragment C3b se vezuje za Bb (faktor B se
pod dejstvom proteaze razlaže na fragment Bb). Tako
nastali kompleks C3bBb razlaže nove C3 komponente
komplementa (C3a, C3b) i označava se kao „C3
konvertaza alternativnog puta sistema komplementa“
(5–9). Fragment C3b se vezuje za C3bBb i tom prilikom
nastaje C5 konvertaza alternativnog puta sistema
komplementa (C3bBb3b). Razlaganjem C5 komponente
komplementa nastaje C5b-9 kompleks, koji razgrađuje
membrane ćelija organa (membrane endotelnih ćelija
glomerula kod aHUS-a) (5–9).
Zbog stalne aktivnosti, alternativni put sistema
komplementa je pod čvrstom kontrolom regulatornih
proteina (proteini koji regulišu aktivnost alternativnog
puta sistema komplementa) (5–9). Postoje dve grupe
regulatornih proteina. Prvu grupu regulatornih proteina
čine proteini koji su prisutni u cirkulaciji (regulatori
„solubilne“ ili „fluidne“ faze). Oni blokiraju aktivaciju
klasičnog i alternativnog puta sistema komplementa. C1
inhibitor/C1 inhibitor (C1INH) i C4-vezujući protein/C4
binding protein (C4BP) značajni su za kontrolu aktivacije
klasičnog puta sistema komplementa (C1INH može da
blokira i vezivanje lektina za manozu), dok faktor
komplementa H (CFH) i faktor komplementa I (CFI)
blokiraju aktivaciju alternativnog puta sistema
komplementa (5–9). Drugu grupu regulatornih proteina
60
doi: 10.5937/mckg49-9121
COBISS . SR - ID 220704268
UDK. 613.2:796/799
Med Čas (Krag) / Med J (Krag) 2015; 49(2): 59-65.
čine proteini koji su vezani za membrane ćelija
(membranski regulatorni proteini), a označavaju se još i
kao regulatori „solidne“ faze aktivacije sistema
komplementa (5–9). U ovu grupu regulatornih proteina
spadaju: membranski kofaktor protein (MCP ili CD46),
receptor za komplement tip 1/complement receptor 1
(CR1 ili CD35), DAF (decay accelerating factor) i
protektin/protectin (CD59) (5–9). Klasterin (SP-40),
vitronektin (S protein) i complement factor H related 1
(CFHR1) regulišu aktivaciju završnog puta sistema
komplementa. Faktor komplementa H (solubilan), MCP
(CD46) i CR1 (membranski proteini) vezuju se za C3b
fragment komponente komplementa i blokiraju vezivanje
faktora B u alternativnom putu sistema komplementa
(5–9). Faktor komplementa H (CFH) najznačajniji je
protein za regulaciju aktivnosti alternativnog puta sistema
komplementa. To je protein plazme, molekulske mase 150
kDa, koji sadrži dva mesta za vezivanje C3b fragmenta
komponente komplementa C3 i koji u fiziološkim
uslovima štiti domaćina od oštećenja izazvanog
aktivacijom alternativnog puta sistema komplementa.
Nedostatak ili poremećaj funkcije faktora H (mutacija
gena 1q32 (20–30%), anti-CFH-antitela (60%)) za
posledicu ima pojačanu aktivnost fragmenta C3b,
pojačanu aktivaciju sistema komplementa (C3a, C5a,
C5b-9), oštećenje endotelnih ćelija i stvaranje krvnih
ugrušaka u malim krvnim sudovima organa, uključujući i
bubreg (5–9).
KLINIČKA SLIKA
Kod bolesnika sa tipičnim HUS-om (STEC-HUS), pre
kliničkog ispoljavanja bolesti javlja se infekcija
gastrointestinalnog trakta sojem Escherichia coli, koji
produkuje Shiga toksin (muka, gađenje, proliv, krvave
stolice i bol u abdomenu). Klinička slika HUS-a zavisi od
organa u kojima se odigrava mikrotromboza. Zahvaćenost
bubrega se manifestuje porastom koncentracije kreatinina
u serumu (smanjenje jačine glomerulske filtracije) i
razvojem oligoanurije (patološki sediment, hipertenzija).
