Sayli tariXLİ Ümumi ŞƏrtlər toplusuna sayli əlavə

Tarix: _______________ No ____

_________________ SAYLI _________________ TARİXLİ

ÜMUMİ ŞƏRTLƏR TOPLUSUNA _________________ SAYLI ƏLAVƏ

MÜHÜM QEYDLƏR

• 
  İmza üçün yalnız qara və ya mavi mürəkkəbdən istifadə edin;
  
• 
  Əlavə olaraq daxil edilmiş düzəlişləri imzanızla təsdiq edin;
  
• 
  Əlavə məlumat üçün yeni səhifə istifadə edin və imzanızla təsdiq edin;
  
• 
  Bu sənəd _____ saylı __________ tarixli Ümumi Şərtlər Toplusuna əlavə hesab olunan “Bank hesabının açılması üçün ərizə”, “İnternet Bank xidmətlərinin göstərilməsi üçün ərizə”, “Ödəniş kartları üzrə xidmətlərin göstərilməsi üçün ərizə” və “POS-Terminalların quraşdırılması üçün ərizə”-ni ehtiva edir və yuxarıda qeyd olunan ərizələrə bu Ərizə əsasında istinad edilə bilər.
  

MÜŞTƏRİ İLƏ BAĞLI MƏLUMAT

Adı Soyadı Ata adı

Doğum tarixi Doğulduğu yer Vətəndaşlığı
Şəxsiyyəti təsdiq edən sənədin seriya və nömrəsi: FIN kodu:
Verilmə tarixi: Bitmə tarixi:
VÖEN _______________________ Verilmə tarixi _______________________
Sənədi verən orqanın adı _______________________ Əsas fəaliyyət kodu _______________________
Fərdi Sahibkar ƏDV ödəyicisidir ☐ Bəli ☐ Xeyr

Cinayət məsuliyyətinə cəlb edilmisiniz? ☐ Bəli ☐ Xeyr

ƏLAQƏ MƏLUMATI

QEYDİYYAT ÜNVANI

Qeydiyyat ünvanı

(küçə, mənzil, bina)

Şəhər

İndeks

Ölkə

FAKTİKİ ÜNVAN

☐ Qeydiyyat ünvanı ilə eynidir

Faktiki ünvan

(ölkə, şəhər, küçə, mənzil, bina)
İş ünvanı

(ölkə, şəhər, küçə, mənzil, bina)

Telefonlar _______________________ (ev)

_______________________ (iş)

_______________________ (mobil)

E-poçt: şəxsi iş

ƏLAVƏ MƏLUMAT
Cinsi: ☐ K ☐ Q Ailə vəziyyəti: ☐ Evli ☐ Subay Övlad sayı:
Siyasi xadimsiniz? ☐ Bəli ☐ Xeyr ☐ Siyasi xadimin yaxın qohumu

*Zəhmət olmasa Siyasi xadim (və ya yaxın qohum) olduğu halda PEP formasını doldurun

İşlədiyi təşkilat:
Fəaliyyət istiqaməti/ Vəzifə: Peşə:

Təhsil: ☐ orta ☐ natamam ali ☐ ali

Gəlir mənbəyi: ☐ əmək haqqı ☐ pensiya/ digər sosial müavinətlər ☐ depozit faizləri ☐ dividendlər
☐ sahibkarlıq fəaliyyətindən əldə olunan gəlir (fəaliyyəti qeyd edin )
☐ maliyyə yardımı (kimdən əldə olunduğunu qeyd edin )
Mövcud aktivlərin məbləği: ☐ 10,000 AZN qədər ☐ 10,000 – 150,000 AZN ☐ 150,000 AZN-dən çox
İllik gəlir: ☐10,000 AZN qədər ☐10,000 – 150,000 AZN ☐ 150,000 AZN-dən çox
Müştəri tərəfindən təqdim olunan məxfi şifrə (min 5 – max 8 rəqəm):

Bankla işgüzar münasibətlərin səbəbi:

Aparılan və ya aparılması planlaşdırılan əməliyyat barədə məlumat:
HESABIN YEKUN SAHİBİ HAQQINDA MƏLUMAT
Hesab sahibi (benefisiarı) Sizsiniz ? ☐ Bəli ☐ Xeyr
“Xeyr” seçildiyi təqdirdə hesabın yekun sahibi (benefisiarı) haqqında aşağıda göstərilən məlumatları doldurun.
Adı Soyadı Ata adı
Doğum tarixi Doğulduğu yer Vətəndaşlığı
Şəxsiyyəti təsdiq edən sənədin seriya və nömrəsi: FIN kodu:
Verilmə tarixi: Bitmə tarixi: Cinsi: ☐ K ☐ Q
VÖEN (mövcuddursa)
Cinayət məsuliyyətinə cəlb edilmisiniz? ☐ Bəli ☐ Xeyr

Telefonlar _______________________ (ev)

_______________________ (iş)

_______________________ (mobil)

XİDMƏT NÖVÜ

☐ Cari hesabın açılması ☐ AZN ☐ USD ☐ EUR ☐ Digər ________

☐ Yeni kartın verilməsi ☐ Əsas kart ☐ Əlavə kart

☐ Kart üzrə əlavə xidmətlərin təqdim olunması/ dayandırılması ☐ Əsas kart ☐ Əlavə kart

☐ İnternet Bankçılıq xidmətinə qoşulması

☐ POS terminalların quraşdırılması

Qeyd: Yuxarıda qeyd olunan xidmətlərdən biri seçildikdə “Ümumi Şərtlər Toplusunda” qeyd olunan həmin xidmət üzrə nəzərdə tutulan ərizə formasının ayrılıqda imzalanması zəruri deyil.

CARİ HESABIN AÇILMASI

Hesabın valyutası ☐ AZN ☐ USD ☐ EUR ☐ GBP ☐ Digər (qeyd edin) ______________ HESAB ÜZRƏ SƏRƏNCAM VERMƏ SƏLAHİYYƏTLƏRİ (müvafiq hesab üzrə imza və möhür nümunələri vərəqəsində iki və ya daha artıq şəxsin imzası olduqda doldurulur) Əməliyyat növü İmza sxemi İmza sahibinin adı, soyadı Limit Hesab

KARTIN AÇILMASI

KART NÖVÜ

☐ Gömrük	Kartın növü:	☐ MasterCard Debit
	Kartın valyutası:	Yalnız AZN
	Kartın etibarlılıq müddəti:	3 il
	Kredit xəttinin valyutası:	AZN
	Kredit xəttinin məbləği:	_______________________ (rəqəm və söz ilə)
	Kredit xəttinin illik faiz dərəcəsi:	__%
	Kredit xəttinin İllik cərimə faiz dərəcəsi:	__%
☐ Korporativ kart	Kartın növü:	☐ MasterCard ☐ Vİsa
	Kartın valyutası:	☐ AZN ☐ USD ☐ EUR ☐ GBP
	Kartın etibarlılıq müddəti:	3 il
	Kredit xəttinin valyutası:	Kartın valyutası ilə eynidir
	Kredit xəttinin məbləği:	_______________________ (rəqəm və söz ilə)
	Kredit xəttinin illik faiz dərəcəsi:	milli valyutada __%, xarici valyutada __%
	Kredit xəttinin İllik cərimə faiz dərəcəsi:	milli valyutada __%, xarici valyutada __%
☐ Biznes Debit PE	Tarifin növü: Kartın növü: Kartın valyutası: Kartın müddəti:	☐ Tarif 1 ☐ Tarif 2 ☐ MasterCard ☐ VISA AZN ☐ 3 il ☐ 2 il ☐ 1 il
☐ Tacir kart*	Kartın növü: Kartın valyutası: Kartın etibarlılıq müddəti: Kredit xəttinin valyutası: Kredit xəttinin məbləği: Kredit xəttinin illik faiz dərəcəsi: Kredit xəttinin İllik cərimə faiz dərəcəsi:	☐ MasterCard AZN 3 il AZN _______________________ (rəqəm və söz ilə) __% __%
* Aşağıda imza etməklə qəbul edirəm ki, Tacir kart vasitəsilə ödəniş edərkən vergi (ƏDV) məbləği mənim müvafiq ödəniş zamanı seçimimə uyğun olaraq ödənililəcəkdir.

Əsas kartın sahibinin Adı və Soyadı __________________________________________________ Müştərinin adı __________________________________________________

Əlavə kartın sahibinin Adı və Soyadı __________________________________________________

Məxfi şifrəniz (min.5 – max.8 rəqəm) __________________________________________________

ƏLAVƏ XİDMƏTLƏR

Kartın hazırlanma müddəti ☐ Standart ☐ Təcili

☐ SMS MƏLUMATLANDIRMA XİDMƏTİ
☐ SMS Məlumatlandırma xidmətinin tarifi haqqında mənə məlumat verilib, bu xidmətə qoşulmaq istəyirəm	_______________________ (Mobil telefon nömrəsi)	☐ Əsas kart ☐ Əlavə kart
☐ 3D SECURE XİDMƏTİ
☐3D Secure xidmətinin tarifi haqqında mənə məlumat verilib, bu xidmətə qoşulmaq istəyirəm	_______________________ (Mobil telefon nömrəsi)	☐ Əsas kart		☐ Əlavə kart
	_______________________ (Mobil telefon nömrəsi)		☐ Əsas kart	☐ Əlavə kart
KARTDAN İSTİFADƏ ÜZRƏ MƏHDUDİYYƏTLƏR

Təhlükəsizliyin təmin edilməsi məqsədilə yüksək risk qrupuna aid regionlarda (ölkələrin siyahısı www.pashabank.az səhifəsində yerləşdirilmişdir və daim yenilənir) ödəniş kartlarından istifadə məhdudlaşdırılır. Qeyd olunan məhdudiyyətin aradan qaldırılması ilə bağlı göstəriş verməklə, ödəniş kart üzrə keçən bütün əməliyyatlar üzrə cavabdehliyi öz üzərinizə götürmüş olursunuz. Bunları nəzərə alaraq, xahiş olunur müvafiq seçim edəsiniz.

Sifariş olunan kartda nağd və nağdsız əməliyyatlar üzrə məhdudiyyətlər aşağıdaki kimi olsun:

☐ Bütün yüksək risk qrupuna aid regionlarda əməliyyatlara məhdudiyyət qoyulsun

☐ Bütün yüksək risk qrupuna aid regionlarda əməliyyatlara məhdudiyyət aradan qaldırılsın

☐ Yalnız aşağıda qeyd olunan ölkədə (ölkələrdə) əməliyyatlara məhdudiyyət aradan qaldırılsın

__________________________________________________ (Ölkə)	_______________________ (Dövr)
__________________________________________________ (Ölkə)	_______________________ (Dövr)

Bir şəxsin adına Visa və MasterCard üzrə hər valyutada yalnız bir kart hesabı mövcud ola bilər.
İNTERNET BANKÇILIQ XİDMƏTİNƏ QOŞULMA

XİDMƏT NÖVÜ
İstifadəçi __________________________________________________ (adı, soyadı, atasının adı)	_______________________ (vəzifəsi)
Elektron poçt ünvanı _______________________________________________________________________________
☐ ASAN İMZA* _______________________ _______________________ (ASAN İD) (ASAN nömrə)	☐ OTP (birdəfəlik şifrə) Mob _______________________
İstifadə hüququ:	☐ A (birinci imza)	☐ B (ikinci imza)

ƏMƏLIYYATLAR	GÜNDƏLIK LIMIT	SƏLAHIYYƏT
Bank daxili ödənişlər		☐ məlumat ☐ əməliyyatın daxil edilməsi ☐ əməliyyatın təsdiqi
Ölkə daxili ödənişlər		☐ məlumat ☐ əməliyyatın daxil edilməsi ☐ əməliyyatın təsdiqi
Büdcə və Vergi ödənişlər		☐ məlumat ☐ əməliyyatın daxil edilməsi ☐ əməliyyatın təsdiqi
SWİFT ödənişləri (xarici valyuta)		☐ məlumat ☐ əməliyyatın daxil edilməsi ☐ əməliyyatın təsdiqi
Əmək haqqı ödənişləri		☐ məlumat ☐ əməliyyatın daxil edilməsi ☐ əməliyyatın təsdiqi
Valyuta mübadiləsi		☐ məlumat ☐ əməliyyatın daxil edilməsi ☐ əməliyyatın təsdiqi

