Subsecretaria de salud instructivo operativo
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| SUBSECRETARIA DE SALUD INSTRUCTIVO OPERATIVO Código:IO-RSIF-01 Versión: 01 RED DE LABORATORIOS DESCRIPCIÓN DE LA RED DE SÍFILIS Página de
Este instructivo debe ser aplicado en todos los laboratorios de la Red Pública Provincial. 3. DEFINICIONES Y SIGLAS: 3.1µm: micrómetro. 3.2 CO: Campo oscuro. 3.3Curva serológica: determinación cuantitativa de un anticuerpo repetidamente a lo largo de un periodo de tiempo. 3.4 dils: diluciones. 3.5 Elisa: Enzymoinmunoanálisis. 3.6Fenómeno de Prozona: ausencia de aglutinación por exceso de anticuerpos. 3.7 FTA-Abs: prueba treponémica confirmatoria por Inmunofluorescencia. 3.8 IgG: Inmunoglobulina humana tipo G. 3.9 L1: laboratorios de nivel de complejidad 1. 3.10 L2: laboratorios de nivel de complejidad 2. 3.11 L3: Laboratorio de nivel de complejidad 3. 3.12 LC: Laboratorio Central. 3.13 LCR: Líquido Cefalorraquídeo. 3.14 MHATP: Microhemaglutinación para determinar anticuerpos contra TP. 3.15 PCR: reacción en cadena de la polimerasa. 3.16 Prueba No Treponémica: determinación de anticuerpos inespecíficos para TP. 3.17 Prueba Treponémica: determinación de anticuerpos específicos para TP. 3.18 RPR: prueba no treponémica( rapid plasma reagin). 3.19 TP: Treponema pallidum. 3.20TP-PA: Aglutinación pasiva de partículas para la detección de anticuerpos contra T. pallidum. 3.21VDRL/USR: reacción no Treponémica utilizada para pesquisa de Sífilis. 3.22 VIH: virus de inmunodeficiencia humana. 3.23 Western Blot: análisis para determinación de anticuerpos contra antígenos específicos. 3.24 SC: Sífilis congénita.
4.1 Falistocco, Carlos. Sífilis Congénita. Una deuda pendiente. Curso de Infecciones de Prevalencia Social TBC, Sifilis, VIH, VIH—Sida. 5to. Congreso de PediatríaAmbulatoria.Noviembre2010.
4.5 Curso de Estandarización y Actualización en Pruebas para elDiagnóstico de Sífilis.
Los laboratorios son responsables de procesar las muestras siguiendo las pautas del presente instructivo, solicitando capacitación si fuera necesario. Cada laboratorio es responsable de la vigilancia epidemiológica junto al equipo de salud local y por lo tanto deberá cargar a SIVILA los pacientes de su institución.(ver ítem 9). Es responsabilidad del referente de la Red de Sífilis la actualización de los algoritmos y su comunicación a la Red de Laboratorios, así como también brindar asesoramiento en el tema y armar el plan de contingencia ante la falta de reactivos. La Dirección de la Red de Laboratorios es la responsable de comunicar todos los cambios en las actividades descriptas en el instructivo e intervenir en la confección y comunicar los planes de contingencia. En Anexo 10.6se puede observar la Matriz de responsabilidades.
La sífilis es una enfermedad crónica que se contagia por contacto directo, transfusiones o por transmisión de la madre al feto a través de la placenta. Se caracteriza por presentar etapas sintomáticas separadas por períodos asintomáticos o de latencia. En estos períodos de latencia sólo una determinación de laboratorio en suero del pacientepuede detectar la enfermedad permitiendo así el tratamiento oportuno. El agente responsable es el Treponema pallidum(TP). Este tiene forma de espiral y su longitud alcanza unos 10 a 15 µm con un espesor de 0,15µm. La evolución natural de la sífilis puede ser detenida en sus primeras manifestaciones por un tratamiento correcto. Los tratamientos inadecuados pueden abortar alguna etapa sin curar la infección que se manifestará en una etapa posterior.
R: reactiva. NR: no reactiva Ante un paciente al que se confirma Sífilis sugerir al equipo médico que cite a la pareja sexual para asesoramiento sobre ITS, estudio serológico y tratamiento antibiótico. 6.1.3 Diagnóstico en la mujer embarazada: Se debe realizar screening con prueba VDRL/USR a toda mujer embarazada en 1°, 2° y 3° trimestre (dentro del último mes de embarazo) y repetir durante el puerperio. Las VDRL/USR reactivas confirmadas con TP-PA reactivas son diagnósticas de Sífilis en la embarazada. Las VDRL/USR reactivas con TP-PA/FTAbs no reactivas, deben ser interpretadas como falsos positivos, excepto cuando existan síntomas de infección primaria. En general los títulos de anticuerposen las pruebas no treponémicas se correlacionan con la etapa de la enfermedad por lo que se deben informar en forma cuantitativa.Es necesario un aumento de dos diluciones (por ej. De 8 dils a 32 dils.) para que sea clínicamente significativo (falla de tratamiento o reinfección si existe el antecedente de un tratamiento completo previo). Las curvas serológicas post tratamiento deben hacersecon VDRL/USR preferentemente en el mismo laboratorio para evitar variaciones entre los resultados debido a causas metodológicas. Estas pruebas pueden tornarse no reactivas con el tratamiento pero en algunos pacientes se mantienen positivas, en títulos bajos, toda la vida. Cuánto más temprana la etapa de detección e inicio del tratamiento es más factible la negativización de la VDRL/USR (en Sífilis secundaria con tratamiento completo la VDRL/USR suele tornarse no reactiva al cabo de 12 – 15 meses de finalizado el mismo). Las pruebas treponémicas ( TP-PA/FTAbs) se utilizan para confirmación del diagnóstico o ante duda diagnóstica y no para control de tratamiento o diagnóstico de nueva infección en quien ya ha padecido la enfermedad ya que una vez que dan positivas se mantienen de por vida. Otro punto importante es sugerir al equipo médico que cite a la pareja sexual dela paciente para asesoramiento sobre ITS, estudio serológico y tratamiento antibiótico. Los resultados de la pareja deben quedar registrados en la ficha de seguimiento de la embarazada, como parte del cuidado delagestante, protegiendo a la embarazada y al feto de futuras reinfecciones. Los controles serológicos postratamiento deben ser mensuales hasta el parto. La respuesta al tratamiento se evalúa con pruebas No Treponémicas.Es esperable que los títulos de VDRL/USR permanezcan estables durante los primeros 3 meses y luego comiencen a descender.Los pacientes VIH(+) pueden tardar hasta 12 meses. El control mensual de VDRL /USR se hará además para pesquisa precoz de una reinfección. Se tendrá en cuenta la evolución de los títulos cuantitativos, con la misma prueba y realizada preferiblemente en el mismo laboratorio. El ascenso de uno o dos títulos exige repetir el estudio, ya que muchas veces esta diferencia tiene que ver con una distinta técnica del operador y no con reinfecciones de la paciente. 6.1.3.1 Dificultades en la interpretación de la serología: • VDRL/USR pueden ser negativas en la sífilis primaria temprana. • Los títulos muy altos de anticuerpos pueden dar una reacción falsamente negativa (fenómeno de prozona).En este caso se deben hacer diluciones seriadas del suero con solución fisiológica y repetir la reacción Si aun así existen dudas se puede evaluar la posibilidad de realizar TP-PA. •Pueden haber VDRL/USR falsamente positivas por el embarazo, la drogadicción, las enfermedades autoinmunes, TBC, Enfermedades degenerativas y otras.
Se han desarrollado diversas tecnologías para la detección de anticuerpos IgM (no atraviesa la barrera trasplacentaria) pero han mostrado una baja sensibilidad (menor del 50%) en niños asintomáticos. Estas pruebas requieren una técnica compleja y no se las utiliza de rutina. Entre ellas se pueden mencionar: IgM FTA Abs, IgM de captura por ELISA, Western Blot . En el caso de las IgG (pruebas Treponémicas y No Treponémicas) atraviesan la placenta, por lo que su positividad es de difícil interpretación en el lactante. Las pruebas Treponémicas (FTAbs/TP-PA/MHATP) tienen valor diagnóstico si persisten positivas luego de los 15 meses de vida, pero su sensibilidades del 30 al 50%. En el recién nacido, una TP-PA/FTAbs o VDRL/USR positiva no confirma el diagnóstico.Tampoco una prueba VDRL/USR negativa descarta la infección congénita. El Neonatólogo debe evaluar el tratamiento y seguimiento serológico que recibió la madre durante el embarazo y su pareja, para definir si es necesario tratar al recién nacido. El pedido de VDRL/USR al recién nacido tiene como finalidad conocer el valor inicial para una adecuada interpretación de los controles serológicos posteriores. Se recomienda no usar sangre de cordón para las pruebas serológicas de los recién nacidos, ya que pueden presentar falsos positivos, por contaminación con sangre materna. El diagnóstico de certeza de Sífilis congénita (SC) se efectúa mediante la identificación del T. Pallidum por microscopía de CO en alguna de las siguientes muestras: placenta, cordón umbilical, líquido amniótico, material de autopsia o lesiones en piel o mucosas de los fetos o recién nacidos. De no acceder a la determinación de CO se deriva muestra para efectuar PCR para detección de ADN de TP siguiendo las recomendaciones provinciales del manejo y tratamiento de ITS. Por lo tanto, lamayoría de las veces, el diagnóstico de la SC, dependerá de una combinación de resultados de exámenes físicos, radiológicos y de laboratorio. 6.1.5 Diagnóstico de Neurosífilis: La VDRL/USR en LCR es la única prueba recomendada para ser utilizada. No se utilizan pruebas treponémicas debido a que los anticuerpos detectados con TP-PA/FTAbs atraviesan barrera hematoencefálica, cosa que no ocurre con los anticuerpos detectados por la VDRL/USR que son de producción local. Es condición “indispensable” que el LCR no sea hemático ya que la contaminación con sangre produce resultados erróneos. Por lo tanto en presencia de sangre y ante un resultado de VDRL/USR positivo no se debe informar el mismo. Una VDRL/USR reactiva en LCR es altamente específica de Neurosífilis, pero es poco sensible. La sensibilidad diagnóstica aumenta si se consideran, además de la VDRL/USR en LCR, las características del análisis fisicoquímico y citológicodel mismo y las condiciones clínicas del paciente. Un paciente asintomático con VDRL/USR no reactiva en el LCR y cito químico normal, tiene una probabilidad menor del 5% de tener una Neurosífilis. 6.2 ¿QUÉ Y CUANDO DERIVAR? 6.2.1 Muestras de suero: 6.2.1.1Si el laboratorio de origen realiza solo VDRL/USR derivará a un laboratorio de mayor complejidad para confirmación por pruebas treponémicas (TP-PA). 6.2.1.2Muestras discordantes: muestras con VDRL/USR positivas con TP-PA negativa con sospecha clínica de la enfermedad deben ser enviadas al Laboratorio de referencia para realizar FTA-Abs. 6.2.1.3Muestras débilmente reactivas o negativas para VDRL/USR, en caso de sospecha de Sífilis tardía para realizar prueba Treponémica. 6.2.2 Muestra de lesiones genitales: En caso de sospecha de SÍFILIS PRIMARIA para detección directa del patógeno mediante CO ó PCR. 6.2.3 Hisopado de lesiones en piel: En caso de sospecha de SIFILIS SECUNDARIA. Se realiza CO y diagnóstico por PCR. 6.3 ¿CÓMO DERIVAR? 6.3.1 Muestras de suero: Enviar 500 µl de suero refrigerado y cumpliendo normas de bioseguridad dela OMS (triple envase). La muestra debe estar acompañada de solicitud médica donde consten los datos del paciente (ítems 1-2-3-4 y 7) y resumen del laboratorio derivante (ítems 5 y 6): 1. Apellido y Nombre del Paciente. 2. DNI. 3. Fecha de nacimiento. 4. Sexo. 5. Fecha de extracción de muestra (importante para saber tiempo desde su recolección y evaluar falsos resultados). 6. Resultados de pruebas en laboratorio de origen. 7. Sospecha clínica. 6.3.2 Hisopados de lesiones genitales y de piel: La muestra se toma en hisopo de Dacrón y se pone en tubo de plástico con 0.5 ml de agua destilada estéril. Debe ser enviada lo más pronto posible y permanecer refrigerada todo el tiempo para evitar el crecimiento bacteriano que produciría rotura de DNA por acción de DNAasas. No congelar. 6.4 ¿A QUIÉN DERIVAR? 6.4.1 Muestras de suero: se procesarán oderivarán siguiendo el siguiente esquema:
6.4.2 Hisopados de lesiones: 6.4.2.1 CO: se realizará en lugares donde tengan la posibilidad de hacer observación enmicroscopio con condensador de Campo Oscuro. Hasta la fecha disponen del mismo: HPN, HH, Zapala, Junín de los Andes, Plottier, Bouquet Roldán y Centenario.La muestra debe ser observada en el momento. Aclaración: los laboratorios que no realizan observación de muestras en microscopio de Campo Oscuro (CO) deben derivar la misma para PCR a LC. 6.4.2.2 PCR: enviar al Laboratorio Central. 6.5 SEGUIMIENTO SEROLÓGICO: La VDRL/USR es la única reacción útil en el seguimiento serológico del paciente, mostrando la caída gradual del título en la curación (disminución del título ≥ 4 veces, Ej.1:32 a 1:8) o un incremento frente a un tratamiento inadecuado o una reinfección. Si los títulos se mantienen sin cambios evaluar con equipo médico la efectividad del tratamiento y si los lapsos entre controles fueron los correctos, evaluar también si pudo haber reinfección o falsos positivos en la prueba treponémica( por ej. Por enfermedad autoinmune). La TP-PA y la FTA-abs permanecen reactivas por muchos años, por ello no son adecuadas para el seguimiento serológico. En sífilis temprana (primaria y secundaria) el seguimiento es con VDRL/USR cada 3 meses hasta 1 año del primer episodio. En sífilis tardía el control se extiende a 2 años. Es conveniente que el control se realice en el mismo laboratorio y con la misma marca de reactivo para tener resultados comparables. 6.6 SEROLOGÍA: INTERPRETACIÓN
Se efectúa la carga agrupada por semana epidemiológica y grupo de edad de los eventos EMBARAZADA y CONSULTANTES DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL según el tutorial vigente SIVILA, en la sección Descargas que se encuentra disponible en la pág. www.snvs.msal.gov.ar Se efectúa además la carga individual de los casos positivos para pruebas treponémicas o PCR de Sífilis. En el caso del recién nacido hijo de madre con antecedentes de Sífilis durante el embarazo se carga la ficha individual ante el caso sospechoso independientemente de cuál sea el resultado de laboratorio de ese niño.
Anexo 10.7: Planilla de derivación de muestras para PCR al Laboratorio Central.
María Alejandra Calderón. Referente Red de Inmunodiagnóstico de Sífilis. Correo Electrónico: macalderon@hospitalneuquen.org.ar Sector Serología, Laboratorio Hospital Castro Rendón. TE: 0299-4490805 interno 298 Buenos Aires 450, Neuquén CP8300 Patricia Galarza- Referente Nacional de Red de Inmunodiagnóstico de Sífilis. Servicio de enfermedades de transmisión sexual, Dpto. de Bacteriología. ANLIS-Malbrán. Av. Velezsársfield 563 CP C1282AFF.CABA.Te 011-4303-1807 al 10 int.144. pgalarza@anlis.gov.ar
10.1: Manifestaciones clínicas y Determinaciones de laboratorio en cada etapa de la enfermedad. 10.2: Sífilis congénita. 10.3: Pruebas serológicas inespecíficas para Sífilis: Pruebas No treponémicas. 10.4: Pruebas específicas o confirmatorias para Sífilis. 10.5: IdentificacióndelTreponemaPallidum. 10.6: Matriz de Responsabilidades. 10.7: Planilla de derivación de muestras para PCR a LC. Yüklə 214,13 Kb. Dostları ilə paylaş:
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