Profilaktik baxiş ÜÇÜn sorğu anketi Tarix 2017–ci IL S. A. A
Yüklə 36,66 Kb. Pdf görüntüsü
|
| PROFİLAKTİK BAXIŞ ÜÇÜN SORĞU ANKETİ
Tarix ____ _______ 2017–ci il S.A.A _____________________________________________________________________________________ Təvəllüd ______________ Yaş ___________ Cinsi qadın kişi Ailə vəziyyəti subay evli Ünvan _________________________________________________________ Telefon ____________________ İş yeri ________________________________________________________________ İşsiz Təqaüdçü Əsas şikayət ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Diaqnoz ___________________________________________________________________________________ A/T _____/_____ Nəbz _____ say/dəqiqə Çəki _____ kq Boy _____ sm BÇİ ______ Spirometriya ______ Döş qəfəsi _______ sm Belin dairəsi ______ sm Budların dairəsi _______ sm Arteria dorsalis pedis __________ Arteria tibialis anterior __________ Hospitalizasiyanın səbəbi Tarix Səbəb Harda Hansı cərahi əməliyyatlar / travmalar keçirilmişdi Tarix Adı Harda Allergiyalar 1. Reaksiya 2. Reaksiya
3. Reaksiya
Hal-hazırda hansı preparatlar qəbul edir Adı Dozası Nə üçün
Ailə anamnezi: Xəstəlik Qohum Xəstəlik Qohum Astma
Tiroid xəstəl. Diabet
Autoimmun xəstəl. Vərəm
Eşitmənin itirilməsi Xərçənq
Ürək damar xəstəl. Baxış zamanı aşkar olunan Cavab Əlavələr Hə Yox 1 Dəridə səpki, qızartı, yara, striy və s. 2 Gündəlik işlərə mane olan halsızlıq 3 Susuzluq, tez-tez sidiyə çıxma 4 Baş ağrıları, qıcolmalar, qeyri-aydın nitq, ətrafların hərək. çətiləşməsi 5 Görmədə problemlər (ikili görmə, katarakta, qlaukoma) 6 Eşitmədə problemlər 7 Stomatoloji problemlər 8 Oskürək, astma, tənəffüs çətinliyi 9 Xorultu (gecə boğulma ilə oyanma/apnoelər) 10 Qeyri-normal tərləmə 11 Ürək ağrısı, sakitlikdə, hərəkətdə, ürəkdöyütmə, ritmin pozulması, qapaqlarda problem, yüksək A/T
Yuxu ilə problemlər (Yuxuya getmək, oyanmaq) 13 İştahın dəyişilməsi 14 Udma ilə problem, yandırma, ürək bulanma 15 Qəbzlik, diareya, nəcisdə qan 16 Sidiyə getmə ilə problem (Sidiyə gedəndə agrı, yandırma) 17 Yeridikdə ayağlarda agrı 18 Bel oynağ sistemində ağrılar 19 Ayaqlarda, əllərdə şişmə, ödemlər 20 Son 1 ay ərzində qızdırma 21 Böyümüş limfa düyünləri 22 Qeyri-adi stress keçirilməsi 23 Son 6 ayda çəki artması, azalması 24 Süd vəzilərdən ifrazlar 25 Saçlarının tökülməsi 26 İnsult və ya ilqik 27 Mədə-bağırsağ problemi 28 Öd daşı xəstəliyi 29 Qaraciyər xəstəliyi / Hepatitlər 30 Böyrək xəstəliyi / Daşı xəstəliyi 31 Tiroid problemlər 32 Artrit
33 Anemiya
34 Seksual istəyin pozulması Aybaşı tsikli: Normal İrreqular Neçə gün olmayıb ________ Hamiləliklərin sayı ____ Abort _____ Düşük _____ Doğuş _____ Təbii _____ Keysərəyyə _______ Uşaqların doğuş zamanı çəkisi _______________ kq Süd vəziləri ____________________________________ Klimaks ___________________________________________________________________________________ Palpasiya __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Perkusiya __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Auskultasiya _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Yüklə 36,66 Kb. Dostları ilə paylaş:
|