Kod 30–40% bolesnika potrebna je dijalizna potporna
terapija, a kod 20% bolesnika, posle oporavka od STEC-
HUS-a dolazi do razvoja hronične bolesti bubrega
(hipertenzija, proteinurija, mikrohematurija) (3, 4). Kod
20–25% bolesnika sa STEC-HUS-om dolazi do
zahvaćenosti centralnog nervnog sistema (pospanost,
dezorjentisanost, hemipareza, konvulzije) (3, 4). Kod
bolesnika sa aHUS-om, u prodromalnoj fazi, klinička slika
zavisi od kliničkog stanja koje je uzrokovalo razvoj
aHUS-a (okidači aHUS-a), a bubreg i mozak su takođe
dva primarna ciljna organa u kojima se odigrava proces
mikrotromboze i oštećenja, sa već pomenutim kliničkim
manifestacijama (5, 6).
DIJAGNOSTIKA
Za dijagnostikovanje tipičnog HUS-a treba uraditi
mikrobiološka ispitivanja (kultura stolice ili brisa rektuma
(kultura
stolice
za
STEC
O157:H7),
antilipopolisaharidna antitela (anti-LPS antitela) i PCR
(polymerase chain reaction) za Shiga toksin.
Dijagnostikovanje poremećaja regulacije alternativnog
puta sistema komplementa uključuje: određivanje
koncentracije C3 i C4 komponente komplementa u
serumu (normalna koncentracija C3 u serumu iznosi
660–1250 mg/l, nefelometrija), test za dokazivanje C3
nefritičkog faktora (C3 nephritic factor – C3NF),
određivanje koncentracije CFH (normalno iznosi 330–680
mg/l, ELISA), CFI (normalno iznosi 40–80 mg/l,
ESLISA) i CFB (normalno iznosi 93–380 mg/l,
nefelometrija) u serumu. Vrednosti CFH i CFI manje od
60% normalne vrednosti ukazuju na postojanje deficita
(5–9). Dijagnostikovanje aHUS-a uključuje i procenu
ispoljavanja membranskog kofaktor proteina (MCP) na
61
doi: 10.5937/mckg49-9121
COBISS . SR - ID 220704268
UDK. 613.2:796/799
Med Čas (Krag) / Med J (Krag) 2015; 49(2): 59-65.
Tabela 1. Ispitivanja alternativnog puta sistema komplementa
membrani
leukocita
(polimorfonuklearni
ili
mononuklearni leukociti) FASC (fluorescence-activated
cell sorter) metodom i analizu mutacije gena za CFH, CFI,
CFB, MCP, C3 i određivanje titra anti-CFH-antitela,
tabela 1 (5–9). Za diferencijalnu dijagnozu aHUS-a treba
uraditi koncentraciju enzima u jetri (HELLP sindrom),
aktivnost ADAMTS13 (trombotična trombocitopenijska
purpura – TTP), test za trudnoću (okidač razvoja aHUS-a)
i testove za dijagnostikovanje autoimunskih bolesti
(okidač za razvoj aHUS-a): antinuklearna antitela – ANA
(sistemski eritemski lupus), anti-dsDNA antitela
(sistemski eritemski lupus), antitela na antigene
citoplazme
neutrofila
–
ANCA
(vaskulitis),
antifosoflipidna antitela: lupus antikoagulans (LA),
kardiolipinska antitela (aCL), anti-
2-GPI antitela
(antifosfolipidni sindrom – APS/CAPS) (5–12).
62
doi: 10.5937/mckg49-9121
COBISS . SR - ID 220704268
UDK. 613.2:796/799
Med Čas (Krag) / Med J (Krag) 2015; 49(2): 59-65.
Slika 1. Algoritam za lečenje aHUS-a
HUS – hemolitičko-uremijski sindrom, Stx – Shiga toksin, STEC – Stx-producing Eschirichia coli, PCR – polymerase chain
reaction, ANA – antinuklearna antitela,C3 – komponenta komplementa C3, C4 – komponenta komplementa C4, CFH –
faktor komplementa H, CFI – faktor komplementa I, CFB – faktor komplementa B, MCP – membranski kofaktor protein
Izmenjeno prema referenci (23).
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
U kliničkoj praksi HUS treba razlikovati od
trombotične trombocitopenijske purpure (TTP). TTP je
klinički sindrom koji se odlikuje trombocitopenijom,
hemoliznom anemijom, akutnim oštećenjem centralnog
nervnog sistema i blagim do umerenim oštećenjem
bubrega (13, 14). Na površini endotelnih ćelija malih
krvnih sudova organa, veliki molekuli von Wilebrandovog
faktora (oslobađaju se iz endotelnih ćelija) razgrađuju se
pod dejstvom enzima metaloproteaze ADAMTS13 (stvara
se u jetri i vezuje se za površinu endotelnih ćelija u malim
krvnim sudovima). Na taj način se sprečava njihovo
međusobno povezivanje, spajanje s trombocitima,
stvaranje ugrušaka krvi (krvni ugrušci se sastoje od vWF,
trombocita i fibrinogena/fibrina) (13, 14). Nedostatak
(mutacija gena 9q34 za ADAMTS13) ili smanjena
aktivnost (anti-ADAMTS13-antitela) ovog enzima za
posledicu imaju pojačanu mikrotrombozu u centralnom
nervnom sistemu i bubregu (13, 14). Normalna aktivnost
enzima ADAMTS13 iznosi od 30–120%, a aktivnost
10% (
5%) ukazuje na trombotičnu trombocitopenijsku
purpuru (TTP) (13, 14). Lečenje trombotične
trombocitopenijske purpure sastoji se od infuzije sveže
smrznute plazme i plazmafereze. Plazmaferezom se
odstranjuju anti-ADAMTS13-antitela i obnavlja aktivnost
ovog enzima (za supstituciju se koristi sveža smrznuta
plazma) (13, 14). Kod bolesnika sa lošom kontrolom
bolesti uključuje se i imunosupresivna terapija
(kortikosteroidi, rituksimab) (13, 14).
LEČENJE
Lečenje tipičnog HUS-a se sastoji od primene rastvora
za infuziju (optimalni hemodinamski status bolesnika),
antibiotika i dijalizne potporne terapije (akutno oštećenje
bubrega). Od antibiotika se primenjuju ciprofloksacin,
meropenem, fosfomicin i hloramfenikol (ne povećavaju
oslobađanje Shiga toksina i ne povećavaju rizik od razvoja
HUS-a) (3, 4).
Bolesnik sa aHUS-om treba da se leči u
specijalizovanoj zdravstvenoj ustanovi (jedinica
intenzivnog lečenja), koja je opremljena i primenjuje
različite modalitete dijalizne potporne terapije i
plazmaferezu u svakodnevnoj kliničkoj praksi (5, 6).
Transfuzija trombocita je kontraindikovana zbog
mogućnosti pogoršanja stvaranja ugrušaka krvi u malim
krvnim sudovima različitih organa (bubrega), osim kod
bolesnika koji krvare i kod kojih je planirana hirurška
intervencija (broj trombocita manji od 30 x 109/l) (5, 6).
Plazmafereza je prva linija lečenja bolesnika sa aHUS-om
(5, 6, 15–21). Plazmaferezom se odstranjuju izmenjeni,
nefunkcionalni proteini koji regulišu aktivnost
alternativnog puta sistema komplementa (CFH, CFI, CFB,
C3), kao i autoantitela na CFH (anti-CFH antitela) (5, 6,
15–21). Za nadoknadu (supstituciju) odstranjene plazme
koristi se sveža smrznuta plazma, koja sadrži funkcionalne
proteine sistema komplementa i obnavlja njihovu
koncentraciju u serumu bolesnika (5, 6, 15–21).
Plazmaferezu treba primeniti unutar 24 h od kliničkog
ispoljavanja aHUS-a, svakodnevno tokom 3–5 dana,
menja se 1,0–1,5 volumen plazme (60–65 ml/kg), a za
supstituciju se koristi sveža smrznuta plazma (5, 6,
15–21). U toku lečenja plazmaferezom, svakodnevno se
određuje broj trombocita u krvi, koncentracija kreatinina i
koncentracija laktat dehidrogenaze u serumu. Odnos
koncentracije LDH u serumu pre treće i pre prve sesije
plazmafereze manji od 0,6 (LDH3/LDH1
0,6) ukazuje
na dobar odgovor na lečenje plazmaferezom. Ako se
aktivnost
bolesti
kontroliše
svakodnevnim
plazmaferezama, preporučuje se postepeno smanjivanje
njene učestalosti: pet puta nedeljno u toku dve nedelje, a
zatim tri puta nedeljno u toku dve nedelje. Učestalost
plazmafereze nije isključiva, ona se prilagođava svakom
bolesniku (rizik od plazmafereze, broj trombocita,
koncentracija kreatinina i LDH u serumu) (5, 6, 15–21).
Ukoliko se posle pet uzastopnih svakodnevnih
plazmafereza održava hemoliza ili ne oporavlja funkcija
bubrega, govori se o nekontrolisanom aHUS-u, čak i ako
se broj trombocita poveća do normalnog broja.
Nekontrolisani aHUS je indikacija da se lečenje nastavi
plazmaferezom ili da se primeni blokator C5 komponente
komplementa (eculizumab) (5, 6, 15–21). Kod bolesnika
sa aHUS-om i anti-CFH-antitelima pored plazmafereze,
istovremeno se primenjuje imunosupresivna terapija
(kortikosteroidi, azatioprin, mikofenolat mofetil,
ciklofosfamid, rituksimab), radi sprečavanja relapsa
aHUS-a. Glavni nedostaci u lečenju bolesnika sa aHUS-
om plazmaferezom jesu: tehnička opremljenost ustanove
(aparat za plazmaferezu), potrošni materijal za
plazmaferezu, vaskularni pristup za plazmaferezu
(komplikacije povezane s plasiranjem centralnog venskog
katetera), rastvor za supstituciju (alergijska reakcija na
svežu smrznutu plazmu), stručan i uigran tim zdravstvenih
radnika (stalna edukacija kadra) (20–22).
Kod bolesnika sa aHUS-om, kod kojih postoji
rezistencija (nemogućnost povećanja broja trombocita do
normalnog praga ( 150 x 109/l), smanjenja koncentracije
LDH u serumu na normalan nivo, smanjenja koncentracije
kreatinina u serumu za najmanje 25% u odnosu na početnu
vrednost (smanjenje koncentracije kreatinina u serumu za
≥ 25%) posle pet uzastopnih svakodnevnih plazmafereza)
ili nekompletan odgovor na plazmaferezu (održiva
hemoliza i/ili trombocitopenija i/ili odsustvo popravljanja
funkcije bubrega posle), zavisnost od plazmafereze (relaps
bolesti posle prekidanja plazmafereze: pad broja
trombocita, porast koncentracije LDH u serumu),
nepodnošljivost sveže smrznute plazme, nemogućnost
plasiranja centralnog venskog katetera za plazmaferezu) u
lečenju se primenjuje blokator C5 komponente
63
doi: 10.5937/mckg49-9121
COBISS . SR - ID 220704268
UDK. 613.2:796/799
Med Čas (Krag) / Med J (Krag) 2015; 49(2): 59-65.