İMZA NÜMUNƏSİ Ödənişlər üçün Əmək haqqı üçün MÜŞTƏRİNİN ƏMƏLİYYATLAR ÜZRƏ LİMİTLƏRİ Əməliyyatlar Gündəlik Limit Bank daxili ödənişlər ☐ nəzərdə tutulmur ☐ ____________Məbləğ Ölkə daxili ödənişlər ☐ nəzərdə tutulmur ☐ ____________Məbləğ Büdcə və Vergi ödənişlər ☐ nəzərdə tutulmur ☐ ____________Məbləğ SWİFT ödənişləri (xarici valyuta) ☐ nəzərdə tutulmur ☐ ____________Məbləğ Əmək haqqı ödənişləri ☐ nəzərdə tutulmur ☐ ____________Məbləğ Valyuta mübadiləsi ☐ nəzərdə tutulmur ☐ ____________Məbləğ * ASAN İMZA seçildikdə, ASAN İD və ASAN nömrənin qeyd olunması mütləqdir.

POS TERMİNALLARIN QURAŞDIRILMASI ÜÇÜN ƏRİZƏ

TERMİNAL HAQQINDA MƏLUMAT

Hesab

A Z P A H A

Obyektin adı

Obyektin fəaliyyət sahəsi Vergi uçot kodu

Faktiki ünvan

Əlaqə saxlanılacaq şəxs (Adı/ soyadı)			Tel
Terminalların sayı		Texnologiya: ☐ Adi ☐ Təmassız
Ödəniş sistemi	☐ VİSA / MasterCard ☐ Amex / Diners (əlavə müqavilə əsasında)
Əməliyyatın valyutası	☐ AZN ☐ USD ☐ EUR ☐ GBP ☐ Digər (qeyd edin) __________

Qanunvericilikdə nəzərdə tutulan hallar istisna olmaqla, Azərbaycan Respublikasının ərazisində əməliyyatlar Azərbaycan manatı ilə həyata keçirilir.

GÜNDƏLİK HESABLAŞMA

☐ İş günləri Bank tərəfindən gündə bir dəfə ☐ Hər gün saat ___:___

Günün bağlanması əməliyyatının mexaniki (manual) qaydada icra olunması zamanı yaranacaq bütün maliyyə itkilərinə görə riskləri Müştəri öz üzərinə götürür

Terminalın zədələnmiş hissələri üçün bank tərəfindən təqdim olunmuş haqqın ödənilməsinə etiraz etmirəm. Həmçinin POS-terminaldan Tacir kart ilə ƏDV daxil olmaqla ödənilmiş vəsaiti günün bağlanması əməliyyatından sonra Kart sahibinın hesabına geri qaytarmaq tələb olunarsa, müvafiq ƏDV məbləğini də kart sahibinə geri qaytarmaq öhdəliyi daşıyıram.

HESAB ÜZRƏ ÇIXARIŞLARIN TƏQDİM EDİLMƏSİ
☐ Bütün hesablar üçün eyni qaydada
Hesab: AZ |__|__| PAHA __|__|__|__| __|__|__|__| __|__|__|__| __|__|__|__| _|__|__|__| ☐ cari ☐ kart ☐ POS
☐ Poçt vasitəsi ilə iş ünvanına ☐ Bankdan alınacaq ☐ Elektron poçt vasitəsi ilə
Elektron poçt vasitəsi ilə çıxarışların təqdim olunma tezliyini seçin:

☐ hər gün ☐ hər həftə ☐ on gündən bir ☐ iki həftədən bir ☐ hər ay ☐ 3 aydan bir ☐ hər il

☐ Yalnız əməliyyat olunduqda

Elektron poçt ilə aşağıdakı əməliyyatlar barədə məlumatlar göndərilsin:

☐ Mədaxil üzrə

☐ Məxaric üzrə

☐ Köçürmə ilə məxaric

☐ Köçürmə ilə mədaxil ☐ Hamısı

E-poçt ünvanı:

