Splošna psihopatologija Robert Oravecz

Splošna psihopatologija

• Robert Oravecz

Definicija

• Psihopatologija je veda o motnjah duševnega delovanja človeških možganov.

• Duševno/Psihično: tisti del možganskega delovanja ki omogoča človeku stik s svetom in samim seboj. (Introspekcija in self-reprezentacija)

• Pravzaprav so to višje (afektivne in kognitivne) možganske funkcije.

Teorija Družbenega odklona – deviantnosti

• Tista čustva, razmišljanja in vedenja se štejejo med odklone, ki ne ustrezajo druženim pričakovanjem.

• Povsod obstajajo norme in zakoni ki regulirajo sprejemljive vzorce obnašanja.

• Abnormalnost se vedno opredeljuje v kontekstu aktualnih družbenih norm.

Teorija distresa

• Le tista čustva, misli in vedenja se štejejo kot odstopajoča (nonormalna), ki povzročajo nelagodje, distres v subjektih.

• S tem se fokus preusmeri na osebo, ki je subjekt teh doživetij.

• Včasih je neko vedenje neobičajno, “abnormalno”, pa vendar ne povzroča distres v subjektu.

Teorija disfunkcionalnosti

• Čustva, misli in vedenja ki odstopajo, povzročijo disfunkcionalnost v delovanju in življenju prizadete osebe.

• Pri tem pa kultura igra pomembno vlogo, saj je kultura tista, ki opredeli, kaj se šteje za funkcionalno.

• Seveda disfunkcionalnost še ne pomeni duševno motnjo samo po sebi.

Teorija ogrožanja

• Obnašanje, ki se prepozna kot ogrožujoče za subjekta samega ali za okolje – kot kriterij za duševno motnjo.

Plastičnost definicije duševne “abnormalnosti”

• Thomas Szasz: Odstopanja (deviantnosti) so le težave, ki se pojavljajo v življenju posameznikov in vendar ne znaki, ki kažejo na to, da je z njim kaj v osnovi narobe.

• Duševne motnje so sredstvo kontrole na vedenjem, ki je nevarno za red v določeni družbi.

• Meje med normalnim, nenavadnim in patološkim so zabrisane.

DUŠEVNOST IN KULTURA

• Predstave o normalnem in patološkem so kulturno – senzitivne.

• Ogromna razlika med zahodno in vzhodno kulturo.

• Globalizacija in transkulturna izkušnja radikalno vpliva na predstave o duševnih motnjah.

Znanstveni razvoj psihopatologije

• Študije primerov: ki prispevajo k prepoznavanju pojavov

• Korelacija: povezanost med pojavi

• Eksperimentalna metoda

• Kontrolna skupina

• Slepi eksperiment

• Klinične raziskave

Normalno in patološko

• BIOLOŠKI MODEL (Odgovornost bioloških procesov)

• ANALITIČNO-PSIHODINAMSKI MODEL (izvenzavestna dinamika in konflikti)

• VEDENJSKI (BIHEJVIORALNI) MODEL (proces učenja in globoke korenine obnašanja)

• KOGNITIVNI MODEL (miselni procesi in vsebine)

• HUMANISTIČNO-EKSISTENCIALISTIČNI MODEL (vloga individualnih vrednot in odločitev na poti samouresničevanja)

• SOCIO-KULTURNI MODEL (Vpliv kulture in družbe na individualno obnašanje)

VZROKI ZA NASTANEK DUŠEVNIH MOTENJ (Kobal, 2000)

• ORGANSKI IZVOR: možgansko tkivo

• FUNKCIJSKI IZVOR: molekularno biološki vzroki, nevrotransmiterji

• PSIHOGENI IZVOR: razvojni, dinamični, delno ali v celoti povezani z osebnostjo

• PROBLEMATIČNOST TE DELITVE IN TAKEGA NAČINA RAZMIŠLJANJA (dualizem tela in duševnosti)

SPLOŠNA PSIHOPATOLOGIJA

• Motnje zaznavanja

• Motnje predstav

• Motnje pozornosti in osredotočenja

• Motnje spomina

• Motnje mišljenja

• Motnje inteligentnosti

• Motnje zavesti

• Motnje čustvovanja

• Motnje potreb

• Motnje hotenja

• Motnje motorike

• Motnje govora in izražanja

MOTNJE ZAZNAVANJA

• Zmotne zaznave o sebi in okolju.