komplementa (monoklonsko antitelo eculizumab)
(23–27). Terapijska koncentracija eculizumaba u serumu
od 50–100
g/ml, obezbeđuje kompletnu blokadu
aktivnosti završnog komplementa (povećava se broj
trombocita, smanjuje se koncentracija LDH u serumu,
stabilizuje se koncentracija kreatinina u serumu –
oporavak funkcije bubrega) (23–27). Lečenje se sastoji od
dve faze: inicijalna i faza održavanja. U inicijalnoj fazi
eculizumab se primenjuje u dozi od 900 mg, u obliku i. v.
infuzije u toku 25–45 minuta, jednom nedeljno tokom
četiri nedelje. U fazi održavanja eculizumab se primenjuje
u dozi od 1.200 mg, u obliku i. v. infuzije u toku 25–45
minuta, pete nedelje, a zatim svake druge nedelje (pet
doza) (23–27). Eculizumab povećava rizik od
meningokokne infekcije, zbog toga je neophodno
primeniti meningokoknu vakcinu (najmanje dve nedelje
pre primene eculizumab-a (US Advisory Committee in
Immunization Practices – USACIP) ili dugotrajnu
profilaksu antibiotikom (azithromycin) (neophodan je
monitoring bolesnika za otkrivanje ranih znakova
meningokokne infekcije) (23–27). Procena odgovora na
primenjenu terapiju uključuje praćenje broja trombocita,
određivanje
koncentracije
kreatinina
i
laktat
dehidrogenaze u serumu na svake dve nedelje. Remisija
aHUS-a (normalizacija hematoloških parametara) definiše
se kao normalan broj trombocita (broj trombocita
150 x
109/l) i normalna koncentracija LDH u serumu, u
najmanje dva uzastopna merenja, s razmakom od najmanje
četiri nedelje (≥ 4 nedelje) (23–27). Posle primene
eculizumaba i postizanja kompletne remisije potreban je
monitoring za otkrivanje simptoma i znakova aHUS-a u
periodu od najmanje 12 nedelja (tri meseca) (23–27).
ZAKLJUČAK
Rano dijagnostikovanje HUS-a i precizno razlikovanje
tipičnog od atipičnog HUS-a omogućava pravovremenu
primenu odgovarajućeg lečenja. Savremeno lečenje
aHUS-a uključuje plazmaferezu, imunosupresivne agense
i blokator C5 komponente komplementa (eculizumab) i u
značajnoj meri popravlja ishod.
ZAHVALNOST
Autori zahvaljuju Ministarstvu za prosvetu i nauku
Republike Srbije za projekat N0175014 čija su sredstva
korišćena kao jedan od izvora za finansijsku podršku
istraživanja.
LITERATURA
1. Noris M, Remuzzi G. Hemolytic uremic syndrome. J
Am Soc Nephrol 2005; 16: 1035–50.
2. Petrović D. Akutno oštećenje bubrega: etiologija,
dijagnostika i lečenje. Medicinska Istraživanja 2011;
45: 7–13.
3. Noris M, Mescia F, Remuzzi G. STEC-HUS, atypical
HUS and TTP are all diseases of complement
activation. Nat Rev Nephrol 2012; 8: 622–33.
4. Trachtman H, Austin C, Lewinski M, Stahl RAK.
Renal and neurological involvement in typical Shiga
toxin-associated HUS. Nat Rev Nephrol 2012; 8:
658–69.
5. Noris M, Remuzzi G. Atypical hemolitic-uremic
syndrome. N Eng J Med 2009; 361: 1676–87.
6. Kavanagh D, Goodship TH, Richards A. Atypical
hemolityc uremic syndrome. Semin Nephrol 2013; 33:
508–30.
7. McCaughan JA, Orourke DM, Courtney AE. The
complement cascade in kidney disease: from sideline
to center stage. Am J Kidney Dis 2013; 62: 604–14.
8. NorisM, Remuzzi G. Overview of complement
activation and regulation. Semin Nephrol 2013; 33:
479–92.