MÜŞTƏRİ BƏYANNAMƏSİ
Qeyd: «Cinayət yolu ilə əldə edilmiş pul vəsaitlərinin və ya digər əmlakın leqallaşdırılmasına və terrorçuluğun maliyyələşdirilməsinə qarşı mübarizə haqqında» Azərbaycan Respublikasının Qanunu hər hansı dövlətin siyasi xadimlərinin pul vəsaitləri və ya digər əmlakla əməliyyatlarına münasibətdə bu Qanunda nəzərdə tutulan eyniləşdirmə və verifikasiya tədbirləri ilə yanaşı, əlavə eyniləşdirmə tədbirlərinin tətbiqini tələb edir. «Cinayət yolu ilə əldə edilmiş pul vəsaitlərinin və ya digər əmlakın leqallaşdırılmasına və terrorçuluğun maliyyələşdirilməsinə qarşı mübarizə haqqında» Azərbaycan Respublikası Qanununun 1.0.14-cü maddəsinə əsasən hər hansı dövlətlərin siyasi xadimlərinə aşağıdakı şəxslər aid edilib: 1) Hər hansı dövlətdə mühüm ictimai vəzifə tutan və ya əvvəllər belə vəzifəni tutmuş şəxslər – dövlət və ya hökumət başçıları, nüfuzlu siyasətçilər, hökumət üzvləri, yuxarı instansiya məhkəmələrinin hakimləri, yüksək rütbəli hərbi qulluqçular, dövlət mülkiyyətində olan müəssisələrin rəhbər vəzifəli şəxsləri, siyasi partiya vəzifəli şəxsləri; 2) Hər hansı dövlətdə mühüm ictimai vəzifə tutan və ya əvvəllər belə vəzifəni tutmuş şəxslərin ailə üzvləri və yaxın qohumları.

Qeyd: Yaxın qohumlara babalar, nənələr, valideynlər, övladlığa götürənlər, doğma və ögey qardaşlar və bacılar, ər-arvad, uşaqlar, nəvələr aiddir.

Qeyd: Mən aşağıda imza etməklə eyni zamanda razılaşıram ki, bu hesaba özüm və ya başqa şəxs tərəfindən köçürmə yolu ilə mədaxil olunacaq pul vəsaiti, həmin hesabın valyutasından fərqli valyutada olduqda, ödəniş tapşırığının icra edildiyi günə olan Bankın məzənnəsi və Bankın tarifinə uyğun olaraq Bank tərəfindən mübadilə olunaraq hesaba mədaxil ediləcək.

Bankın qüvvədə olan tarifləri ilə tanış oldum. Hazırkı ərizəni imzalayaraq burada qeyd olunan xidmətlərin göstərilməsini Banka sifariş etdiyimi təsdiqləyirəm. Bank tərəfindən müəyyən edilən xidmətlərin istifadəsinə dair şərtlərə riayət olunmasına görə şəxsən məsuliyyət daşıyıram. Azərbaycan kredit bürosundan kreditləşmə prosesin bütün mərhələlərində məlumatın alınmasına etiraz etmirəm (kredit kartı sifariş edildiyi halda).

Müştərinin adı, soyadı və imzası Bankın imzası

M.Y. M.Y.

Qeyd: Sənəd başlıqda göstərilən tarixdən qüvvəyə minir.

BANKIN QEYDLƏRİ

Müştərinin eyniləşdirmə kodu ______________________ Müştərinin növü ______________________ Hesab nömrəsi AZ |__|__| PAHA __|__|__|__| __|__|__|__| __|__|__|__| __|__|__|__| _|__|__|__| Kart hesabının nömrəsi AZ |__|__|PAHA __|__|__|__| __|__|__|__| __|__|__|__| __|__|__|__| _|__|__|__| Əsas kartın nömrəsi |__|__|__|__| __|__|_*_|_*_| _*_|_*_|_*_|_*_| __|__|__|__| Əlavə kartın nömrəsi |__|__|__|__| __|__|_*_|_*_| _*_|_*_|_*_|_*_| __|__|__|__| Bu anket formasında qeyd olunmuş məlumatların və təqdim edilmiş sənədlərin, imza və möhür nümunələri vərəqəsinin yoxlandığını təsdiq edirəm

________________________________________________________ Qəbul edən şəxsin adı, soyadı ________________________________________________________ Qəbul edən şəxsin imzası ________________________________________________________ Qəbul tarixi, möhür

________________________________________________________ Rəhbərin adı, soyadı ________________________________________________________ Rəhbərin imzası ________________________________________________________ Tarix, möhür