E
Errg
geen
nlliikk ççaa¤
¤››n
nd
daa o
om
mu
urrg
gaa sso
orru
un
nllaarr››
S
Sp
piin
nee p
prro
ob
blleem
mss iin
n aad
do
olleesscceen
ntt
Ö
Ön
nd
deerr A
Ayyd
d››n
ng
gö
özz
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Önder Ayd›ngöz,
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye E-mail: aydingozo@yahoo.com
D
Deerrlleem
mee
R
Reevviieew
w
6
65
5
Türk Pediatri Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / Turkish Archives of Pediatrics, Published by Galenos Publishing.
Ö
Özzeett
Ergenin idiyopatik skolyozu, Scheuermann kifozu, spondilolizis ve spondilolistezis adölesan ça¤›nda ortopedik aç›dan takip ve tedavi gerektiren
en önemli omurga sorunlar›d›r.
(Türk Ped Arfl
2011; 46 Özel Say›: 65-7)
Anahtar sözcükler: Ergen, idiopatik skolyoz, scheuermann kifozu, spondilolizis, spondilolistezis
S
Su
um
mm
maarryy
Adolescent’s idiopathic scoliosis, Scheuermann kyphosis, spondylolysis and spondylolistesis are the most common spine problems of
adolescence which needs orthopaedic treatment and follow-up.
(Turk Arch Ped
2011; 46 Suppl: 65-7)
Key words: Adolescent, idiopathic scoliosis, scheuermann kyphosis, spondylolysis, spendylolistesis
Girifl
Ergenlik ça¤›nda s›k görülen omurga sorunlar› idiopatik
skolyoz, Schevermann kifozu ve spondilolizis-spondilolistezistir.
‹diopatik skolyoz
‹diyopatik skolyozda on yafltan sonra fark edilen e¤rilik,
h›zl› büyüme döneminde genellikle h›zla ilerler. Ergenlerin
yaklafl›k %2’sinde 10°yi aflan skolyoza rastlan›r, ancak
bunlar›n içinden sadece %5’inde e¤rilik 30°yi aflacak kadar
ilerler (1). Hafif e¤rilikler için görülme s›kl›¤› k›z ve erkeklerde
yaklafl›k eflitken, 30°yi aflan e¤riliklere k›zlarda 8-10 kat
daha fazla rastlan›r (2,3).
Etyoloji:
Birçok çal›flmada skolyozlu kiflilerin aile bireyleri
aras›nda skolyoza rastlanma oran›n›n normal populasyondan
yüksek oldu¤u gösterilmifltir (1). Bunun yan›nda efl yumurta
ikizlerinin her ikisinde de rastlanabilmesi de genetik teorileri
desteklemektedir. Muhtemelen poligenik bir kal›t›m meka-
nizmas› ifllemekteyse de, bu konu ayd›nlanm›fl de¤ildir.
Tavuklarda pineal bez ve melatonin düzeyleri ile skolyoz
aras›nda iliflki kuran çal›flmalar varsa da insanlarda bu
durum çeliflkilidir ve melatonin eksikli¤i ile skolyoz iliflkisi
kesin olarak gösterilememifltir (1,3).
Bulgular:
Hastalar› ve aileleri doktora getiren esas
nedenler genellikle deformiteye ba¤l› kozmetik problemler
ve ileri olgularda durufl bozukluklar› ve gövde dengesizlik-
leridir (1,3).
A¤r› önde gelen bir yak›nma de¤ildir. A¤r› varl›¤›nda
buna neden olabilecek di¤er nedenler (tümör, enfeksiyon,
disk hernisi, vb) araflt›r›lmal›d›r. Özellikle 60-70°yi aflan e¤ri-
liklerde çabuk yorulma, nefes darl›¤› gibi yak›nmalar olabilir.
Fizik bak›:
Hastan›n gövde dengesi incelenmeli, her iki
omuz ve memeler aras›nda seviye farkl›l›¤› olup olmad›¤›,
pelvisin e¤imi olup olmad›¤› araflt›r›lmal›d›r. Hastaya yandan
bak›larak torasik kifoz ve lomber lordoz incelenmelidir. Hasta
öne do¤ru e¤ilerek e¤rili¤in tepesinde rotasyon nedeniyle
kaburgalar›n arkaya itilmesine ba¤l› ç›k›nt› olup olmad›¤›
kontrol edilmelidir. Ergen idiopatik skolyozunda nörolojik
DOI: 10.4274/tpa.46.37
sorun beklenmese de, tüm hastalarda detayl› bir nörolojik
muayene mutlaka yap›lmal›d›r. Hastalar›n cinsel geliflimleri
incelenmeli, k›z çocuklar›n adet görüp görmedikleri, ilk adet
tarihleri de kaydedilmelidir. H›zl› büyüme dönemi bitmemifl
çocuklar›n e¤rilik ilerlemesi aç›s›ndan daha riskli olduklar›
unutulmamal›d›r (1,3).
Radyolojik inceleme:
Skolyozlu hastalarda tüm
omurgan›n bafl ve pelvisle beraber görüldü¤ü boy grafileri
ile de¤erlendirme yap›l›r. Bunlar ayakta çekilen AP ve
lateral grafiler, yatarak çekilen sa¤a ve sola e¤ilme grafileri
ile traksiyonda çekilen grafilerdir (1). E¤rili¤in derecesi
Cobb metoduyla ölçülür. Hastan›n kemik geliflimini de¤er-
lendirmek için ise iliak apofizin durumu incelenir. Lateral
grafilerde omurgan›n sagital dengesi, yana e¤ilme ve
traksiyon grafilerinde ise primer ve sekonder e¤riliklerin
fleksibilitesi de¤erlendirilir. E¤rilik derecesinin nas›l de¤iflti¤i,
omurga dengesinde bozulma olup olmad›¤› seri grafiler ile
takip edilir. Skolyoz ya da kifoz nedeniyle boy grafisi yerine
torakolomber ya da lumbosakral grafiler istenerek hastalar
fazladan radyasyona maruz b›rak›lmamal›d›r.
Ay›r›c› tan›:
Skolyozun idiopatik oldu¤una karar verme-
den önce di¤er skolyoz nedenleri d›fllanmal›d›r. Hastalarda
do¤umsal bir omurga anomalisi olmad›¤›ndan emin
olunmal›, nöromusküler problemlere ba¤l› olmad›¤› göste-
rilmelidir. Ayr›ca Marfan sendromu ve nörofibromatozis gibi
hastal›klar›n bulunmad›¤›ndan ve e¤rili¤in posttravmatik
olmad›¤›ndan emin olunmal›d›r. Özellikle a¤r›l› e¤riliklerin
tümör ve enfeksiyonlara sekonder olabilece¤i de ak›lda
bulundurulmal›d›r (1-3).
Tedavi:
20°nin alt›ndaki e¤rilikler sadece takip edilir,
20-40° aras›ndaki e¤riliklerde korse tedavisi uygulan›rken,
40-45°nin üzerinde cerrahi endikasyonu vard›r. Ancak
tedavi tipini belirlemede tek kriter e¤rili¤in derecesi de¤ildir;
hastan›n kemik geliflim düzeyi, kalan büyüme kapasitesi,
omurgan›n dengesi, e¤rili¤in fleksibilitesi ve ilerleme h›z›
gibi etkenler de göz önünde bulundurulur. Hasta korseliyken
belirgin düzelme elde edilebilmesine ra¤men, korse tedavi-
sinde temel amaç e¤rili¤i düzeltmekten çok büyüme
tamamland›¤›nda ameliyat endikasyon s›n›r›n›n alt›nda
dengeli bir omurga elde etmektir. Cerrahi tedavide ise
amaç e¤rili¤i düzeltmek, dengeli bir omurga elde etmek ve
yeniden ilerlemesini önlemektir. Bu amaçlarla anterior ya
da posterior omurga enstrumantasyonlar› ve füzyon
yöntemleri uygulan›r (1-3).
Scheuermann kifozu
Genel populasyonda görülme s›kl›¤› %0,4-%8,3 aras›nda
bildirilmifltir (4,5). Etyoloji konusundaki belirsizlik halen
sürmektedir. Scheuermann hastal›¤›n›n baz› ailelerde daha
s›k görüldü¤ü de¤iflik yazarlarca bildirilmifl, ayr›ca monozigotik
ikizlerde de hastal›k gösterilmifltir (6,7). Hastal›¤›n otozomal
dominant geçifl gösterdi¤i de öne sürülmüfltür (7-9).
Muhtemelen Scheuermann hastal›¤› patogenezinde birçok
etken birarada yer almaktad›r.
Bulgular:
Hastalar genellikle kozmetik problemle
baflvururlar (10). Daha çok puberte civar›nda ortaya ç›kan
torakal ya da torakolomber yerleflimli bu deformitenin
genellikle kötü postüre ba¤lanmas› tan›da gecikmelere yol
açmaktad›r (11). Bunun yan›nda hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda
a¤r› bulunabilir. A¤r›, 1. ve 2. lomber omurun kifoza dahil
oldu¤u olgularda daha da yüksek orandad›r; sürekli ve
engelleyici olmaktan çok, ara, ara olan düflük yo¤unluklu
bir karakterdedir (10,11). Genellikle uzun süreli oturma ya
da egzersizin neden oldu¤u a¤r›, dinlenmekle geçer ve
daha çok tepe civar›nda hissedilir (5,11,12). Büyüme döne-
minin bitmesi ile a¤r› genellikle ortadan kalkar (12).
Fizik bak› bulgular›:
‹nspeksiyonda torasik kifozda ve
lomber lordozda art›fl görülür. Hasta öne e¤ildi¤inde torasik
kamburlu¤un artt›¤› gözlenir (10). Hasta pron pozisyonda
iken torasik hiperekstansiyonla kifozu genellikle tam düzelte-
mez, oldukça sabit bir deformitesi vard›r. Lomber lordozdaki
art›fl ise genellikle yap›sal de¤ildir, öne e¤ilmekle düzelir
(5,11). Minimal bir skolyoz gözlenebilir. Hastalar›n yaklafl›k
1/3’ünde kifoz bölgesinde hassasiyet ve kas spazm› olabilir.
Ayr›ca omuz kufla¤› ön kaslar› ile iliopsoas ve hamstringlerde
gerginlik bulunabilir (10,11). Tüm hastalarda detayl› nörolojik
muayene yap›lmal›d›r. Özellikle ileri derecelere varm›fl
olgularda nadir olarak omurilik bas›s›na ba¤l› spastik para-
parezi bulgular›na (ataksi, hiperrefleksi) rastlanabilir. Omurilik
bas›s› aç›sal deformiteye ya da e¤rilik tepesinde torasik
disk herniasyonuna ba¤l› olabilir (10,11).
Radyolojik bulgular:
Scheuermann kifozunun radyolojik
tan› kriterleri flunlard›r: (1) 45°yi aflan torasik kifoz,
(2) E¤rili¤in tepesinde en az›ndan 3 komflu vertebrada
5°yi aflan kamalaflma, (3) Vertebralarda anormallikler
(epifiz plaklar›nda düzensizlik ve düzleflme, Schmorl
nodlar›, disk mesafesinde azalma, apikal bölgede korpus-
larda anteroposterior elongasyon) (5).
Ay›r›c› tan›:
Postural kifoz, do¤umsal kifoz, kemik
displazilerine ba¤l› kifoz deformiteleri, travmatik kompresyon
k›r›klar›, ankilozan spondilit ve omurga enfeksiyonlar›
ile tümörlerine ba¤l› geliflen vertebra düzensizlikleri ve
deformiteler göz önünde bulundurulmal›d›r (5,11). Hasta
de¤erlendirilirken, gerekirse bu olas›l›klara yönelik ileri
tetkikler yap›lmal›d›r.
Tedavi:
Henüz iskelet geliflimi süren hastalardaki
65°den küçük fleksibl e¤riliklerde korse tedavisi ile iyi
sonuçlar al›nabilmekte, e¤rili¤in ilerlemesini önlemenin
yan›nda düzelmeler de sa¤lanabilmektedir (1). 70-75°nin
üzerindeki e¤rili¤i olan ya da 65° üzerinde cerrahi d›fl›
yöntemlerle a¤r›s› rahatlat›lamayan hastalarda ameliyat
endikasyonu vard›r. Cerrahi anterior, posterior ya da
kombine yöntemlerle gerçeklefltirilebilir.
TTüürrkk PPeedd AArrflfl 22001111;; 4466 Ö
Özzeell SSaayy››:: 6655--77
TTuurrkk AArrcchh PPeedd 22001111;; 4466 SSuuppppll:: 6655--77
Önder Ayd›ngöz
Ergenlik ça¤›nda omurga sorunlar›/
Spine problems in adolescent
6
66
6
Spondilolizis–spondilolistezis
Spondilolizis pars interartikülaristeki defekti, spondilolistezis
ise bir vetebran›n alttaki komflu vertebra üzerinde öne do¤ru
kaymas›n› ifade eden terimlerdir. Spondilolizis 5 yafl›n alt›nda
nadirdir, genellikle 7-8 yafl üzerinde görülür. Görülme s›kl›¤›
yaflla artarak 20 yafl civar›nda yaklafl›k %6’l›k bir platoya
ulafl›r (13). Spondilolizisli hastalar›n yaklafl›k %8’i 20 y›l içinde
ço¤u düflük dereceli olan spondilolistezise dönüflür (14).
Etyoloji:
Çocuklarda ve ergenlerde belin tekrarlayan
hiperekstansiyonunun s›k yap›ld›¤› etkinlik ve sporlar›n
(dans, jimnastik) spondilolizis geliflimi için önemli bir risk
etkeni oldu¤u bilinmektedir (13). Bu bölgenin yorgunluk
k›r›klar› etyolojide sorumlu tutulmaktad›r. Hastalar›n ailele-
rinde de bu duruma daha s›k rastlanmas› ve ›rklar aras›
farkl›l›klar gibi nedenler mekanizmas› tam aç›klanamam›fl
bir genetik mekanizmay› düflündürmektedir.
Bulgular:
Spondilolizis ve spondilolistezis çocuk ve
ergenlerde bel a¤r›s›n›n en s›k nedenleridir (13). Ancak
buna ra¤men spondilolizis ve spondilolistezisli çocuklar›n
ancak %10-15 kadar›nda bulgular vard›r (15,16). Bulgular›n
bafllang›c› genellikle ergenin h›zl› büyüme dönemine
rastlar. Radiküler a¤r› ve nörolojik sorunlar nadirdir ve
genellikle ciddi kaymalarda görülür.
Fizik bak› bulgular›:
Hamstring kaslar›nda gerginlik ve
buna ba¤l› durufl ve yürüyüfl anormallikleri, düz bacak
kald›rmada k›s›tl›l›k olabilir (13,15). Ciddi kaymalarda
palpasyonda belin arkas›nda bir basamak hissedilebilir ve
transvers abdominal bir çizgi gözlenebilir. Sinir kökü bas›s›
varsa, kas güçsüzlü¤ü, his kayb›, anormal refleksler bulunabilir.
Radyolojik bulgular:
Pars defektleri lateral ve oblik
lumbosakral grafilerde görülebilir, kaymay› ise en iyi lateral
grafiler gösterir (13). Bilgisayarl› tomografi pars defektlerini
ve bunlardaki iyileflmeyi göstermede etkili iken nöral
kompresyonu göstermede manyetik rezonans görüntüleme
daha de¤erlidir.
Tedavi:
Büyüme sonlanana kadar kayma ilerlemesi
aç›s›ndan 6 ayda bir radyolojik olarak takip gerekir (13).
Hastalar›n ço¤unda hiperekstansiyona zorlayan etkinliklerin
k›s›tlanmas›, antilordotik korseler ve fizyoterapi etkilidir.
Gergin olan hamstringleri ve lumbodorsal fasyay› gerici
egzersizlerle paravertebral kaslar› ve kar›n kaslar›n› güçlendi-
rici egzersizler verilir. K›sa süreli analjezik uygulamalar›
yap›labilir. Ço¤u hasta bu tedavilerden yarar görür. Bunlardan
yarar görmeyen hastalar ve büyüme döneminde %50’nin
üzerinde kaymas› olan çocuklar cerrahi tedavi aday›d›rlar.
Cerrahi tedavide pars interartikülaris tamirlerinden, izole
dekompresif prosedürlerden, redüksiyon ameliyatlar›ndan
anterior, posterior ya da kombine füzyon giriflimlerine ya da
L5 vertebrektomiye kadar de¤iflik seçenekler vard›r (13,15).
Kaynaklar
1.
Newton PO, Wenger DR. Pediatric Spinal Deformity. In: Fardon
DF ed(s). AAOS Orthopaedic Knowledge Update-Spine 2.
Illinois: AAOS, 2002: 361-76.
2.
Lenke L, Dobbs MB. Idiopathic scoliosis. In: Frymoyer JW
ed(s). The Adult and Pediatric Spine. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins, 2004: 337-60.
3.
King HA. Idiopathic scoliosis. In: Herkowitz HN ed(s). Rothman-
Simeone The Spine. Philadelphia: Saunders, 2006: 515-34.
4.
Hu SS, Bradford DS. Juvenile kyphosis. In: An HS (ed).
Principles and Techniques of Spine Surgery. Baltimore:
Williams and Wilkins, 1998: 239-48.
5.
Lowe TG. Scheuermann’s disease. In: Bridwell HB ed(s). The
Textbook of Spinal Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers, 1997: 1173-98.
6.
Linthoudt D, Revel M. Similar radiographic lesions of localized
Scheuermann’s disease of the lumbar spine in twin sisters.
Spine 1994; 19: 987-9.
7.
McKenzie L, Sillence D. Familial Scheuermann disease: a
genetic and linkage study. J Med Genet 1992; 29: 41-5.
(
Full Text
) / (
PDF
)
8.
Axenovich TI, Zaidman AM, Zorkoltseva IV, Kalashnikova EV,
Borodin PM. Segregation analysis of Scheuermann disease in
ninety families from Siberia. Am J Med Genet 2001; 100:
275-9. (
Abstract
) / (
Full Text
) / (
PDF
)
9.
Halal F, Gledhill RB, Fraser FC. Dominant inheritance of
Scheuermann’s juvenile kyphosis. Am J Dis Child 1978; 132:
1105-7. (
Abstract
)
10. Bradford DS. Juvenile Kyphosis. In: Lonstein JE ed(s). Moe’s
Textbook of Scoliosis and other deformities. Philadelphia: W.B.
Saunders, 1995: 349-67.
11. Tachdijan MO. Scheuermann’s Juvenile Kyphosis. In:
Tachdijan MO (ed) Pediatric Orthopedics. WB Philadelphia:
Saunders, 1990: 2380-90.
12. Lowe TG. Scheuermann's disease. Orthop Clin North Am 1999;
30: 475-87.
13. Molinari RW, Lenke LG. Pediatric spondylolysis and
spondylolisthesis. In: Frymoyer JW ed(s). The Adult and
Pediatric Spine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
2004: 399-423.
14. Saraste H. Long-term clinical and radiological follow-up of
spondylolysis and spondylolisthesis. J Pediatr Orthop 1987;
7:631-8. (
Abstract
)
15. Connoly PJ, Fredrickson BE. Surgical management of isthmic
and dysplastic spondylolisthesis and spondylolysis. In: Fardon
DF ed(s). AAOS Orthopaedic Knowledge Update - Spine 2.
Illinois: 2002: 353-60.
16. Fredrickson BE, Baker D, McHolick WJ, Yuan HA, Lubicky JP.
The natural history of spondylosis and spondylolisthesis. J
Bone Joint Surg Am 1984, 66: 699-707. (
Abstract
)
TTüürrkk PPeedd AArrflfl 22001111;; 4466 Ö
Özzeell SSaayy››:: 6655--77
TTuurrkk AArrcchh PPeedd 22001111;; 4466 SSuuppppll:: 6655--77
Önder Ayd›ngöz
Ergenlik ça¤›nda omurga sorunlar›/
Spine problems in adolescent
6
67
7
Dostları ilə paylaş: |