• Iluzije (popačene predstave ali tolmačenja o okolju).

• Pareidolije ( prepoznavanje oblik npr. v oblakih, v ognju)

• Halucinacije:

• vidne,(optične – vizuelne)
• slušne, (akustične)
• telesnega občutka (haptične),
• notranje zgradbe telesa(cenestetične),
• Vonja (olfaktorične),
• Okusa (gustativne) ,
• občutka za ravnotežje (levitacija)

Motnje predstav

• Déja vu: nekaj, kar so že doživeli

• Jamais vu: kot da še nikoli niso videli

• Deja vecu / Jamais vecu: bolj kompleksno doživetje.

• PRI EPI, PSIHOZAH

Derealizacije: okolje je tuje (Ali se je spremenil, ali pa mu je postal tuj in neprepoznaven.)

• Derealizacije: okolje je tuje (Ali se je spremenil, ali pa mu je postal tuj in neprepoznaven.)

• Halucinogene droge
• Organske okvare

• Depersonalizacije: sam sebi sem tuj

• “To delam jaz”

• “Sem ena sama oseba”

• “Sem ena in ista oseba vseskozi”

• “Jaz sem jaz in ne ti in ne to, kar me obdaja”

• (Carl Jaspers)

MOTNJE POZORNOSTI IN OSREDOTOČENOSTI

• retikularna formacija, čelni reženj

• INTOKSIKACIJE S PSIHOAKTIVNIMI SNOVMI

• ODKRENLJIVA POZORNOST V MANIČNEM STANJU

• FLUKTUIRAJOČA POZORNOST: DEMENCE

• DEKONCENTRACIJA (DEPRESIJA)

MOTNJE SPOMINA

• KVALITATIVNE:

• KONFABULACIJE

• KVANTITATIVNE

• HIPERMNEZIJE: avtizem
• HIPOMNEZIJE: STAROST, kratkoročni in dolgoročni spomin
• AMNEZIJE: poškodbe glave, epi napad, intoksikacije

MOTNJE MIŠLJENJA

• FORMALNE: kako (hitro – počasi)

• VSEBINSKE: kaj

FORMALNE MOTNJE MIŠLJENJA

• Vrvežavost

• Zavrtost

• Zadrga (zapora, miselni blok)

• Upočasnjenost

• Perseveracija (ponavljanje besed ali misel)

• Obširnost (dolgoveznost)

• Lepljivost

• Inkoherentnost

• Shizofrenska miselna disociiranost

• Razrvanost

• Besedna solata

VSEBINSKE MOTNJE MIŠLJENJA

• BLODNJE:

• Ekspanzivne (veličinske, megalomanske)
• Depresivne
• Nanašalne
• Preganjalne
• Ljubosumnostne
• Religiozno mistične
• Primarne in sekundarne (halucinacije, depresija)

• PREVALENTNE MISLI: kverulanstvo (prepričanost)

• OBSESIVNE MISLI (vsiljive, neprijetne misli)

MOTNJE INTELIGENTNOSTI

• PRIMARNI INTEL. PRIMANJKLJAJ:

• Biološki razlogi (genetski, nosečnost) – umska manjrazvitost
• Miljejski razlogi (nestimulativno okolje) – umska zaostalost

• SEKUDNARNI INTEL. PRIMANJKLJAJ:

