Sıvı Elektrolit Dengesi Crush Sendromu Prof. Dr. Pervin sutaş bozkurt

Sıvı Elektrolit Dengesi Crush Sendromu

• Prof. Dr. Pervin SUTAŞ BOZKURT

Marmara depreminden sonra yabancı yayınlarda Türk doktorların ifadeleri

• “Olguların bir kısmında Crush sendromu tanısı tam olarak konulamadı.”

• “Olguların birçoğuna ilk günlerde 2000ml’den az sıvı verildi.”

• “…renal yetersizlik oranının azaltılması için Türkiye’de Crush sendromunun iyi tanınması ve erken dönemde gecikmeden sıvı infüzyonu tedavisine başlanmalıdır.”

Tanımlar:

• Crush hasarı Dokunun normal membran fonksiyonları ve dolaşımının bozularak hücre ölümünün olması

• Kompartman sendromu. Crush hasarın nedeniyle elastik olmayan fasia ile sarılı kas kütlesinin sıkışması

• Crush Sendromu:

• Crush hasar sonucunda ortaya çıkan bir grup sistemik bulgular.

• Kompresyona uğrayan alan üzerinden kompresyon kaldırıldığında resirkülasyon ile toksik ürünlerin sistemik dolaşıma girmesi sonucunda gelişir.

Patofizyoloji

• Kas kütlesi üzerine bir ağırlık geldiğinde

• kan akımı durur hücreler anaerobik fonksiyon—Asidoz
• -- Hücre çeperi parçalanması geçirgenlik dengesini bozar– hücre şişer—içeriği hücre dışına çıkar
• Aşırı travma kas hücre parçalanması ve ölümü

Patofizyoloji

• Hücreden salınan maddeler

• Laktik asit
• Potasyum
• Myoglobin
• Urik Asid
• Fosfat
• Lizozomlar
• Enzimler (CPK ve diğer)

• Sistemik dolaşımda sonuç

• Böbrek yetersizliği
• Hipovolemi
• Kardiyak toksisite

• Crush ta hipovolemi neden?

• Sıvı alınamaması
• İntravasküler sıvının membran geçirgenliğinin bozulması nedeniyle hasarlı alanda birikmesi

Böbrek Yetersizliği Neden?

• Myoglobin açığa çıkışı AŞIRI

• (Myoglobinüri görüntüsü cola rengi partikülsüz idrar)

• + Asidoz varlığı

• Böbrek tübüllerinde çökme

• Akut tübüler nekroz

• Oligüri- anüri (N. Günlük idrar çıkışı 1500 mL) 1ml/kg/st az ise kritik

Hiperpotasemi neden?

• Anaerobik metabolizma

• Asidoz : K+normalde H + iyonu ile ters yönde hareket eder.

• Hasarlı hücreden K+’un hücre dışına çıkışı

• Akut tübüler nekroz nedeniyle K+’un atılamaması ve birikmesi

Hiperpotasemi Tedavi I

• K 6 meq/lt ‘ LETAL --derhal tedavi !!!!

• (kalp kası depolarizasyonunda çok önemli)

• Daha fazla artışı engelle: gıda, ilaç, serum (kesin KE :laktat ringer, isolyte,kadalex)

• Kardiyak toksisite tedavisi: Ca(5-10ml Ca glukonat veya 3-5 ml %10 CaCl)

Hiperpotasemi Tedavi II

• 3. K’un hücre içine sokulması:

• -iV sodyum bikarbonat (NaHCO3) 15 dk.’da
• - İV glukoz ve insulin infüzyonu (30-50 gr. Glukoz için 10U insulin) 1 saatte

• 4. K’un Atılması

• Renal fonk. +--- furasemid loop diüretiği
• Renal fonk. - ---iyon değiştirici reçine oral Kayexalat

• ***Dializ ve hemodializ uygulanır.

Crush sendromunda yaklaşım ve tedavi

• Hasta enkaz altında iken

• İV yol açılır

• %0.9 NaCl infüzyon günlük ihtiyaç kadar

• 70 kg erişkin erkek 2000mL/gün

• 30-35ml/kg/gün

• 2. Enkaz altından çıktıktan sonra

• serum 75–110 mmol/l NaCl içermeli

• (% 5 dekstroz %0.45 NaCL sol)

• + 40 mEq NaHCO3 ( 4 amp NaHCO3)

• + 10g/l mannitol (50ml 20% mannitol)

• 500 mlL/ saat infüzyon

• KE durumlar: yaşlı hasta

• kafa travması

• 3 gün süreyle

• SONRA NaHCO3 KES (sistemik pH >7.5, acetazolamid VER)

• CVP ve PCWP monitorizasyonu

• HEMODİYALİZ

İLAVE TEDAVİ

• Kemik ve doku travması tedavisi immobilizasyon ve ortopedik tedavi

• Yara bakımı ve enfeksiyondan koruma

• Gerektiğinde fasiotomi

IV tedaviyi neden yaparız

• Amaçlar

• Sıvı elektrolit dengesini sağlamak için
• Asid baz dengesini sağlamak için
• Kan volumunu sağlamak için
• İlaçları vermek için

IV SIVILAR

• Kristalloidler

• Osmolaritelerine göre gruplandırılırlar
• Plazma osmolaritesi 285-290mosm/L
• (= 2Na + BUN/2.8+Glukoz/18)
• İso-osmolar solusyonlar :
• İntravasküler alanı arttırır ve orada kalırlar

• Elektrolit ve volüm replasmanında kullanılır

• Hipo- osmolar

• Intraseluler sıvıdan daha düşük osmolaritede ise hc şismesine neden olur

• Hiper-osmolar

• İntravasküler alanı genişletir hücrelerin büzüşmesine neden olur.

Kolloid solusyonlar

• İntravasküler volümü genişletirler

• Uzun süre damar yatağında kalırlar

• Küçük volümlerde verilirler

• Dezavantaj:

• Makromoleküler yapı– böbrek yetersizliği maks. Doz 20mL/kg/gün

• Pahalı, enfeksiyon kaynağı olab.

• Kanama eğilimini arttırır (dextran>HES)

• Cross reaksiyonlarını bozar

Kolloid Solusyonlar

Damar yolları

• Periferik

• Santral

• Kısa süreli
• CVP
• Swan
• Dializ
• Uzun süreli
• Portlar

Kateter enfeksiyon kaynakları

Kateter Enfeksiyon Kaynakları

Periferik Damar Yolu Açılışı

IV Komplikasyonlar

• Infiltrasyon

• Damar dışına sızma şişlik ağrı ve sınının gitmemesi

• Kateter kopması

• Hava embolisi

• (10-100 cc hava LETAL)

• Enfeksiyon

Santral kateterler

Seldinger tekniği

• Trendelenburg pozisyonda sağdan

• Kesin sıvı dolu enjektör kullanılarak

• Jugularıs interna veya subklavien vene