Toshkent Tibbiyot Akademiyasi Davolash fakulteti ichki kasalliklar propedevtikasi, kasb kasalliklari, gematologiya va X d. t., oliy ma’lumotli hamshira fanlari kafedrasi Ichki kasalliklar propedevtikasi fani

Toshkent Tibbiyot Akademiyasi

Davolash fakulteti ichki kasalliklar propedevtikasi, kasb kasalliklari, gematologiya va x.d.t., oliy ma’lumotli hamshira fanlari kafedrasi

Ichki kasalliklar propedevtikasi fani

“Tasdiqlayman ” Toshkent Tibbiyot Akademiyasi o’quv ishlari bo’yicha prorektor professor O.R. Teshayev__________________ “____”_________________2010 yil

Yagona metodik tizimga asosan tuzilgan amaliy mashg’ulot

uslubiy ishlanmasi III kurs talabalariga mo’ljallangan

№ 29 Mavzu: Yurak auskultatsiyasi. Yurak qon – tomir pаtalogiyasida

tonlarni o’zgarishi (kuchayish va susayishi).

T.T.A. M.U.X. tomonidan tavsiya etilgan “____”_____________2010 yil

2010-2011 o’quv yili

№ 29 Mavzu: Yurak auskultatsiyasi. Yurak qon – tomir pаtalogiyasida

tonlarni o’zgarishi (kuchayish va susayishi).

1. Mashg’ulot o’tkazish joyi: auditoriya,palatalar, kardiologiya bo’limi.

2. Mashg’ulotning davomiyligi - 2 soat.

3. Maqsadi va vazifalari. -Talabalar auskultatsiyaning qoidalariga muvofiq ravishda uzlashtirishi.

-I va II tonlarni farqlay olishlari va yurak qon – tomir pаtalogiyasida tonlarni o’zgarishini bilishlari .

-Yurakdagi patologik shovqinlarni eshita bilishlari.

-Tonlarning paydo bo’lishi, ularni xar xil omillarga oid o’zgarishini talabalarga tushuntirish.

4. Motivasiya. Ushbu mavzuni o’rganish umumiy amaliyot shifokorini yurak va qon-tomir xastaliklariga to’g’ri diagnoz qo’yishda axamiyatga ega.

5. Fanlararo bogliqlik.

Vertikal integracia

Gorizontal integracia

Quyidagi fanlar bilan integrassiyalanadi:

Vertikal bo'yicha :

1. Normal anatomiya

2. Normal fiziologiya

3. Gistologiya

Yurak muskuldan tuzilgan a'zo bo'lib , ko'krak qafasida joylashgan .Chap bo'lmacha bilan chap qorincha yurakning chap yoki arterial bo'lagini, ong bo'lmacha bilan o'ng qorincha esa yurakning o'ng yoki vena bo'lagini tashkil etadi. Yurak bo'lmachalari bir-biriga nisbatan o'rtada joylashgan devor-septum irtteratriarum bilan, qorinchalar esa septum interventricularis bilan ajralib turadi. Lekin o'ng bo'lmacha bilan o'ng qorincha va chap bo'lmacha bilan chap qorincha o'zaro ostium atrioventriculare dextrum et sinistrum vositasida tutashgan bo'ladi. Normal anatomiya fani bo'yicha yurak ko'krak qafasida assemetrik joylashishga ega bolib, uning 2/3 qismi orta chiziqdan chapda joylashadi. Yurakka otkazilgan kondalang oq (yurak uchidan uning asosiga qarab) qiyshiq proyeksiyaga ega bo'lib, tepadan pastga qarab, chapdan onga, orqadan oldinga qarab notekis oringa egadir. Yurakning uchta yuzasi tafovut qilinadi: oldingi, pastki va orqa. Oldingi yuzasining katta qismini yurakning ong qorinchasi va kichik qismini chap qorincha soxasi, shuningdek bolmachalar tashkil etadi. Shu asnoda quyidagi konturlar tafovutlanadi:

Ong kontur - aorta va ong bo’lmachadan tashkil topgan.

Chap kontur - chap bo’lmacha quloqchasi va chap qorinchadan tashkil topgan.

Yuqorigi kontur- aorta, yuqorigi kovak vena, opka arteriasi va chap qorincha quloqchasidan tashkil topgan.