• Demenca: globalna, lakunarna
• Psevdodemenca: simulacija, depresija

MOTNJE ZAVESTI

• KVANTITATIVNE

• Omotičnost
• Dremavost (somnolenca)
• Sopor
• koma

KVALITATIVNE

• Zameglenost
• Zamračenost
• Delirantno skaljena zavest
• Oneiroidna zavest: hipnagoga (ko se zbuja) in hipnopompna stanja (ko zaspi)

• SPREMENJENA (ZOŽENA) ZAVEST

MOTNJE ČUSTVOVANJA (1)

• Anksioznost

• Zbeganost

• Fobija

• Depresivnost

• Evforija

• Ekstaza

• Bolestna razdražljivost

• Čustvena tenaciteta: vztrajanje (ljubosumnost)

• Čustvena labilnost

MOTNJE ČUSTVOVANJA (2)

• Čustvena inkontinenca

• Apatija (otopelost)

• Čustvena splitvitev

• Čustvena togost

• Čustvena ambivalenca

• Paratimija: smeh na pogrebu

• Paramimija

• Afekti, kratkostične reakcije

MOTNJE POTREB

• Motnje spanja: insomnija, hipersomnija

• Motnje hranjenja: bulimija, anoreksija

• Motnje odvajanja: enureza, enkopreza

• Motnje medosebnih odnosov: nasilnost

• Spolne motnje (npr. motnje potence, orgazma) in parafilije (spolno deviantno vedenje – npr. pedofilija, eksibicionizem)

MOTNJE HOTENJA, MOTORIKE, GOVORA in IZRAŽANJA

• Zvečana volja, hiperaktivnost, razširitev interesov

• Zmanjšana volja, brezvoljnost, zoženje interesov(ABULIA)

• Stupor: popolna telesna negibnost

• Katatonski krog motenj hotenja: voščena upogljivost, avtomatija na ukaz, negativizem

• Zaposlitvena sla, zaposlitveni nemir, agitiranost, stereotipije

PRESENT STATE EXAMINATION (PSE)

• Standardiziran intervju za zajemanje in ocenjevanje psihiatrične simptomatike (od leta 1960), 3 deli

• Slovar

• Standardiziran intervju

• Kriteriji združevanja simptomov v sindrome (CATEGO)

Mednarodna klasifikacija bolezni (MKB 10.): PETO POGLAVJE

• F00-F09 Organske, vključno simptomatske, duševne motnje

• F10-F19 Duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja psihoaktivnih snovi

• F20-F29 Shizofrenija, shizotipske in blodnjave

• F30-F39 Razpoloženjske (afektivne) motnje

• F40-F48 Nevrotske, stresne in somatoformne motnje

F50-F59 Vedenjski sindromi, povezani s fiziološkimi motnjami in telesnimi dejavniki

• F50-F59 Vedenjski sindromi, povezani s fiziološkimi motnjami in telesnimi dejavniki

• F60-F69 M. osebnosti in vedenja v odrasli dobi

• F70-F79 Duševna manjrazvitost

• F80-F89 M. duševnega (psihološkega) razvoja

• F90-F98 Vedenjske in čustvene motnje, ki se začnejo navadno v otroštvu in adolescenci

• F99 Neopredeljena duševna motnja

SZO šele začetek 70-tih:

• SZO šele začetek 70-tih:

• MKB-8 (razen Francije),

• MKB-9 (80-ta) Angleški vpliv

• 1980 – razhod Evropa - ZDA: DSM-3 v ZDA (1987: DSM-3-R; 90-ta: DSM-IV)

• Devetdeseta Evropa: MKB-10 (uskladitev z DSM)

PSIHIATRIČNA DIAGNOSTIKA V ZDA

• Divja 60-ta: obrat 1968

• 70-ta: družbene kritike psihiatrije

• D. Rosenhan (1973): Zdravi v bolnem okolju

• DSM: povečati reliabilnost dgn presoj; operacionalizacija opisov, ne nepreverjenih teoretičnih konstruktov