9. Koscielska-Kasprzak K, Bartoszek D, Myszka M,
Zabinska M, Klinger M. The complement cascade and
renal disease. Arch Immunol Ther Exp 2014; 62:
47–57.
10. Nikolić A, Petrović D, Tirmenštajn-Janković B,
Živanović M, Veselinović M, Stojimirović B.
Dijagnostika i lečenje lupus nefritisa. Timoč Med Glas
2011; 36: 48–55.
11. Nikolić A, Petrović M, Đurđević P, Veselinović M,
Petrović D. Pulmo-renalni sindrom: etiopatogeneza,
dijagnostika i lečenje. Med Čas 2011; 45: 36–41.
12. Cvetković M, Nikolić A, Veselinović M, Petrovic D.
Vaskulitisi
malih
krvnih
sudova
bubrega:
etiopatogeneza, dijagnostika i lečenje. Med Čas (Krag)
2014; 48: 54–8.
13. Moake JL. Thrombotic microangiopathies. N Eng J
Med 2002; 347: 589–600.
14. Barbour T, Johnson S, Cohnez S, Hughes P.
Thrombotic microangiopathy and associated renal
disorders. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 2673–85.
15. Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange: core
curriculum 2008. Am J Kidney Dis 2008; 52: 1180–96.
16. Pusey CD, Levy JB. Plasmapheresis in immunologic
renal disease. Blood Purif 2012; 33:190–8.
17. Sanchez AP, Ward DM. Therapeutic apheresis for renal
disorders. Semin Dial 2012; 25: 119–31.
18. Clark WF. Thrombotic microangiopathy: current
knowledge and outcomes with plasma exchange.
Semin Dial 2012; 25: 214–9.
19. Baweja S, Wiggins K, Lee D, Blair S, Fraenkel M,
McMahon LP. Benefits and limitations of
plasmapheresis in renal disease: an evidence-based
approach. J Artif Organs 2011; 14: 9–22.
64
doi: 10.5937/mckg49-9121
COBISS . SR - ID 220704268
UDK. 613.2:796/799
Med Čas (Krag) / Med J (Krag) 2015; 49(2): 59-65.
20. Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A, et al.
Guidelines on the use of therapeutic apheresis in
clinical practice-evidence-based approach from the
writing committee of the American Society for
Apheresis: the sixth special issue. J Clin Apher 2013;
28: 145–284.
21. Williams ME, Balogun RA. Principles of separation:
indications and therapeutic targets for plasma
exchange. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 181–90.
22. Kaplan A. Complications of apheresis. Semin Dial
2012; 25: 152–8.
23. Zuber J, Fakhouri F, Roumenina LT, Loirat C,
Fremeaux-Bacchi V; on behalf of the French Study
Group for aHUS/C3G. Use of eculizumab for atypical
haemolytic
uraemic
syndrome
and
C3
glomerulopathies. Nat Rev Nephrol 2012; 8: 643–57.
24. Keating GM. Eculizumab: a review of its use in
atypical haemolytic uraemic syndrome. Drugs 2013;
73: 2053–66.
25. Legendre CM, Licht C, Muus P, et al. Terminal
complement inhibitor eculizumab in atypical
hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2013; 368:
2169–81.
26. Verhave JC, Wetzels JFM, van de Kar NCAJ. Novel
aspect of atypical haemolytic uraemic syndrome and
the role of eculizumab. Nephrol Dial Transplant 2014;
29(Suppl 4): 131–41.
27. Davin JC, van de Kar NCAJ. Advances and challenges
in the management of complement-mediated
thrombotic microangiopathies. Ther Adv Hematol
2015; 6: 171–85.
65
doi: 10.5937/mckg49-9121
COBISS . SR - ID 220704268
UDK. 613.2:796/799
Med Čas (Krag) / Med J (Krag) 2015; 49(2): 59-65.
Dostları ilə paylaş: |