Total nutrisyon tedavisi tanım



Yüklə 446 b.
tarix10.11.2017
ölçüsü446 b.
#9253



Total nutrisyon tedavisi tanım

  • Total nutrisyon tedavisi tanım

  • Parenteral nütrisyon

  • Enerji-besin gereksinimleri

  • Uygulama yolları

  • Vitamin-eser element gereksinimleri

  • Hepsi bir arada (All in One) solusyonlar

  • Total Parenteral nutrisyon ile birlikte kullanılan vitamin, eser element, ilaçlarla etkileşim

  • Sağlık Bakanlığı Rehberi

  • Enteral beslenme, besinler, uygulama yolları,

  • İlaç etkileşimi

  • Sonuç

  • Ek slaytlar Dokuz Eylül Beslenme Destek Ünitesi



Total Nütrisyon Tedavisi (TNT)

  • Total Nütrisyon Tedavisi (TNT)

  • Günümüzde yaygın olarak uygulanan modern beslenme yöntemidir.

  • Malnütrisyonun organ sistemleri üzerindeki etkileri, düzeltilmediği taktirde oluşan komplikasyonlar,Nütrisyonla ilgili teknolojideki gelişmeler değişik alan uzmanlarının konuya daha fazla eğilmelerine neden olmuştur.

  • Yoğun Bakım Dergisi 2005;5(1):42-49





  • Enteral

  • Parenteral



Hastalara gereksinimleri olan besin maddelerinin yeterli ve dengeli olarak kısmen veya tamamen parenteral yolla verilmesidir.

  • Hastalara gereksinimleri olan besin maddelerinin yeterli ve dengeli olarak kısmen veya tamamen parenteral yolla verilmesidir.

  • Amaç:

  • Malnütrisyon oluşmadan yaşamın sürdürülmesi,

  • Malnütrisyon oluştuğunda bu durumdan kurtarılmasıdır.





Yoğun bakım hastalarında açlık ya da az beslenme morbidite ve mortalite artışı ile birlikte olduğundan hastalar beslenmelidirler C

  • Yoğun bakım hastalarında açlık ya da az beslenme morbidite ve mortalite artışı ile birlikte olduğundan hastalar beslenmelidirler C

  • 3 gün içerisinde normal beslenmeye geçmesi beklenmeyen,

  • 24-48 saat içerisinde EN kontrendike olan ya da EN tolere edemeyen

  • tüm hastalar PN ile beslenmelidirler C

  • 2 gün sonunda enteral yolla hedeflenenden daha az beslenen

  • hastalarda PN desteği düşünülmelidir C



Akut hastalık sırasında negatif enerji dengesini azaltmak için hesaplanan enerji gereksinimine en yakın miktarda verilmesidir.

  • Akut hastalık sırasında negatif enerji dengesini azaltmak için hesaplanan enerji gereksinimine en yakın miktarda verilmesidir.





Harris Benedict denklemine göre:

  • Harris Benedict denklemine göre:

  • BMHerkek = 66 + (13,7 x VA) + (5 x B) - (6,8 x Y) BMHkadın = 655 + (9,6 x VA) + (1,8 x B) - (4,7 x Y)

  • VA = kg vücut ağırlığı; B = cm boy; Y = yaş







TPN

  • TPN



Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları

  • Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları

  • Tümüyle ya da büyük oranda mitokondriden yoksun dokular

  • Oksidatif metabolizma çok zayıf ya da yok

  • ATP sadece glikoliz ( yada glikojenoliz) ile sağlanabilir

  • Dokular tümüyle glukoz desteğine bağlı;

    • Eritrositler, immun hücreler
    • Kemik iliği
    • Böbrek medullası
    • Anaerobik kasılma sırasında kaslar


Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları

  • Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları

  • Dokunun tam olmayan ancak güçlü glukoz bağımlılığı

  • Beyin metabolizması tüm vücut glukoz oksidasyonunun (100-120 g/gün) en büyük kısmını içerir

  • Plazma glukozunda hızlı düşme ile koma

  • Geri dönüşümsüz nörolojik sekeller

  • Uzun süreli açlık durumunda ketonlar ve laktat da enerji sağlar



Günlük minimum karbonhidrat gereksinimi 2 g/kg

  • Günlük minimum karbonhidrat gereksinimi 2 g/kg

  • Akut stres altındaki hastada glukozun maksimum oksidasyon hızı 4-7 mg/kg/dk

  • Maksimum glukoz infüzyon hızı 5 mg/kg/dk



Diyetteki karbonhidrat 4 kcal/g sağlar

  • Diyetteki karbonhidrat 4 kcal/g sağlar

  • Dekstrozun kalorik değeri ise 3.4 kcal/g

  • Nedeni parenteral nütrisyonda dekstroz-hidrat kullanılmasıdır



Enerji ve esansiyel yağ asidlerinin sağlanmasında PN’da mutlaka olmalıdır,

  • Enerji ve esansiyel yağ asidlerinin sağlanmasında PN’da mutlaka olmalıdır,

  • İV lipid emülsiyonları (LCT, MCT ya da karma emülsiyonlar) 12-24 saatte 0.7-1.5 g/kg aralığında güvenle kullanılabilirler



Yeterli enerji desteği ile birlikte dengeli amino asit solüsyonu 1.3-1.5 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün olarak infüze edilmelidir

  • Yeterli enerji desteği ile birlikte dengeli amino asit solüsyonu 1.3-1.5 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün olarak infüze edilmelidir

  • YB hastalarında PN endike olduğunda amino asid solüsyonu 0.2-0.4 g/kg/gün L-glutamin içermelidir (Örn; 0.3-0.6 g/kg/gün alanil- glutamin dipeptid)