Yurak chap qorinchasi bo'shlig'i konus shaklida bolib ikki teshigi bor, biri chap bo'lmachani chap qorincha bilan qo'shib turadigan oval shakldagi ikki tavaqali klapan , ikkinchisi chap qorinchani aorta bilan qo'shadigan uchta yarimoysimon klapanlidir. Atrioventrikular klapan (mitral) ikki tavaqalj bo’lib, chap tomonda orqaroqda ikkinchisi kattarog'i o'ng tomonda oldinda joylashgan. Sistola vaqtida 2 tavaqali klapanlar yopilib qonni qaytib o'tishiga to'sqinlik qiladi.

Tipik mushak tolalari ayrim qisqaruvchi mushak hujayralari shaklini silindrga o'xshatish mumkin. Uning uzunligi 50-100 mkm; diametri 17-20 mkm ga yetadi. Kardiomiositlarning markaziy qismida oval shaklida yadro joylashadYurak mushagi sarkolemma bilan qoplangan. Elektron mikroskopda sarkolemma ichki -plazmolemma va tashqi bazal membranadan iboratligai aniqlangan. Sarkolemma oraliq plastinkalarning shakllanishida ishtirok etadi. Oraliq plastinkalar mushaktolasiga nisbatan ko'ndalangiga yo'nalib ,odatdagi preparatlarda to'q bo'yaluvchi chiziqlar tarzida ko'rinadi. Ular yurak mushagining eng xarakterli tuzilmalaridir.disklar yordamida kardiomiositlar bir-biri bilan bog'lanadi. Yurak tipik mushagi mitoxondriyalarga boy. Ular cho'ziq,oval shaklda bo'lib , miofibrillalar orasida tizilib yotadi. Yurakda tipik mushak tolalaridan tashqari -atipik kardiomiositlarva ishchi kardiomiositlar mavjud.

To'qima bazofillari sitoplazmasida yirik donachalarni tutgani uchun semiz hujayralar nomini olgan donachalar o'zida biologik aktiv bo'lgan moddalar: geparin, gistamin, serotoninlar tutadi. Ular asosan qon tomir kapillyarlari atrofida joylashadi. Bu hujayralar yirik noto'g'ri dumaloq shaklga ega bo’lib, fiziologik holatlarda miqdori o'zgarib turadi. To'qima bazofillariga tuzilishi va kimyoviy tarkibi jihatidan qondagi bazofil leykositlar juda yaqin turadi. Ammo bazofil leykositlarning qizil suyak ko'migidagi o'zak hujayralardan kelib chiqishi tasdiqlangan bo'lsa, to’qima bazofillarining kelib chiqish manbai hozirgacha aniq ko'rsatilmagan.

6. Darsning mazmuni.

6.1 Nazariy qism Talabalarni yurakni optimal eshitish nuqtalarini topa olish l va II tonlarini ajrata olish.

Qoidalar:auskultasiya stetoskop yoki fonendoskop yordamida qilinadi,ba'zan auskultasiyada

bevosita usuldan foydalaniladi.

Auskultasiyaning umumiy qoidalariga ko’krak qafasining yetarli ochiqligi va tinchligi

kiradi.Xususiy qoidalaridan quyidagilarga axamiyat berish lozim: bemorni yuragi xar-xil vaziyatida eshitiladi.Odatda vrach bemorning o’ng va old tarafida joylashadi.

Yurak klapanlari joylashgan yerlarining proeksiyasi:

a) Mitral klapan chap tomonda III qovurg’aning to’sh suyagiga tutashgan joyga to’g’ri keladi.

b) Uch tavaqali klapan chapdan III va V qovurg’aningto’shsuya giga birlashgan yerining o’rtasida joylashgan.

v) o’pka arteriyasi klapanlari to’shsuyagining chap tomonida II qovurg’a oralig’ida joylashgan.

g) Aorta klapanlari III qovurg’ani chap va o’ng tomonidan to’sh suyagiga birlashgan yerining o’rtasida joylashagan.

Yurakning eshitish nuqtalari quyidagicha:

I. mitral klapan-yurak cho’qqisida

2. Uch tavaqalari klapan - qilichsimon o’simtaning asosida.

3. O’pka arteriyasi klapanlari-to’sh suyagining chap tomonida III qovurg’a orlig’ida eshitiladi.

4. Aorta klapanlari II oralig’ida to’sh suyagining o’ng qirrasida eshitiladi. Yurakning eshitish tartibi:

Mitral klapan,aortal klapan,o’pka alteriyasi klapanlari,uch tavaqali klapan,Botkin nuqtasi.

Yurak tonlarining komponentlari.

Sog’lom odamda,barcha eshitish nuqtalarida ikkita ton, ritmik kaytalanuvchi eshitiladi. I ton sistolik deb ataladi,chunki sistola fazasida, paydo bo’ladi. I ton bir necha komponentlardan iborat:

Klapan komponenti, mushak componenti, tomir k o m p o n ye n t i, bo’lm a ch a komponenti.

II ton diastola fazasida tashkil topadi va shuning uchun diastolik ton deb ataladi.ll ton ikkita komponentdan iborat klapan komnonenti (aorta va o’pka)komponenti.

Tonlarning xususiyati.

Tonlarning farqli belgilari deb quyidagilar xisoblanidi:

I ton-sistolik ,yurak cho’qqisida va xanjarsimon o’simtaning ostida aniq eshitiladi.Davomiyrok,yurak cho’qqisining turtkisi bilan to’g’ri keladi.

II ton-diastolik,yurak asosida yaxshi eshitiladi,qisqaroq. Soglom odamlarda ikkala tonlarni kuchayishi,Ko’krak qafasi ingichka odamlarda va jismoniy zo’riqishda, psixik qo’zg’alishlarda ro’y beradi. Ikkala tonlarni pasayishi Ko’krak qafasining muskullari kuchli rivojlanganda yoki teri osti yog qatlami kattalashganda bo’ladi.

II tonni II-chi qovurg’a oralig’ini chap tomonida kuchayishi kichik qon aylanish doirasida qon bosimini ko’tarilishini belgisi deb xisoblanadi.

II tonni II-chi qovurg’a oralig’ini o’ng tomonida kuchayishi katta qon aylanish doirasida qon bosimi ko’tarilishini belgisi xisoblanadi,va aterosklerozda xam yuz beradi.

I tonni yurak cho’qqisida kuchayishi ko’proq mitral stenozda va taxikardiyada kuzatiladi.

I tonni yurak cho’qqisida pasayishi miokardit, kardioskleroz va 2 va 3 tavaqali klapan paroklarida kuzatiladi.

II tonning aorta nuqtasida pasayishi aorta paroklarida uchraydi. II tonning o’pka arteriyasi nuqtasida pasayishi o’pka arteriyasi nuqtasida pasayishi o’pka arteriyasi klapanlarining paroklarida uchraydi.

Shu bilan birga,tonlarning ikkiga bo’linishi ajralishi kuzatiladi.Negizini olganda,bu bo’linish va ajralish bir jarayonning ikkita boskichi xisoblanadi.Agar ikkiga bo’lingan tonlar aloxida eshitilmasa bu xolat ajralish xisoblanadi.

1-chi tonning bo’linishi yurakda patologik jarayon ro’y berganini bildiradi.Masalan:ushbu xolat Gis tutamining ikkitasidan bir oyoqchasi blokadaga tutilsa,atrio-ventrikulyar tugunchaning blokadasida ro’y beradi. II tonning bo’linishi ko’proq uchraydi.U mitral stenozda uchraydi,kichik qon aylanish doirasida bosim oshganda,chap II qovurg’a oraligida eshitiladi,aortal bosim oshganda o’ng II qovurg’a oraligida eshitiladi.

Ayrim vaqtlarda tonning ikkiga bo’linishi qo’shimcha ton paydo bo’lishi bilan bog’lik.Masalan: mitral klapan ochilishidagi qushimcha ton, "bedana ritmini" eslatadi.

Shuningdek 3 tali ritm chap qorinchaning miokardi bo’shashganda paydo bo’ladi va "galop ritmini" eslatadi.

Yurak shovqinlari. Shovqinlarning tasnyfi va paydo bo’lish omilliri. Yurak auskultasiyasida ularni eshitilish xarakteriga, optimal eshitish nuqtasiga, shovqinning xarakteriga, yonaluvchanligiga, shovqinning tonlar bilan nisbatiga axamiyat beriladi,.

Yurak nuqsonlarida sistolik shovqinlar 2 va 3 tavaqali klapanlar yetishmovchiligida, aorta va o’pka arteriyasi og’ir stenozida paydo bo’ladi.

6.2.Analitik qism. Mashg’ulotning ikkinchi yarmida mavzuning analitik yoritilishini o’tkazish kerak.Bu maqsadda

situatsion masalalar va testlar ishlatilidi.

1 .Bedana ritmi qachon eshitiladi?

A) Mitral teshi k stenozida B) aortal teshik stenozida

B) 3 tavaqali klapan stenozida G) aortal sklerozda

2. "Ot dupuri" nima?

A) "Ot dupuri" ritmi -bu "yurakning yordam surab qichqirishi" uchinchi yoki to’rtinchi ton eshitiladi

B) Mitral yetishmovchilikdagi birinchi ton kuchayishi

B) diastolik shovqinning kuchayishi

G) sistolik shovqinning kuchayishi

3. Qachon sistolik shovqin eshitiladi?

A) Mitral yetishmovchilikda

B) Aortal yetishmovchilikda

B Aortal stenoz da

G)miokard infarqtida

4. Distolik shovqin kochon eshitaladi?

A) Mitral stenozda

B) Aortal stenozda

V) Aortal yetishmovchilik

G) Mitral yetishmovchilik

5. To’sh suyagining chap tomonida kayei klapan eshitiladi?

A) o’pka arteriyasining klapani

B) Aortal klapan

V) M i tral klapan

G) 3 tavaqali klapan

6.3 Amaliy qism. Mashg’ulotning bu qismi uning yo’naltirilganlig i zaruratini asoslash,tibbiy anjomlar bilan ishlash,tibbiy xujjatlar yuritish,bemor bilan m u loqat, maslaxat, a m al i y ko’nikmalar va malakalarni egallash nuqtai nazaridan izoxlanadi.

YURAK AUSKULTASIYASI AMALIY KO’NIKMASI

Maqsad: Yurak tonlarini eshitish. Ko’rsatma: barcha bemorlarni eshitish shart.

Fonendoskopdan foydalaniladi. Maxsus moslamalar zarur emas.

№	Qadamni bajarish	Bajarilmadi	To’liq to’g’ri bajarilgan
1	Auskultasiya qilish paytida tinchlik saqlanishi va xona iliq bo’lishi kerak.	0	5
2	Bemor beligacha yechintiriladi	0	5
3	Auskultasiiya bemorni gorizontal va vertikal xolatlarda, kerak bo’lganda jismoniy zo’riqishdan so’ng o’tkaziladi.	0	5
4	Auskultasiya tinch nafas olishda, maksimal nafas chiqarishdan keyin va nafasni ushlab turgan xolatlarda xam o’tkaziladi.	0	10
5	Birinchi eshitish nuqtasi yurakni cho’qqisi bo’lib,u beshinchi qovurg’a oralig’i bo’lib chap o’rta o’mrov chizig’idan 1-2 sm ichkarida joylashgan (mitral qopqog’i)	0	15
6	Ikkinchi eshitish nuqtasi- ikkinchi qovurg’a oralig’i to’sh suyagidan o’ng tomonda ( aortal qopqog’i).	0	15
7	Uchinchi eshitish nuqtasi- ikkinchi qovurg’a oralig’i to’sh suyagidan chap tomonda (o’pka arteriyasi).	0	15
8	To’rtinchi eshitish nuqtasi- to’sh suyagining asosida (uch tabaqali qopqoq).	0	15
9	Beshinchi eshitish nuqtasi Botkin-Erba nuqtasi bo’lib,u 3-4 qovurg’aning to’sh suyagiga chap tomondan birikkan joyida joylashgan(aortal qopqoq).	0	15
	JAMI		100

.

7. Malaka, ko’nikma va bilimni tekshirish usullari.

Interaktiv usul: Interaktiv usul: "Kim ko’proq? Kim tezroq?" vaqti-20 minut

Usul sharti: Usul "Slaboe zveno"teleo’yiniga oxshash o’tkaziladi. 1 minut davomida talaba pedagog tomonidan berilgan 2 yoki 3 ta savolga javob beradi.Xar bir to’g’ri javob ga 1 ball beriladi. Eng ko’p ball to’plagan talaba "kuchli talaba" xisoblanadi.

1.Savol.Yurak auskultaiiyasi qanday ketma-ketlikda bajariladi.

Javob.Yurak cho’qqi s i, 2 - qovur g’alararo to’sh suyagining o’ng qirrasi, 2-qovurg’alararo to’sh suyagining chap qirrasi, to’sh suyagining pastki qismi,Botkin-Erba nuqtasida.

2. Savol. l ton qayerda yaxshi eshitiladi.

Javob.Yurak cho’qqisida xanjarsimon o’siq asosida va Botkin-Erba nuqtasida

3. Savol. Yurak cho’qqisida qaysi klapanni yaxshi eshitamiz. Javob.Mital klapan

4. Savol. Xanjarsimon o’siq atrofida qaysi klapan yaxshi eshitiladi. Javob. Trikuspidal klapan

5. Savol. 2 ton qayerda yaxshi eshitiladi

Javob.To’sh suyagining o’ng va chap qirrasida 2 qovurg’alararo,Botkin-Erba nuqtasida.