Rosenhanov poskus: Zdravi v bolnem okolju (1973)

• LEPLJIVOST PSIHIATRIČNIH DIAGNOZ

• STIGMATIZACIJA

ROSENHAN (1973)

• »Napaka bi bila, - in to zelo neprijetna – če bi menili, da gre to, kar smo doživeli, na rovaš zlobe in neumnosti osebja. Ravno narobe – naš prevladujoči vtis o njih je bil, da gre za resnično skrbne ljudi, predane delu in neobičajno inteligentne. Ko gre za njihove napake – in včasih so bile prav boleče – bi jih bilo ustrezneje pripisati okolju, v katerem so se tudi sami nahajali, kot pa njihovi osebni brezčutnosti in nemarnosti. Njihove percepcije in obnašanje je bolj pogojeval kontekst situacije kot pa motivi zlobnih namenov. V bolj benignem okolju bi bilo lahko osebje, ki bi se manj oklepalo univerzalnih diagnoz vedenj, v svojih presojah bolj benigno in učinkovitejše.« (Rosenhan, 1991)

PSIHIATRIČNA DIAGNOSTIKA: DA ALI NE?

• »psihološka kategorizacija duševnih bolezni je v najboljšem primeru nekoristna in da je v najslabšem primeru škodljiva, zapeljujoča in razvrednotujoča« (Rosenhan 1991: 116)

• Ne moremo ne presojati (oz. ne moremo ne razlikovati) in lahko si prizadevamo, da bi bili v svojih presojah »bolj benigni in učinkovitejši«

SPLOŠNO O PSIHIATRIČNI KLASIFIKACIJI

• TIPOLOŠKA KLASIFIKACIJA

• ZAKAJ DIAGNOSTIČNE KLASIFIKACIJE?

• ZAKAJ SO AMERIČANI ZAPUSTILI MKB?

• RAZLIČNOST IN POMANJKLJIVOST DIAGNOSTIČNIH KRITERIJEV

• KRITIKE PSIHIATRIJE, NORMALIZACIJE, STIGMATIZACIJE,ANTIPSIHIATRIJA

TIPOLOŠKA KLASIFIKACIJA

• Posamezni primer ima samo del lastnosti IDEALNEGA tipa (razreda)

• Idealni tip je abstrakcija, ki je v realnosti (skoraj) nikoli ni

• Različni temelji tipološke klasifikacije:

• etiologija (npr. organske motnje)
• simptomatska slika in potek (npr. endogene motnje)
• simptomatska slika in lokalizacija (npr. psihosomatske motnje)
• etiologija in simptom. slika (npr. duš. Manjrazvitost)

PSIHIATRIČNA DIAGNOSTIKA DANES JE KOMPROMIS

• Stalno menjavanje temeljev razlikovanja in klasificiranja

• Ni splošno sprejete etiopatogenetske razdelitve duševnih motenj

• Diagnostika na temelju dogovorov

• Diagnostika, ki OPISUJE ne pa POJASNJUJE

VEČOSNA PSIHIATRIČNA DIAGNOSTIKA – DSM-4-TR

• podoben učbeniku

• ne vsebuje nobenih navodil za terapijo

• nobenih povezav z etiologijo (z izjemo duševnih motenj, ki so povezane s telesnimi dejavniki), ampak samo s klinično sliko, s potekom bolezni in z drugimi - v glavnem epidemiološkimi – podatki

• diferencialna diagnostika

VEČOSNA PSIHIATRIČNA DIAGNOSTIKA – DSM-4-TR

• prva os: psihiatrična diagnoza; to so klinične motnje in druga stanja, ki so fokus klinične pozornosti,

• druga os: ocena motnje osebnosti in duševne zaostalosti,

• tretja os: druge zdravniške diagnoze oz. telesne bolezni,

• četrta os: psihosocialni problemi oz. problemi v okolju (stresorji) in

• peta os: splošno oceno funkcioniranja.

GLAVNA DIAGNOZA

• Ko ima pacient več kot eno diagnozo, je glavna diagnoza tista, ki je bila glavni povod za preglede ali sprejem v bolnico. V večini primerov bo ta bolezen glavni fokus pozornosti ali zdravljenja. Glavna diagnoza je lahko diagnoza na prvi ali drugi osi. Če je glavna diagnoza na drugi osi, se to napiše v oklepaj. Če tega ni, se avtomatsko smatra, da je glavna diagnoza na prvi osi. Npr.:

• prva os: Sindrom odvisnosti od alkohola (v MKB - F10.2)

• druga os: Disocialna osebnostna motnja (glavna diagnoza) (v MKB - F60.2)

ČETRTA OS

• prevladujoče akutni dogodki (manj kot šest mesecev): vstop v novo šolo, začetek nove službe, prometna nesreča, smrt zakonca;

• prevladujoče trajne okoliščine (več kot šest mesecev): kronični partnerski konflikti ali konflikti s starši, dolgo trajajoča spolna zloraba

PETA OS

• GAF (Global Assessment of Functioning - Splošna ocena funkcioniranja) lestvica:

• trenutno - raven funkcioniranja v času ocene;

• v zadnjem letu - najvišja raven funkcioniranja za vsaj nekaj mesecev v zadnjem letu.

DELNA REMISIJA, RESIDUALNO STANJE

• v delni remisiji ali residualno stanje: pred fazo delne remisije je motnja izpolnjevala vse potrebne diagnostične kriterije, trenutno pa je prisotnih samo nekaj simptomov ali znakov bolezni.

• "V delni remisiji" uporabimo, ko pričakujemo, da si bo oseba v naslednjih nekaj letih popolnoma opomogla oz. da bo dosegla polno remisijo (npr. huda depresivna epizoda).

• "Residualno stanje" pa uporabimo, ko je majhna verjetnost, da bo v naslednjih nekaj letih prišlo do polne remisije ali ozdravitve (npr. avtizem v otroštvu). Te oznake ne uporabljamo pri shizofreniji, ker že po tradiciji obstaja posebna diagnoza "residualna shizofrenija". V nekaterih primerih je težko razlikovati med "v delni remisiji" in "residualno stanje";

POLNA REMISIJA

• v polni remisiji: ni več nobenih znakov ali simptomov motnje. Razlikovanje med "v polni remisiji" in "ozdravljen" oz. "zdrav" (trenutno brez duševne motnje) temelji na upoštevanju dolžine obdobja od zadnje epizode motnje, od celotnega trajanja motnje in od potrebe po stalni kontroli ali profilaktičnem zdravljenju.

ZAKAJ VEČOSNA DIAGNOSTIKA ZA PSIHOTERAPEVTE (1)

• integracija telesnih, psihičnih in socialnih vidikov duševnih motenj;

• zaenkrat nimamo kaj boljšega - opisovanje na pa na pojasnjevanje duševnih motenj;

• psihoterapevtski pristopi oz. šole – znanstveno nepotrjeni sistemi diagnostike;

• raziskovanje psihoterapevtskega procesa in učinkov;

ZAKAJ VEČOSNA DIAGNOSTIKA ZA PSIHOTERAPEVTE (2)

• velika podobnost DSM in MKB, a DSM ima prednosti

• MKB sistem je v Evropi in tudi v Sloveniji podlaga za postavljanje medicinskih psihiatričnih diagnoz, ki pomenijo pomembno obliko varovanja oseb s hudimi in dolgotrajnimi duševnimi motnjami

• razvijanje bolj učinkovitih oblik pomoči ljudem z duševnimi motnjami;

• strokovni dialog med psihoterapevti in psihiatri oz. zdravniki.