  • Esansiyel

  • izolösin

  • Lösin

  • Lizin

  • Metionin

  • Fenilalanin

  • Treonin

  • Triptofan

  • Valin



Gereksinim g /kg vücut ağırlığı / gün Toplam kalori

  • Gereksinim g /kg vücut ağırlığı / gün Toplam kalori

  • Hafif

  • Beslenme durumu iyi Amino asit 1,0 = 1400-1600

  • Minör operasyonlar Glikoz 2,0-3,0

  • Yağ 0,7

  • Orta

  • Ilımlı malnütrisyon Amino asit 1,5 = 1700-2600

  • Majör operasyonlar Glikoz 3,0-4,0

  • Pankreatit Yağ 0,7-1,5

  • Peritonit

  • Yüksek

  • Ciddi malnütrisyon Amino asit 1,5-2,0 = 2200-3700

  • Sepsis Glikoz 3,0-5,0

  • Kafa travması Yağ 1,5-2,0

  • Yanıklar



TPN-glukoz grubu; %75 glukoz, %15 aa, %10 lipid

  • TPN-glukoz grubu; %75 glukoz, %15 aa, %10 lipid

  • TPN-lipid grubu; %15 glukoz, %15 aa, %70 lipid

  • Plazma glukoz düzeyinde artma

  • TPN-lipid grubu %7, TPN-glukoz %26

  • İnsülin düzeylerinde artma

  • TPN-lipid grubu %40, TPN-glukoz %248



Hiperglisemi

  • Hiperglisemi

  • Enerji ve O2 tüketimi ↑, CO2 üretimi ↑

  • Hipertrigliseridemi, KCFT bozulma

  • Kolestaz, hepatik steatoz

  • İmmun disfonksiyon

  • Azotemi

  • Sıvı retansiyonu

  • Hiperinsulinizm

  • Refeeding sendromu



Parenteral nütrisyon tedavisi kısmi veya tam intravenöz nütrisyondur

  • Parenteral nütrisyon tedavisi kısmi veya tam intravenöz nütrisyondur

  • Parenteral nütrisyon periferik veya santral ven erişimi yoluyla kullanılır

  • Önemli: Verilecek sıvıların osmolaritesi 900 mOsm/L’den fazlaysa mutlaka santral ven yolu kullanılmalıdır



Osmolaritesi < 900 mOsm/L olan solüsyonlar

  • Osmolaritesi < 900 mOsm/L olan solüsyonlar

    • Dekstroz solüsyonu < % 15
    • Aminoasit solüsyonu < % 3 - 3.5
    • Lipidler uygun
  • Kısa süreli (santral kateter takılana kadar) destek

  • Yetersiz enteral nutrisyona destek



SPN, genellikle juguler veya subklavian venden uygulanır

  • SPN, genellikle juguler veya subklavian venden uygulanır

  • SPN tek lümenli kateter ile uygulanabilir veya

  • çok lümenli kateterlerin bir lümeni nütrisyon solüsyonuna ayrılır.





Periferal PN (PPN)’un (kısa periferal kanül veya orta hat kateteri ile verilen) sadece kısıtlı bir süre ve yalnız osmolaritesi 850 mOsm/L’yi geçmeyen besin solüsyonları verildiğinde kullanılması önerilir (Düzey C).

  • Periferal PN (PPN)’un (kısa periferal kanül veya orta hat kateteri ile verilen) sadece kısıtlı bir süre ve yalnız osmolaritesi 850 mOsm/L’yi geçmeyen besin solüsyonları verildiğinde kullanılması önerilir (Düzey C).

  • Evde PN, bu kateterler yüksek dislokasyon ve komplikasyon riski taşıdıklarından, kısa kateterlerle verilmemelidir (Düzey C).

  • İster kısa kanüllerle ister orta hat kateterler yoluyla verilsin, periferal PN tromboflebit açısından dikkatli gözlem gerektirir (Düzey C).





Vücudun normal işlev ve gelişimi için çok küçük miktarlarda gerekli olan organik bileşiklerdir

  • Vücudun normal işlev ve gelişimi için çok küçük miktarlarda gerekli olan organik bileşiklerdir

  • Vücut tarafından sentez edilemez ya da yetersiz miktarda sentez edilir

  • Vücutta yeri olan 13 vitamin tanımlanmıştır;

  • Dördü (A, D, E, K) yağda; diğerleri (C, B1, B2, B6, B12, Folik asit, Biotin, Pantotenik asit, Niasin) suda çözünür





Erişkinlerde önerilen günlük miktarlar

  • Erişkinlerde önerilen günlük miktarlar

  • Çinko 2.5-4.0 mg

  • Bakır 0.15-1.5mg

  • Krom 10-15 mg

  • Manganez 0.15-0.80 mg

  • Selenyum 100 mg

  • Molibden 20 mg

  • Demir 1.2-2 mg



  • Çoklu Şişeli Sistemler

  • Hepsi-Bir-Arada Sistemler

  • All in One (AiO)



TPN solüsyonları “Compounder Cihazı” ile tek torbada hazırlanır.

  • TPN solüsyonları “Compounder Cihazı” ile tek torbada hazırlanır.

  • Bu işlem beslenme destek ekibi tarafından, özel ortam ve aseptik şartlarda yapılmalıdır

  • Kullanılan solüsyonlar birbiriyle geçimli olmalıdır

  • Doldurulmuş torbalar kısa sürede kullanılmalıdır

  • Gerekiyorsa 4-8°C’de saklanmalıdır



AVANTAJLARI

  • AVANTAJLARI

  • Kateter problemlerinin azalması

  • Bireysel /hastaya özgü formüllerin hazırlanabilmesi

  • Konsantre solüsyonların kullanılabilmesi

  • İsrafın önlenmesi

  • DEZAVANTAJLARI

  • Partikülleri görmekte güçlük

  • Günlük order ve hazırlama gereksinimi

  • Stabilite problemleri







Hastanın bir günlük gereksinimini içeren bir torbanın

  • Hastanın bir günlük gereksinimini içeren bir torbanın

  • 24 saatte / sabit bir hızla tüketilmesi substratların maksimum kullanımı için yeterlidir.

  • İnfüzyon pompalarının kullanılması bu konuda önemli bir kolaylık getirmiştir



Torbaların laminar akımda hazırlanması

  • Torbaların laminar akımda hazırlanması

  • Kateterin aseptik teknikle takılması

  • Pansuman ve infüzyon setleri protokollerine uyulması

  • Kateterin sadece beslenme amaçlı kullanılması

  • Tek lümenli kateter yerleştirilmesi

  • Hastayı “Beslenme Destek Ekibi” izlemeli



Stabil bir solüsyon:

  • Stabil bir solüsyon:

  • Karışımın bileşikleri arasında çözünmeyen çökelti/presipitat kompleksleri olmaması,

  • Bileşikler arasında kimyasal reaksiyon olmaması,

  • Lipid partiküllerinin büyüklük/dağılımında değişiklik olmaması,

  • Tüm ürünlerin biyoyararlanımlarının olmasıdır.

  • Sobotka L. ESPEN: European Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Basics in Clinical Nutrition. 2nd ed. 2000.



AiO karışımlar hazırlanırken dekstroz+aminoasit solüsyonuna lipid eklenmesi karışımın biyokimyasal özelliklerini değiştirir.

  • AiO karışımlar hazırlanırken dekstroz+aminoasit solüsyonuna lipid eklenmesi karışımın biyokimyasal özelliklerini değiştirir.

  • Dekstroz ve lipidlerin birarada kullanıldıklarında uyumsuzluğu; dekstroz solüsyonunun düşük pH’sı lipid formülasyonunda yapısal değişikliklere neden olur.

  • Karışıma eklenen aminoasit solüsyonunun tamponlama

  • özelliği formülasyonun stabilizasyonuna katkıda bulunur.

  • Burada özellikle bazik aminoasitler olarak bilinen histidin, lizin ve arjininin önemi vurgulanmaktadır.

  • Yine bu özellik karışımdaki aminoasit konsantrasyonuyla doğru orantılıdır.

  • Gottschlich MM. ASPEN: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. The Science and Practice of Nutrition Support; Kendall-Hunt Publishing Company, 2000.



Hedef doza çıkarken;

  • Hedef doza çıkarken;

    • ilk gün : 1/3 doz
    • ikinci gün : 2/3 doz
    • üçüncü gün : tam doz
  • Enteral beslenmeye geçilip, parenteral nütrisyon kesilirken de aynı şekilde kademeli olarak azaltılır

  • Volüm kısıtlaması gerekenler, insüline bağımlı DM, steroid kullananlar, refeeding sendromu riski bulunanlarda hedeflenen miktara daha uzun bir sürede çıkılmalıdır.



Kateter ilişkili

  • Kateter ilişkili

  • Metabolik

  • Gastrointestinal



Parenteral Nütrisyon uygulanan hastalar aynı zamanda parenteral uygulanan ilaçlar almaktadır.

  • Parenteral Nütrisyon uygulanan hastalar aynı zamanda parenteral uygulanan ilaçlar almaktadır.

  • Elektrolitler,eser elementler, vitaminler vb.

  • Total Nütrisyon Karışımları (TNK)’na eklenenler karışımlar ile biyofiziksel ve biyokimyasal açıdan uyumlu olmalıdır.



Çökelti (Presipitat) oluşumu;

  • Çökelti (Presipitat) oluşumu;

  • İlki karıştırma işlemi sırasında kalsiyum-fosfat kompleksleri birikir ve bu beyaz çökeltiler oluşturur,

  • İkincisi ise zaman aracılı presipitasyon oda ısısında 24-48 saatlik karıştırma sonrası geçen sürede Dibazik kalsiyum-fosfat kristalizasyonu oluşur, bunlar torbanın duvarlarına yapışma eğilimi gösterir.



Bu partiküller akciğer, lenf nodları ve karaciğerde granülom ve inflamatuvar cevap oluşturur,

  • Bu partiküller akciğer, lenf nodları ve karaciğerde granülom ve inflamatuvar cevap oluşturur,

  • Daha büyük partiküller/presipitatlar büyük risk oluşturur ve hayatı tehdit edebilir,

  • TNT solüsyonları nütrisyon ekibi tarafından ; alışıldık kıvamdan farklılaşma, bulanıklaşma, yağlanma, gaz oluşumu ve renk değişikliği gibi fiziki özellikler açısından değerlendirilir.

  • AiO formülasyonlarında oluşan partiküller , lipid içerikleri nedeniyle yeterince değerlendirilemeyebilir.



İnsan gözü ancak 50 μ’dan daha büyük çökeltileri fark edebilir.

  • İnsan gözü ancak 50 μ’dan daha büyük çökeltileri fark edebilir.

  • Çökeltilerin 5-7 μ’dan büyük olanları pulmoner kapillerlerde tıkanıklığa yol açıp pulmoner emboli oluşturabilir.

  • Literatürde çökeltilere bağlı pulmoner emboli nedeniyle ölümle sonuçlanan vakalar mevcuttur



Işık ve elektron mikroskobu kullanılabilir. Işık mikroskobuyla, in-line filtrelerin yüzeyinde 5 μ’dan büyük parçacıklar saptanabilir, ancak bu yöntemin sensitivitesi bilinmemektedir.

  • Işık ve elektron mikroskobu kullanılabilir. Işık mikroskobuyla, in-line filtrelerin yüzeyinde 5 μ’dan büyük parçacıklar saptanabilir, ancak bu yöntemin sensitivitesi bilinmemektedir.

  • Diğer metod ise solüsyonun kalsiyum-fosfat konsantrasyonu değişikliklerinin saptanmasına dayanır. Bu amaçla atomik absorpsiyon spektroskopisi, potensiyomerik titrasyon ya da spektrofotometri kullanılmıştır.

  • Bugün için eldeki hiçbir metod karışımdaki uyumsuzlukları saptamada tam güvenli bulunmamıştır.

  • “Electron Microscopic X-ray Energy Dispersive Spectroscopy (EDX)” olarak adlandırılan çok gelişkin bir teknikle izole kalsiyum-fosfat presipitasyonları saptanabilir.

  • JPEN 1999; 23:67-74.

  • Yöntemlerin çoğunun pratikte rutin kullanımı zordur.

  • “Food and Drug Administration (FDA)” sorunun aşılması için PN uygulayan tüm ünitelerde in-line filtreler kullanılmasını önermektedir.

  • Nutrition 2000;16:615-8.



İngiltere’den farmasötik nütrisyon çalışma grubunun hazırladığı bir durum raporu ve rehberde; üçü birarada formülasyonlarda

  • İngiltere’den farmasötik nütrisyon çalışma grubunun hazırladığı bir durum raporu ve rehberde; üçü birarada formülasyonlarda

  • 1.2 mm’lik çaplı filtrelerin kullanılması,

  • 24 saatte değiştirilmesi,

  • lipid içermeyen solüsyonlarda ise 96 saatte bir değiştirilen endotoksin tutan filtreler kullanılması önerilmiştir.

  • Nutrition 2001;17:403-8



Uzun dönem PN tedavisi alacak hastalar,

  • Uzun dönem PN tedavisi alacak hastalar,

  • İmmün yetersizliği olan hastalar,

  • Yenidoğan ve çocuk hastalar,

  • Evde PN tedavisi alan hastalar.



Genel olarak monovalan iyonlar instabiliteye yol açmazken, divalan ya da trivalan iyonlarla instabilite görülebilir.

  • Genel olarak monovalan iyonlar instabiliteye yol açmazken, divalan ya da trivalan iyonlarla instabilite görülebilir.

  • Klinikte en önemli sorun kalsiyum-fosfat presipitasyonudur.

  • Nutrition 1998;14:697-706.

  • Presipitasyonu ; solüsyonun pH’sı ve serbest kalsiyum konsantrasyonu etkiler.

  • Solüsyonun pH’sı: Solüsyon pH’sı azaldıkça dibazik fosfat tuzları monobazik (daha çok çözünen) forma geçerek presipitasyonu azaltır.



Eser elementler AiO total parenteral nütrisyon (TPN) solüsyonları içerisinde kimyasal olarak stabil ve fiziksel olarak uyumlu olmalıdır.

  • Eser elementler AiO total parenteral nütrisyon (TPN) solüsyonları içerisinde kimyasal olarak stabil ve fiziksel olarak uyumlu olmalıdır.

  • Bu konuda çok az bilgi vardır. Çalışmaların çoğunda eser elementlerin konsantrasyonlarının saptanması, atomik absorpsiyon spektroskopisi yöntemiyle yapılmıştır.

  • Nutrition 1998;14:697-706.



  • Yorumlar;

  • Çinko, bakır, manganez, krom, PN karışımlarında oda sıcaklığında 24 saat bekledikleri halde stabildir.

  • Bazı çalışmalarda AiO karışımlarda bazı eser elementlerin (bakır, çinko,manganez gibi) kontaminant olarak bulunduğu, solüsyonun son konsantrasyonuna belirgin katkıları olduğu gözlenmiştir.

  • Bakır ve demir iyonlarının aminoasit solüsyonları ile presipite olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

  • Selenyumun düşük pH’lı ve yüksek askorbik asit bulunan solüsyonlarda çözünür selenit iyonundan, çözünmeyen elemental selenyuma indirgendiği gösterilmiştir.



Vitaminler PN karışımlarının en az stabil olan üyesidir.

  • Vitaminler PN karışımlarının en az stabil olan üyesidir.

  • Genel olarak karışıma hastaya uygulamadan hemen önce eklenmeleri önerilmektedir.



Retinol (A vitamini): Piyasadaki multivitamin preparatlarında retinolün asetat (ABD) ya da palmitat (Avrupa kaynaklı) esteri şeklinde bulunmaktadır.

  • Retinol (A vitamini): Piyasadaki multivitamin preparatlarında retinolün asetat (ABD) ya da palmitat (Avrupa kaynaklı) esteri şeklinde bulunmaktadır.

  • Retinol yapısal özellikleri ve ışığa en duyarlı vitamin olması nedeniyle instabilitesi yüksektir.

  • PN torbalarının gün ışığına iki-dört saat kadar maruziyetiyle retinolün %90’ının inaktive olduğunu bildiren çalışmalar vardır.

  • Int J Pharmaceutics 1986;31:1.

  • Evde TPN programı ile beslenen bir hastada tekrarlayan gece körlüğü oluştuğu da bildirilmiştir.

  • Ann Intern Med 1980;93:576-7.



  • AiO uygulamalarda kullanılan lipidlerin bu fotolize karşı koruyucu olduğu da izlenmiştir, AiO torbaları direkt güneş ışığına maruz kalırsa bu koruyucu etki ortadan kalkmaktadır.

  • Güneş ışığına maruziyetten kaçınılmalı, gündüz uygulamalarda torbaların etrafına koruyucu bir bant sarılmalı, güneşten koruyucu torbalar kullanılmalı, uygulamalar gece yapılmalı!!

  • Retinolün diğer bir özelliği ise TNK torbalarının PVC (polivinilklorid) plastiklerine bağlanması/yapışmasıdır.

  • Asetat esteriyle gözlendiği, ancak palmitat esteriyle bağlanma olmadığı gösterilmiştir.



Tüm yağ emülsiyonları biyolojik olarak daha aktif ya da az aktif izomerlerin bir karışımı olarak bir miktar tokoferol içerir.

  • Tüm yağ emülsiyonları biyolojik olarak daha aktif ya da az aktif izomerlerin bir karışımı olarak bir miktar tokoferol içerir.

  • Çeşitli çalışmalarda tokoferolün PN uygulamalarında göreceli olarak stabil olduğu bulunmuştur,

  • Evde PN uygulaması amacıyla depolanan AiO solüsyonlar için henüz çalışma yapılmamıştır.



ErgokalsiferolünTPN karışımlarının depolanması sırasındaki stabilitesi konusunda yeterli çalışma yoktur.

  • ErgokalsiferolünTPN karışımlarının depolanması sırasındaki stabilitesi konusunda yeterli çalışma yoktur.

  • İnfüzyon durumunda hepsi birarada (AiO) uygulamalarda stabil olduğu ve çocuklarda TPN uygulamalarıyla yeterli bir ergokalsiferol biyoyararlanımı olabildiği bildirilmiştir.



K vitamininin PN uygulamalarında stabil olduğu,

  • K vitamininin PN uygulamalarında stabil olduğu,

  • AiO solüsyonlarda bile güneş ışığına direkt maruziyetle %50’lere varan kayıpların olabildiği bildirilmiştir.



Askorbik asit (C vitamini): TPN karışımlarına eklenen vitaminlerin en az stabil olanıdır. Nedeni C vitamininin oksijenle direkt teması sonucu oksidasyonla degradasyona uğramasıdır.

  • Askorbik asit (C vitamini): TPN karışımlarına eklenen vitaminlerin en az stabil olanıdır. Nedeni C vitamininin oksijenle direkt teması sonucu oksidasyonla degradasyona uğramasıdır.

  • Oksidasyon için gereken oksijenin kaynağı;

  • TPN infüzyonu sırasında Glikoz ve additiflerden açığa çıkan,

  • AiO solüsyonlar hazırlanırken additiflerin torba ya da şişelerden transferi sırasında,

  • Paketleme aşamasında rezidüel hava kalmasıyla,

  • Torbanın oksijeni sızdırmasıyla,

  • Nütrisyonel açıdan anahtar nokta; oksijenin TPN karışımından uzaklaştırılmasıyla C vitamininin stabilizasyonunun sağlanabilmesidir ve bu reaksiyon karışımdaki oksijen konsantrasyonuna bağlıdır, C vitamininin konsantrasyonuna bağlı değildir.



Riboflavin: Riboflavin de güneş ışığına karşı hassastır. Fototerapiye 24 saat maruziyetle konsantrasyonunun %50 azaldığı tespit edilmiştir.

  • Riboflavin: Riboflavin de güneş ışığına karşı hassastır. Fototerapiye 24 saat maruziyetle konsantrasyonunun %50 azaldığı tespit edilmiştir.

  • Piridoksin: Piridoksin de yine ışığa duyarlı vitaminlerdendir ve ışıktan korunma önerilmektedir.

  • Tiamin: Piyasadaki bazı aminoasit preparatlarında antioksidan olarak kullanılan sodyum metabisülfitle reaksiyona girerek hızla inaktive olur.

  • Folik asit: Folik asitin çeşitli TPN solüsyonlarında

  • rölatif olarak stabil olduğunu gösteren birçok çalışma

  • vardır.



TPN solüsyonlarının erişim yolu, ilaç uygulama yolu olarak kullanılmamalı, parenteral ilaçları uygulamak için başka yol yoksa, nütrientlerin verildiği yol kullanılabilir.

  • TPN solüsyonlarının erişim yolu, ilaç uygulama yolu olarak kullanılmamalı, parenteral ilaçları uygulamak için başka yol yoksa, nütrientlerin verildiği yol kullanılabilir.

  • Bu gibi durumlarda öneriler;

  • PN karışımları ile uyumlu olduğu gösterilmiş ilaçlar dikkatli klinik kontrolle kullanılabilir.

  • PN karışımları ile uyumsuzluğu bildirilmiş ilaçlar kesinlikle kullanılmamalı,

  • PN karışımları ile uyumluluğu kesinlik kazanmamış ilaçlar için; orjinal bilgiler ve kılavuzlar gözden geçirilmeli ve ilacın araştırıldığı şartlarla hastanın şartlarının uyumlu olup olmadığı değerlendirilmelidir.

  • Matarese LE, Gottschlich MM. Contemporary Nutrition Support Practice: A Clinical Guide. 2nd ed.2002:234.



“Compatibility of Medications with 3 in 1 Parenteral Nutrition Admixtures” isimli çalışmada 106 ilacın Y şeklinde enjeksiyon modeli (iki ayrı torbada saklanan ilaçların iki ayrı yoldan gittiği ve yolların birleştiği, hemen damara giriş anına kadar karışmadığı bir yöntem) simülasyonu oluşturulmuş,

  • “Compatibility of Medications with 3 in 1 Parenteral Nutrition Admixtures” isimli çalışmada 106 ilacın Y şeklinde enjeksiyon modeli (iki ayrı torbada saklanan ilaçların iki ayrı yoldan gittiği ve yolların birleştiği, hemen damara giriş anına kadar karışmadığı bir yöntem) simülasyonu oluşturulmuş,

  • Santral yol, periferik yol ve kemik iliği transplant hastalarında kullanılan üçer değişik TPN formülasyonuyla ilaçların uyumu araştırılmıştır.

  • JPEN 1999; 23:67-74.



  • Etkileşme

  • Anında çökelti/presipitat oluşumu

  • Emülsiyonda çözülme ve yağlanma

  • Propofol ile etkinlikte azalma

  • Tiamin ile stabilizasyonun bozulması

  • Kalsiyum-fosfat presipitasyonu





  • 1.GİRİŞ 3-4

  • 2.BİRİNCİ BÖLÜM: DOLUM ÜNİTELERİ 5-7

  • 3.İKİNCİ BÖLÜM: DEPOLAMA, SAKLAMA ve TAŞIMA 7-8

  • 4.ÜÇÜNCÜ BÖLÜM: PN UYGULAMASINA YÖNELİK ÖNERİLER 8

  • 5.DÖRDÜNCÜ BÖLÜM: TESLİM ALINAN PN TORBALARININ SERVİS/ÜNİTEDE

  • SAKLANMASI 8

  • 6. BEŞİNCİ BÖLÜM: PN İLE İLAÇ ETKİLEŞİMİ 9

  • 7.ALTINCI BÖLÜM: PN’DA KULLANILAN TIBBİ MALZEMELER 9-10

  • 8.YEDİNCİ BÖLÜM: STABİLİTE ve GEÇİMLİLİK 10-11

  • 9.KAYNAKLAR 12



1. PN'un kompleks yapısı ve ilaç, besin ögesi etkileşiminin potansiyel riski nedeni ile PN torbalarına ilaç katılmamalıdır.

  • 1. PN'un kompleks yapısı ve ilaç, besin ögesi etkileşiminin potansiyel riski nedeni ile PN torbalarına ilaç katılmamalıdır.

  • 2. PN ile birlikte ilaç verilmesi kaçınılmaz ise, ilacın PN ile uyumluluğu ve geçimliliğinden emin olunmalıdır.

  • 3. Verilecek ilacın geçimliliği ile ilgili hiçbir bilgi yoksa, kesinlikle ayrı damar yolundan verilmelidir.

  • 4. Geçimlilik ile ilgili bilgiler kullanılan ilacın konsantrasyonu dikkate alınarak

  • değerlendirilmelidir.

  • 5. PN'a vitaminler ve eser elementler eklenirken çökelme ve parçalanmayı engellemek için önce fosfor ve arkasından kalsiyum eklenmelidir. Eser elementler ve fosfat eklendiğinde torba 24 saat içinde kullanılmalıdır.

  • 6. Etkinliği azalacağı için PN'ye insülin eklenmemelidir.

  • 7. Servis ortamında PN torbasına ilaç eklenmemelidir.

  • 8. Zorunluluk olduğunda PN torbasına bir ilaç eklerken aşağıdaki durumlar göz önünde tutulmalıdır;

  • 8.1. PN formülasyonunun emülsiyon karakterinin değişebileceği,

  • 8.2. İlacın, torba materyali (EVA, PVC, polyolefin gibi) ile reaksiyona girebileceği,

  • 8.3. Bazı besin ögelerinin reaksiyonu (oksidasyon gibi) ile ilacın aktivitesini kaybedebileceği,

  • 8.4. Bileşenlerle reaksiyona girmesi (çökelti, radikal oluşumu gibi) sonucu toksisiteye neden olabileceği.



1. Hepsi bir arada karışıma en son lipid eklenmelidir. Elektrolitler ve eser elementler asla doğrudan lipid emülsiyonlarının içine (dolumdaki başlangıç maddesi olarak veya çok bölmeli torbalarda lipid bölmesine) karıştırılmamalıdır.

  • 1. Hepsi bir arada karışıma en son lipid eklenmelidir. Elektrolitler ve eser elementler asla doğrudan lipid emülsiyonlarının içine (dolumdaki başlangıç maddesi olarak veya çok bölmeli torbalarda lipid bölmesine) karıştırılmamalıdır.

  • 2. Pulmoner arter embolisi riskini azaltmak amacıyla, lipid emülsiyonunda çapı 6 μm’den büyük partikül olmamalıdır.

  • 3. pH 5.0’ın altına düştüğünde lipid emülsiyonunun stabilitesi bozulacağından, bu konuda dikkatli olunmalıdır.

  • 4. Çoklu-doymamış esansiyel yağ asitleri peroksidasyonla oksidatif strese ve toksisiteye neden olabilir. Oksijen, eser elementler, ısı ve güneş ışığına maruziyet ile peroksidasyon önemli ölçüde artabilir. Tokoferol olumlu etkisi vardır. Daha az hava geçiren çok katlı torba kullanmak, ışıktan korumak, buzdolabında saklamak, eser elementleri infüzyondan hemen önce ilave etmek, torbalara kılıf geçirmek ve sarı veya turuncu uygulama setlerini kullanmak ile peroksidasyon azaltılabilir.

  • 5. Amino asit solüsyonları, mekanik bariyer, tamponlama kapasitesi ve elektrolitlerin çökelti oluşumuna karşı koruyucu etki göstermektedirler. Bu nedenle karışıma ilk olarak amino asitler eklenmelidir.

  • 6. Çökelti oluşmasını engellemek amacıyla, artı 2 değerlikli katyonlar amino asit solüsyonlarının içine eklenmelidir.

  • 7. Kalsiyumun ile fosfatın molar konsantrasyonlarının çarpımı 72’yi (Ca++ mmol/L x P mmol/L < 72) geçiyorsa, inorganik fosfat ve kalsiyum stabilitesi bozulacağından, buna dikkat edilmelidir. Eğer yüksek miktarlarda kalsiyum ve fosfat alımına gereksinim varsa, organik fosfat tuzları (glukoz-1-fosfat veya fosfat gliserol gibi) kullanılmalıdır.

  • 8. Vitaminler hepsi bir arada karışımlara infüzyondan hemen önce ilave edilmelidir.

  • 9. Uzun tatiller nedeniyle hastaların torbalarını tatil öncesinden hazırlamak zorunda kalan ünitelerde;

  • 9.1. PN torbaları en fazla altı günlük hazırlanmalıdır.

  • 9.2. Hazırlandıktan bir/daha fazla gün sonra verilecek torbalara servislerde yapılacak eklemelerin, infüzyondan hemen önce ve aseptik kurallara uyularak yapılması gerekir.

  • 10. İlaçların karışıma ilave edilmesi veya karışımla beraber aynı uygulama setinden verilmesi sonucu geçimsizlik ve stabilite problemleri görülebilmektedir. Bu nedenle, zorunlu durumlar dışında (uyumluluk listeleri güncel hazırlanmış olsa bile) aynı setten verilmemelidir.

  • 11. Dolumu tamamlanan her bir PN torbası, büyük partiküllerin oluşması açısından kuvvetli ışık altında ve koyu renkli bir zemin üzerinde detaylı bir şekilde değerlendirilmelidir.



Malnütrisyonda olan hastalar

  • Malnütrisyonda olan hastalar

  • Adjuvan nütrisyonel tedavi:

    • Cerrahi öncesi tümör hastaları
    • Radyoterapi hastaları
    • Crohn hastalığında destek için vb.


İçmeye hazır olanlar

  • İçmeye hazır olanlar

    • Sütlü karışımlar
    • Meyve suyu şeklinde olanlar
    • Yoğurt şeklinde olanlar
  • Diğerleri

    • Toz formunda olanlar
    • Yarı katı tatlılar
    • Proteinden zenginler
    • Liften zenginler
    • Modüler süplemanlar




  • Polimerik

  • Elemental

  • Modüler



  • Gastrointestinal sistem, bilier ve pankreatik fonksiyonları normal olan hastalarda

    • Standart 1 ml/1 kkal
    • Konsantre 1 ml/1.5 kkal protein, enerji
    • Lif ilaveli 1 ml/1 kkal, 15 gr/L Lif
  • Hastalığa özel

    • Travma-stres (qlutamin,n-3 yağ a,arginin,RNA vb.)
    • Böbrek disfonksiyonu (düşük protein,elektrolit, enerji az sıvı)
    • Pulmoner disfonksiyon (yağ oranı yüksek)
    • KC hastalıklarında (Dallı zincirli aminoasitler)


  • Kısmen hidrolize protein veya serbest amino asit, esansiyel yağ asidleri, MCT içerirler

  • Kolay ve tama yakın emilim

  • Safra ve pankreas salgılarına çok az gereksinim

  • Pankreatik, biliyer ve intestinal salgıların inhibisyonu



Protein

  • Protein

  • Glikoz polimerleri

  • Toz formdadırlar.

  • Spesifik gereksinmeleri karşılarlar

  • Yardımcı ek kullanım içindir



Glutamin

  • Glutamin

  • Arginin

  • Omega – 3 yağ asitleri

  • Nükleotidler

  • A, C, E Vitaminleri

  • Posa

  • Zn – Cu – Se gibi oligo elementlerdir



Barsak (yapısı – bütünlüğü)

  • Barsak (yapısı – bütünlüğü)

  • Barsak kan akımını artırır.

  • İntestinal mukoza kitlesini artırır.

  • Villöz atrofi gelişimini azaltır.

  • İnfeksiyon Riskinin Azalması İmmün işlev

  • Bakteri translokasyonunu azaltır.

  • Lenfosit ve makrofaj işlevlerini düzeltip immün baskılamayı azaltır.



Katabolizmanın Düzeltilmesi

  • Katabolizmanın Düzeltilmesi

  • Protein Sentezi

  • + N dengesi

  • Kas proteinlerinin sentezini artırır

  • Arginin ve nükleotid sentezini uyarır.

  • Diğer

  • Asit-baz dengesini sürdürür.

  • Pankreas atrofisini önler.

  • Sistein ve glisin ile glutatyon biyosentezinin

  • prekürsörüdür



Nitrojen tutulmasını artırarak hücresel

  • Nitrojen tutulmasını artırarak hücresel

  • immünitenin gelişmesine yardımcı

  • olur,

  • Protein yapımını ve yara iyileşmesini

  • artırır.



Balık yağında bulunan n=3 yağ asitleri platelet agregasyonunu azaltarak postoperatif trombozu önlemektedir

  • Balık yağında bulunan n=3 yağ asitleri platelet agregasyonunu azaltarak postoperatif trombozu önlemektedir



Barsağın savunma işlevinde görevlidir

  • Barsağın savunma işlevinde görevlidir

  • Bakteri ve toksinlerin bağlanmasını

  • Bakterinin mukozaya tutunmasını engeller









Materyal:

  • Materyal:

    • Polivinil (sert)
    • Silikon
    • Poliüretan (daha az travmatik)
  • Uzunluk: 90, 105, 120 cm

  • Kalınlık: (6-14 Fr)

  • Lümen sayısı: 1- 3 lümenli



Floroskopik yöntem:

  • Floroskopik yöntem:

    • Piloru geçme: >%90
    • Jejunuma ulaşma: %50
  • Endoskopik yöntem:

    • Piloru geçme: >%90
    • Jejunuma ulaşma: %60 – 100
    • Endoskopik/floroskopik yöntem seçimi deneyim/olanaklar doğrultusunda yapılmalıdır.


2 Temel teknik:

  • 2 Temel teknik:

    • Çekme “pull
    • İtme“push
  • En sık kullanılan çekme “pull” tekniği uygulanır

  • (1980 - Gauderer ve ark.)



Seçilen solüsyon ve hastanın gereksinimlerini karşılayacak miktar belirlenir

  • Seçilen solüsyon ve hastanın gereksinimlerini karşılayacak miktar belirlenir

  • Sulandırmadan, 25-50 ml/saat ile başlanır

  • Sorun çıkmadığı sürece her 8-12 saatte bir infüzyon hızının iki katına çıkılır veya her 8 saatte bir 10 ml artırılır

  • Gastrointestinal intolerans (karın ağrısı, bulantı, diyare, distansiyon) gelişirse bir adım geri dönülür, sorun düzeldikten sonra tekrar artırılır

  • Hedef miktara ulaşılıncaya kadar gerekli ilaveler ek olarak parenteral yolla yapılır



Bolus beslenme; aspirasyon riski düşük hastalarda uygun olabilir

  • Bolus beslenme; aspirasyon riski düşük hastalarda uygun olabilir

  • Devamlı beslenme; aspirasyon riski yüksek olgularda (ventilatöre bağlı) ve bolus beslenirken gastrointestinal intolerans bulguları gelişen olgularda tercih edilir

  • Bolus ya da devamlı beslenme kararı hastanın klinik durumuna göre verilmeli



Enteral beslenme sırasında hastanın başını en az 30-45 0 yükselt

  • Enteral beslenme sırasında hastanın başını en az 30-45 0 yükselt

  • En az her 8 saatte bir gastrik rezidüyü kontrol et

  • Eğer olası ise daima gastrik yolu tercih et

  • Eğer jejunal tüp ise: 10-20 mL/saat’ten başlayarak hızla artır

  • Bolus beslenmede:

    • Her bolus 500 mL’dan fazla olmamalı
    • Ürün soğuk olmalı


Mekanik

  • Mekanik

  • Gastrointestinal

  • Metabolik



  • Enteral ürünlerin ilaçlarla etkileşimi hastaların tedavi kalitesini ve tedavi sonuçlarını etkiler.

  • Enteral beslenme ürünleri ile ilaç tedavisinin aynı anda verilmesi kaçınılmazdır.

  • Bu durum ilaç beslenme etkileşiminin potansiyel riskini arttırır. Beslenmenin yeterli yapılamaması kadar, farmakolojik tedavide amaçlarına ulaşamaz.

  • Kepan 2000 Kongre Özet Kitabı. 2000:100-5.





İlaçlar, kural olarak enteral torba içine konulmamalı, çünkü ilaç ile enteral ürün arasındaki kimyasal etkileşimler hakkında çok az bilgi vardır.

  • İlaçlar, kural olarak enteral torba içine konulmamalı, çünkü ilaç ile enteral ürün arasındaki kimyasal etkileşimler hakkında çok az bilgi vardır.

  • Hastanın tüple beslenmesi sırasında GİS ile ilgili komplikasyonlar (bulantı, kusma, diyare, kramplar vb.) gelişirse hastanın aldığı ilaçlar tekrar gözden geçirilip, gerekirse ilacın veriliş yolu değiştirilmelidir.

  • Nurse Pract 1997;22:98-104.











Enteral beslenme ilk tercih olmalı

  • Enteral beslenme ilk tercih olmalı

  • Enteral beslenme kontraendike ve yetersiz ise ek /tam parenteral beslenme uygulanmalı,

  • AiO ürünler (Compounder) tercih edilmeli,

  • İlaç etkileşimleri bilinmeli,

  • Komplikasyonları yakından izlenmelidir,

  • TEŞEKKÜR EDERİM !







2001 yılında Başhekimliğe bağlı olarak hastane Eczanesi içinde kuruldu,

  • 2001 yılında Başhekimliğe bağlı olarak hastane Eczanesi içinde kuruldu,

  • 2003 yılında Compounder Cihazı (Eczacıbaşı) ile dolum işlemleri başladı,

  • 2008’de Baxa firmasının modern 24 kollu Exacta-Mix (EM) 2400 cihazı kuruldu.

  • EKİP;

  • Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı,

  • Onkoloji/Hematoloji Bilim Dalı,

  • Gastroenteroloji Bilim Dalı,

  • Pediatrik Gastroenteroloji /Bes. ve Met. Bilim Dalı,

  • Genel Cerrahi AD,

  • Diyet ve Beslenme birimi

  • Hemşirelik Hizmetleri



Kuruluşunu takiben Üniteye özgü işleyiş yönergeleri hazırlandı,

  • Kuruluşunu takiben Üniteye özgü işleyiş yönergeleri hazırlandı,

  • Sağlık Bakanlığının ’(2010)’da yayımlanan “Total Parenteral Nütrisyon İçin Güvenli Uygulamalar Rehberi” doğrultusunda ünite işleyişi ile ilgili güncellemeler yapıldı,

  • BDÜ hastanemizde enteral ve parenteral beslenme uygulamaları konusunda danışmanlık hizmeti vermekte,

  • Her ay düzenli olarak Total Parenteral Nutrisyon (TPN) dolum içeriklerinden ve temiz odadan ortam kültürü alınmakta, sonuçlar Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından izlenmektedir.

  • Kuruluşundan bugüne değişik bölümlere beslenme ile ilgili sunumlar yapıldı,

  • Dekanla yapılan görüşme sonucu beslenme konusunun Asistan eğitiminde yer alması için mutabakat sağlandı.

  • Beslenme Destek Ünitesi Ekibi haftada iki gün düzenli olarak toplanmakta, ünitenin işleyişi,sorunlarını tartışmakta, olgu ve makale tartışmaları vb. şeklinde planlı eğitim yapmaktadır.



























Yüklə 446 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə