Sağlık Kurumu/ Kuruluşu/Aile sağlığı Merkezi/Aile Hekimi Adı form-E4 evde sağlik hizmeti hasta tedavi plani formu

……………..(Sağlık Kurumu/ Kuruluşu/Aile sağlığı Merkezi/Aile Hekimi Adı)………Form-E4

EVDE SAĞLIK HİZMETİ

HASTA TEDAVİ PLANI FORMU

(Evde Sağlık Hizmetine Kabul Edilen Hasta Değerlendirme Formundaki bilgilerin devamı niteliğinde düzenlenir)

Hastanın Adı Soyadı: ………………..Ziyaret:			Tarih/ Saat: …./…./…… ….… : …….
Hekim değerlendirmesi:
Anamnez / Fizik Muayene bulguları:…………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. Hastaya yapılması planlanan tahlil / tetkik / tıbbi işlemler: ……………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. Takiben yapılması önerilen değerlendirme:……………………………………………..…………………… Nedeni:…………………………………………………………………………………….……………………. Teşhis: Tedavi:
Hemşire / Sağlık memuru değerlendirmesi:
Vücut Sıcaklığı (^◦C) :……… Kan basıncı (mmHg): …………Nabız:………/dk… Solunum :……/dk Hemşirelik Girişimleri: Parenteral uygulamalar: ……………………………………………..……………………………………….. Diğer :……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….
Diyetisyen / Fizyoterapist / Psikolog / Sosyal Çalışmacı / Diş Hekimi :
Değerlendirme ve uygulama bilgileri: ……………………………………………..…………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………..……………………………………………..……………………………………….
Değerlendirmeyi Yapan:	Değerlendirme Esnasında Hazır Bulunan Yakını:
Adı Soyadı: İmza: Tarih : Saat:	Adı Soyadı: İmza: Tarih : Saat:
………………..Ziyaret:	Tarih/ Saat: …./…./…… …… : …….
Hekim değerlendirmesi:
Anamnez / Fizik Muayene bulguları:………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. Hastaya yapılması planlanan tahlil / tetkik / tıbbi işlemler:…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. Takiben yapılması önerilen değerlendirme:……………………………………………………………… Nedeni:…………………………………………………………………………………………………………. Teşhis: Tedavi:
Hemşire / Sağlık memuru değerlendirmesi:
Vücut Sıcaklığı (^◦C) :……… Kan basıncı (mmHg): ………..Nabız: ………/dk… Solunum :……/dk Hemşirelik Girişimleri: Parenteral uygulamalar: ……………………………………………..………………………………………. Diğer :…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….
Diyetisyen / Fizyoterapist / Psikolog / Sosyal Çalışmacı / Diş Hekimi :
Değerlendirme ve uygulama bilgileri: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………..……………………………………………..……………………………………….
Değerlendirmeyi Yapan:		Değerlendirme Esnasında Hazır Bulunan Yakını:
Adı Soyadı: İmza: Tarih : Saat:		Adı Soyadı: İmza: Tarih : Saat: