Surat pernyataan

STATEMENT OF INTEREST TO FOLLOW THE TENDER

PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI TENDER



With respect to the Tender No. __ (tender number), __ (tender title) held by CNOOC SES Ltd. and acting for and on behalf of PT_____, __ (Vendor Code Number: _________), the undersigned,

Name : ___

Title : ___
hereby stated that we are interested in participating to this tender as:*
1.  Local Company**

 form a consortium
or
 does not form a consortium,
or
2.  National Company**

 form a consortium

or
 does not form a consortium,
Enclosed are the supporting documents as required in the tender advertisement.

In relation to this tender, the following are PT ___ information for correspondence purpose.***

Address : ___

Telephone No. : ___ (Max. 2 Nos.)

Facsimile No. : ___ (Max. 2 Nos.)

Email Address : ___

Person in charge : ___
In case there is any correspondence information change as above during the tender process, PT ____ shall notify CNOOC SES Ltd. with written notice and CNOOC SES Ltd. has no responsible whatsoever for any failure on the notification in connection with the aforementioned change.

Sehubungan dengan Tender No. __ (nomor tender), __ (judul tender) yang diadakan oleh CNOOC SES Ltd. dan bertindak untuk dan atas nama PT _____, __ (Nomor Kode Rekanan: _________), yang bertanda-tangan di bawah ini,

Nama : ___

Jabatan : ___

dengan ini menyatakan bahwa kami berminat mengikuti tender ini sebagai:*
1.  Perusahaan Dalam Negeri**

 membentuk konsorsium
atau
 tidak membentuk konsorsium,
atau
2.  Perusahaan Nasional**

 membentuk konsorsium
atau
 tidak membentuk konsorsium,
Terlampir adalah dokumen-dokumen pendukung sebagaimana dipersyaratkan dalam pengumuman tender.
Terkait dengan tender ini, berikut adalah informasi PT ______ untuk keperluan korespondensi.***

Alamat : ___

Nomor Telepon : ___ (Maks. 2 nomor)

Nomor Faksimili : ___ (Maks. 2 nomor)

Alamat Email : ___

Orang yang bertugas: ____

PT ____ akan memberitahukan secara tertulis kepada CNOOC SES Ltd. apabila terdapat perubahan informasi korespondensi di atas selama proses tender dan CNOOC SES Ltd. tidak bertanggung jawab apapun atas kelalaian pemberitahuan sehubungan dengan perubahan dimaksud.

This statement is drawn up in full correctness and responsibility for properly use.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2015

Sincerely Yours,

Stamp duty Rp6,000.-

Director

* Please select one only between no.1 and no.2 and please mark √ in the related box

** Please select one only between form a consortium and does not form a consortium and please mark √ in the related box

*** Please fill-in all required information

CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG PADA TAHAP PENDAFTARAN TENDER

TENDER No._______

PT_________________________

PERSYARATAN	ADA	TIDAK ADA
1. Surat Pernyataan Komitmen Bersedia Memenuhi TKDN ≥…....% yang ditanda-tangani oleh Pimpinan Tertinggi Perusahaan dan bermeterai.
2. Salinan Neraca Perusahaan dan Laporan Laba Rugi tahun 20__/20__ yang telah diaudit oleh Akuntan Publik.
3. Salinan PO/Kontrak yang membuktikan bahwa Rekanan mempunyai pengalaman menyediakan Barang/Jasa Sejenis baik di Industri Perminyakan maupun di luar Industri Perminyakan paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.
4. Salinan Perjanjian Konsorsium yang ditanda-tangani oleh Perusahaan bersama anggota konsorsium lainnya dan bermeterai.
5. a. Bagi yang sudah lulus VHSE-MS: Salinan sertifikat VHSE-MS yang diterbitkan oleh CNOOC SES Ltd. dan masih berlaku.
b. Bagi yang belum lulus VHSE-MS: Surat pernyataan bersedia mengikuti pra kualifikasi VHSE-MS CNOOC SES Ltd.

Catatan:

Formulir untuk item 1 dan item 5b, dapat diunduh pada website CNOOC SES Ltd.: https://procurement.cnooc.co.id

Nama Pemeriksa : ______________
Tanggal : ______________