6. Savol.to’sh suyagining o’ng tomonida qaysi klapan yaxshi eshitiladi. Javob.Aortal klapan

7. Savol .To’sh suyagining chap tomonida qaysi klapan yaxshi eshitiladi. Javob.O’pka arteriyasining klapani

8. Savol.Bedana ritmi qachon eshitiladi Javob. Mitral tesh i k stenozida

8. Joriy nazoratni baxolash mezoni

№	O’zlashtirish (%)va ballarda	Baho	Talabaning bilim darajasi
1.	86-100	A’lo «5»	Yurak tonlarini eshitib xulosa va qaror qabul qila oladi. Yurak tonlarini eshitib ijodiy fikrlay oladi. Yurak tonlarini eshitib mustaqil mushoxada yurita oladi. Auskultasiiyani amalda qo’llay oladi.Yurak auskultasiiyasini mohiyatini tushunadi.Yurak auskultasiiyasini biladi, aytib bera oladi. Yurak auskultasiiyasi xaqida tasavvurga ega.
2.	71-85	Yaxshi «4»	Yurak tonlarini eshitib mustaqil mushoxada yurita oladi. Auskultasiiyani amalda qo’llay oladi. Yurak auskultasiiyasini mohiyatini tushunadi. Yurak auskultasiiyasini biladi, aytib bera oladi. Yurak auskultasiiyasi xaqida tasavvurga ega.
3.	55-70	Qoniqarli «3»	Yurak auskultasiiyasini mohiyatini tushunadi. Yurak auskultasiiyasini biladi, aytib bera oladi. Yurak auskultasiiyasi xaqida tasavvurga ega.
4.	0- 54	Qoniqarsiz «2»	Yurak auskultasiiyasi xaqida aniq tasavvurga ega emas.Bilmaydi.

9. Mashg’ulotning xronologik haritasi

	Mashgulot bosqichlari	Mashgulot ko’rinishi	Davomiyligi
1.	O’qituvchining kirish so’zi		5 min
2.	Mavzuning o’rgatilishi slaydlar va o’yinlar bilan. Talabalar bilimini baxolash	Surov va tushuntirish	25 min
3.	Mavzu yakuni		5 min
4.	O’qituvchi amaliy mashgulotlarni ko’rsatib, usullarini urgatishi. Bu usullarni talabalar o’zlarida,keyin esa bemorlarda o’rganishadi.	Talabalar,valantyorlar, kasallik tarixi, analizlar, UTT, rentgen sur’at	25 min
5.	Amaliy va nazariy ko’nikmalarni o’zlashtirshni baxolash va guruxning baxosini e’lon qilish.	Ogzaki surov, testlar, vaziyatli masalalar, diskussiya.	20 min
6.	O’qituvchining xulosasi. 100 ballik sistemada talabaning bilimini baholash. Keying darsga vazifa berish.	Informatsiya, mustaqil tayyorlanish uchun savollar.	10 min

10. Tekshiruv savollari.

1) Yurak qon tomir kasalligida auskultasiyani diagnostik axamiyati?

2) Yurak qon tomir kasalligida tonlar o’zgarishi etiologiyasi? Asosiy va qo’shimcha faktorlari?

3) Yurak qon tomir kasalligida qanday maxsus auskultasiya usullari mavjud?

4) Yurak qon tomir kasalliklarida auskultasiyada eshitilgan shovqinlar tasnifi?

11.Foydalanilgan adabiyotlar:

Asosiy:

1. "Ichki kasalliklar propedevtikasi" Kasimov E.Y., 1996 yil

2.”Ichki kasalliklar propidevtikasi” kitobi.Vasilyenko V.X va Grebeneva A.L..,nashri ostida 1989-y.

3. Ichki kasalliklar propidevtika amaliyot mashg’ulotlari uchun qo’llanma.Dovgyallo.O.G. va b.sh.,1986-y.

4. Shelagurov A.A “Ichki kasalliklar propidevtikasi”.

5. ShishkinA.N “Ichki kasalliklar.O’rganish.Simiotika.Diagnostika”.2000-y.,Sankt-Peterburg.

6. Strutinskiy A.V.,Baranov A.P., “Ichki organlar kasalliklari semiotika asoslari.Atlas”.1997-y.,Moskva.

7.M.V Muxin, V.A.Moiseyev. ”Ichki kasalliklar propidevtikasi”. 2000-2005-y.

Qo’shimcha:

1. Mirraximov M.M., Ruppa Ya.M., Mogilner A.S. "Osnovi auskultasii serdsa", g.Tashkent, "Medisina", 1984 god.

2."Rukovodstvo k prakticheskim zanyatiyam po propedevtike vnutrennix bolezney" O.G.Dovgyallo, Minsk, 1989.