Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 2010; 67 (3): 153 - 160
1
TSK Sağlık Komutanlığı,
ANKARA
2
Gülhane Askeri Tıp Akademisi,
Askeri Tıp Fakültesi, Enfeksiyon
Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji
Bilim Dalı, ANKARA
3
Gülhane Askeri Tıp Akademisi,
Haydarpaşa Eğitim Hastanesi,
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Servisi, İSTANBUL
İletişim:
Ahmet KARAKAŞ
TSK Sağlık Komutanlığı,
Bakanlıklar, ANKARA
Tel : +90 312 402 41 60
E-posta : drkarakas73@gmail.com
HAYVAN VE İNSAN ISIRIKLARI: PROFLAKSİ VE TEDAVİ
YAKLAŞIMI
ÖZET
İnsan ve hayvan kaynaklı ısırıklar hafif yaralanmalardan ciddi enfeksiyonlara kadar değişik
komplikasyonlara neden olabilir. Enfeksiyonlar; ısıranın ağız veya ısırılanın cilt florasındaki
patojenlerden kaynaklanabilir. Hayvan ısırıkları ile karşılaştırıldığında, insan ısırıklarında
enfeksiyon gelişim riski daha yüksektir. Gelişen yara enfeksiyonlarının çoğu polimikrobiktir.
Pasteurella türleri, streptokoklar, stafilokoklar, Moraxella, Corynebacterium ve Neisseria
spp., Bergeyella zoohelcum ve Capnocytophaga türleri en sık izole edilen patojenlerdir. Tüm
ısırık yaralanmalarının çoğundan köpek (% 85-90), kedi (% 5-10), insan (% 2-3) ve kemirgenler
(% 2-3) sorumludur. Köpek ısırıklarına bağlı yaralanmalar daha çok ekstremitelerde ve
20 yaşından büyük erkeklerde görülür. Kedi ısırıklarına bağlı yaralanmaların % 66’sı üst
ekstremitede ve tipik olarak ellerde görülür. İnsan kaynaklı ısırıklar daha çok 20-30 yaş
arasındaki erkeklerde ve özellikle el parmakları, kol ve baş-boyun bölgesinde görülür.
Kemirgen kaynaklı ısırıkların çoğu fare kaynaklıdır. Isırıkların çoğu, özellikle kötü hijyenik
şarlar altında yaşayan beş yaşın altındaki çocuklarda geceleri, yüz veya ellerde meydana
gelir. Köpek ısırıklarına bağlı yaralanmalar daha çok ezilme tarzında olup bu yaralanmaların
% 4-25’inde yaklaşık 24 saat sonra enfeksiyon gelişir. Kediler sivri dişleri nedeni ile
delici tarzda yaralanmalara neden olurlar. Bu tür yaralanmaların yaklaşık %30-50’sinde,
yaralanmadan ortalama 12 saat sonra enfeksiyon gelişmektedir. El, yüz ve genital bölge
yaralanmaları, özel anatomik yapıları nedeniyle ciddi enfeksiyonların gelişimi açısından
yüksek riskli bölgelerdir. Diabetes mellitus, böbrek yetmezliği, uzun süre steroid kullanımı, uç
yaşlar (çocuk ve yaşlılar), aspleni, sistemik lupus eritematosus (SLE), prostetik eklem ve kalp
kapakçığının varlığı durumunda enfeksiyon derin dokulara kolayca yayılabilir. Yaranın sütüre
edilmesi tartışmalıdır. Enfekte olmuş ve üzerinden 24 saat geçmiş yaralar açık bırakılabilir.
Ancak kozmetik açıdan sorun oluşturması muhtemel yaralar (yüz bölgesi) sütüre edilebilir.
Ampirik antibiyotik tedavisinde en çok tercih edilen ajan amoksisilin klavulanik asittir. Sonuç
olarak; hayvan ve insan ısırıkları önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Bu
ısırıklar ciddi enfeksiyon ve komplikasyonlara neden olabilmektedir. Ayrıntılı değerlendirme,
yaranın zamanında usulüne uygun temizlenmesi ve riskli hastalara uygulanacak proflaktik
yaklaşımlarla ciddi seyirli komplikasyonlar önlenebilir.
Anahtar Sözcükler:
İnsan ısırıkları, hayvan ısırıkları, proflaksi, tedavi
Animal and Human Bites: Prophlaxis and Approach to the Treatment
Geliş Tarihi:
Kabul Tarihi:
23.05.2010
16.07.2010
Ahmet KARAKAŞ
1
, Handan İLHAN
2
, Vedat TURHAN
3
153
Derleme/Review
Cilt 67
Sayı 3
2010
Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi
154
İnsan ve hayvan ısırıklarına bağlı yaralanmalar;
delici yaralanmalar, laserasyon, ezilme ve kopma
(doku kaybı) tarzındaki yaralanmalar olup sonucunda
enfeksiyon, şekil bozukluğu, zoonotik hastalık gelişimi
ve ölümle sonuçlanabilen ciddi komplikasyonlar
gelişebilmektedir (1,2). Yılan, akrep ve deniz
canlılarına bağlı yaralanmalar daha çok zehirlenme
ile seyretmekte olup, bu makalenin kapsamı dışında
tutulmuştur.
Hayvan ısırıkları; günümüzde çok sık karşılaşılan bir
durum haline gelmiştir. Amerika Birleşik Devletlerinde
yaklaşık 50 milyon evcil hayvan bulunduğu ve yıllık
olarak iki ile beş milyon hayvan ısırığı ile karşılaşıldığı
bildirilmektedir. Bunların 300.000’i acil servislere
müracaat etmekte, 10.000’i hastaneye yatırılmakta
ve 20’si de hayatını kaybetmektedir (3). İngiltere’de
yıllık olarak köpek ısırması nedeni ile acil servislere
müracaat eden kişi sayısı 250.000’dir (4) Aynı
şekilde Fransa’da köpek ısırığına bağlı yaralanma
insidansı 100.000’de 37,5 olarak bildirilmiştir (5).
Yaralanmaların büyük kısmı hafif yaralanmalardır
(3-5).
Yapılan çalışmalarda tüm ısırıkların; % 85-90’nın
köpek, % 5-10’nun kedi, % 2-3’nün insan ve % 2-3’nün
de kemirgen kaynaklı olduğu görülmektedir (6,7).
Köpek ve kedi ısırıklarının çoğu ya insanların sahip
oldukları kendi hayvanlarına veya çevresindeki tanıdık
hayvanlara bağlı olarak meydana gelmektedir. Bazı
köpek cinsleri (Bull terrier, Cocker, Collie, Doberman,
Pitbull, Rotweiller, German shepherd ve Sibirya kurdu
gibi), diğerlerine göre (Boxer, Dalmaçyalı, English
setter, Labrador, Golden retriever) daha saldırgan
olma eğilimindedirler (8).
Batı toplumlarında olduğu gibi ülkemizde
de giderek daha fazla sayıda aile köpek ve kedi
sahibi olmaktadır. Az da olsa, evlerde kemirgen
GİRİŞ
HAYVAN VE İNSAN ISIRIKLARI
ABSTRACT
Human and animal bites can cause complications ranging from slight injuries to serious infections. Infections can
originate from the biter’s oral cavity and victims’s skin flora. Compared with animal bites, human bites have a higher risk
of infection development. Most of the wound infections due to bites are caused by polymicrobials. Pasteurella species,
streptococci, staphylococci, Moraxella, Corynebacterium, and Neisseria spp., Bergeyella zoohelcum and Capnocytophaga
species are the most frequently isolated pathogens. Dogs (85-90 %), cats (5-10 %), humans (2-3 %) and rodents (2-3 %) are
responsible for most of the bite injuries. Injuries due to dog bites occur mostly in men older than 20 years old and usually
on the extremities. Cat bites and related injuries are found in 66 % on the upper extremities, typically on the hands.
Bites of human origin are mostly occur in males between the ages of 20-30, and especially seen on the arms, fingers and
head-neck regions. Most of the bites from rodents have a rat origin. Those bites often happen at night , especially on the
face or hand of children under five years old who live in poor hygienic conditions. The dog bites are mostly due to the
crush-style injuries and in 4-25 % of those injuries an infection develops in about 24 hours. Because of their sharp teeth,
cats cause puncture-type wounds. Approximately 30-50 % of the cat bite wounds become infected 12 hours later. Hand,
face and genital region wounds have a higher risk for the occurrence of an infection, because of their special anatomical
structure. In case of risk factors such as diabetes mellitus, kidney failure, long term steroid use, splenectomy, extreme ages
(children and elderly people) and systemic lupus erythematosus (SLE), infection could easily spread to the deep tissues.
The suturing of bite wounds remain controversial. Infected wounds and bites older than 24 hours could be left open.
Cosmetically problematic wounds like on the face could be sutured. Amoxicillin clavulanic acid is the most preferred agent
for the empirical antibiotic therapy. As a result, animal and human bites remain a major public health problem. These bites
can cause serious infections and complications. Serious complications can be prevented by detailed assessment, proper
cleansing of the wound on time and prophylactic approaches.
Key Words:
Human bites, animal bites, prophlaxy, tratment
Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi
155
Cilt 67
Sayı 3
2010
beslenebilmektedir (tavşan, kaplumbağa, hamster
gibi). Ankara’da 2005-2009 yılları arasında meydana
gelen ve bildirimi yapılan toplam 25.480 hayvan
ısırığının % 79,1’inde köpekler, % 19,9’unda kediler
sorumlu bulunmuştur (9). Özsoy ve ark.nın yapmış
olduğu başka bir çalışmada ise ısırık nedeniyle Kuduz
Aşı İstasyonuna başvuran 1530 yaralanmanın % 68’nin
köpek, % 25’nin kedi ve % 6’sının da fare kaynaklı
olduğu ve bu olguların büyük kısmının (% 67) erkek
olduğu bildirilmiştir (10).
Yaralanma bölgesi; yaş, cinsiyet ve ısıran hayvanın
türüne göre değişmektedir. Köpek ısırıklarına bağlı
yaralanmalar daha çok ekstremitelerde ve 20 yaşından
büyük erkeklerde görülür. Ancak çocuklarda (özellikle
5-9 yaş) baş ve yüz bölgesi en sık yaralanan bölgedir
(7,11). Kedi ısırıklarına bağlı yaralanmaların % 66’sı
üst ekstremitede ve tipik olarak ellerde görülür
(Şekil 1) (6). İnsan kaynaklı ısırıklar daha çok 20-30
yaş arasındaki erkeklerde ve özellikle el parmakları,
kol ve baş-boyun bölgesinde görülür (12). Kemirgen
kaynaklı ısırıkların çoğu fare kaynaklıdır. Isırıkların
çoğu beş yaşın altındaki çocuklarda geceleri,
yüz veya ellerde meydana gelir. Bu tür yaralanmalar
kötü şartlar altında yaşayanlarda daha sıktır
(6,7,13).
Delici ve ezilme tarzında tendon, eklem, kemik ve
vasküler dokuya penetre olan yaralanmalar ile el, yüz,
ayak ve genital bölge yaralanmalarında enfeksiyon
gelişimi riski yüksektir. Ayrıca prostetik eklem ve kalp
kapakçığı varlığı, sağlık kuruluşuna geç müracaat (>8
saat), diabetes mellitus, aspleni, lenf ödem, sistemik
lupus eritematozus, böbrek yetmezliği ve immün
sistem bozukluğu yaralanma sonrası enfeksiyon
gelişimi açısından belirlenmiş diğer risk faktörleridir
(8,14).
Isırık kaynaklı yaralanmaların bir kısmında
enfeksiyon gelişmektedir. Enfeksiyon gelişim riski,
ısıran insan veya hayvanın ağız florasındaki patojenlere
bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Gelişen yara
enfeksiyonlarının çoğu polimikrobiktir. Pasteurella
(P. multocida, P. canis) türleri, streptokoklar,
stafilokoklar,
Moraxella,
Corynebacterium
ve
Neisseria spp. en sık izole edilen patojenlerdir.
Bergeyella zoohelcum, Capnocytophaga türleri daha
az ancak derin dokulara yayılma eğiliminde olan diğer
aerobik patojenlerdir (Tablo 1). Enfeksiyon; ısıran
insan veya hayvanın ağız florasındaki patojenlere
bağlı olarak gelişebileceği gibi, ısırılan kişilerin cilt
florasındaki patojenlerden de kaynaklanabilir (14,15).
Kedi ve köpek ısırığı sonucu gelişen yara
enfeksiyonlarının % 50’sinden fazlasında aerobik ve
anaerobik patojenler izole edilmektedir (16). Köpek
ısırıklarına bağlı yaralanmalar daha çok ezilme
tarzındadır. Bu yaraların % 4-25’inde enfeksiyon gelişir.
Ortalama enfeksiyon gelişim süresi 24 saattir. Dişlerin
sivri ve ince olması nedeniyle kediler, delici tarzda
A. KARAKAŞ, H. İLHAN ve V. TURHAN
Şekil 1.
Köpek, kedi ve insan ısırığına bağlı yaralanmaların
vücut bölgesine göre dağılımı (6 numaralı kaynaktan
uyarlanmıştır).
Cilt 67
Sayı 3
2010
Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi
156
yaralanmalara neden olurlar. Bu tür yaralanmaların
% 30-50’sinde, yaralanmadan ortalama 12 saat
sonra enfeksiyon gelişmektedir (16). İnsan ısırığına
bağlı yaralanmalar nisbi olarak az görülmesine
rağmen, enfeksiyon gelişimi açısından en büyük riske
(% 10-50) sahip yaralanmalardır. Bu enfeksiyonların
çoğu Staphyloccus aureus kaynaklıdır (2).
Kemirgen ısırıklarının ise % 10’ununda enfeksiyon
gelişmektedir. Fare ısırık ateşi (Rat Bite Fever = RBF),
bu enfeksiyonların en ciddi seyirlisidir (14). RBF,
fare ısırığı sonrasında Actinobacillus muris (eskiden
Streptobacillus moniliformis olarak adlandırılan) veya
Spirillum minus’a bağlı gelişen, sepsis ile seyreden
ve % 13 fatal seyreden bir hastalıktır. Hastalık daha
önceleri laboratuar çalışanları ve fakirler arasında
görülürken; evlerde kemirgen beslemenin popülarite
kazanmaya başlamasıyla beraber olguların yarıdan
fazlasını çocuklar oluşturmuştur. Bunun dışında evcil
hayvan satışı yapılan dükkanlarda çalışanlar da risk
altındadır (17).
Kuduz, ısırık aracılığıyla bulaşan fatal seyirli bir
hastalıktır (18). İnsan ısırıkları Hepatit B, Hepatit C,
tüberküloz, Herpes simplex, primer sifiliz ve tetanoz
açısından bulaş riski taşımaktadır (19). İnsan ısırığı
sonucu HIV bulaşı riski düşükte olsa da mevcuttur
(20-22).
YARALANMALARA YAKLAŞIM
Kurbanların çoğu; yaralanmanın neden olabileceği
kozmetik sekel endişesi, yara enfeksiyonu veya
kuduz proflaksisi nedeniyle sağlık kuruluşlarına
başvurmaktadır. Hastalar; müracaat sırasında
durumları stabil ise ısıran hayvan cinsi, yaralanma
zamanı, altta yatan hastalık öyküsü ve biliyorsa
hayvanın aşılanma durumunu, hayvanın provoke
edilip edilmediği bilgilerini içerecek tarzda detaylı
olarak sorgulanmalıdır. Hastanın tetanoz aşı
durumu, halen kullandığı ilaçlar ve allerji hikayesi
kaydedilmelidir. Fizik muayene sırasında, yaranın
boyutu ve tipi (laserasyon, delici, ezilme, kopma
vb.) ve çevre dokuların durumu, nörolojik, motor
ve vasküler fonksiyonlar kayıt edilmelidir. Düzensiz
yaralanmaların kayıt altına alınabilmesi amacıyla
diyagramlar veya fotoğraf çekimi faydalı olabilir
(8).
Enfeksiyon gelişmeyen yaralarda rutin olarak
kültür alınması önerilmemektedir. Yaranın başlangıçta
bol temiz su ve sabunla yıkanarak temizlenmesi
enfeksiyon riskini bariz bir şekilde düşürür. Alkol
gibi irritan maddelerin kullanımından, doku hasarını
artırarak enfeksiyon gelişimini kolaylaştıracağından
kaçınılmalıdır. Nekrotik ve ölü dokular ile yabancı
cisimler yaradan uzaklaştırılmalıdır. Köpekler güçlü
çene yapıları nedeniyle ısırma esnasında kemik
kırıklarına neden olabilirler. Eğer eklem ve el bölgesini
içeren yaralanmalar mevcut ise düz radyografilerin
alınması kırıkların gösterilmesi veya dokudaki
yabancı cisim varlığının gösterilmesi açısından faydalı
olacaktır (23).
HAYVAN VE İNSAN ISIRIKLARI
Tablo 1.
Isırık yaralanmasına neden olan kaynağın ağız
florası patojenleri (13,14)
KAYNAK
PATOJENLER
Köpek
Pasteurella dagmatis, Pasteurella
canis, Staphylococcus aureus,
S.epidermidis, alfa ve beta hemolitik
streptokoklar, Moroxella spp. Neisseria
spp., Capnocytophaga canimursis,
Capnocytophaga cynodegmi, Clostridium
spp., Bacteroides spp., Fusobacterium,
Porfhyromonas, Leptospira interrogans,
Prevotella spp.
Kedi
Pasteurella multocida, Pasteurella
septica, S.epidermidis, alfa ve beta
hemolitik streptokoklar, Bacteroides spp.,
Bergeyella zoohelcum, Fusobacterium,
Porfhyromonas, Francisella tularensis
Kemirgenler Streptobacillus moniliformis, Spirillum
minus, E.coli, Leptospira interrogans,
Salmonella spp.
İnsan
Viridans streptokoklar, S.pyogenes,
S.aureus, Eikenella corrodens, Hepatit
B, Hepatit C, HIV, primer sifiliz, Herpes
simplex.
Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi
157
Cilt 67
Sayı 3
2010
Yaranın sütüre edilmesi konusu tartışmalıdır.
Enfekte olmuş ve yaralanma üzerinden 24 saat geçen
yaralar açık bırakılmalıdır. Bazı bilim adamları bariz
bir enfeksiyon riski yoksa ve yaralanma üzerinden
sekiz saatten az süre geçmişse, yaranın yıkanarak
temizlenmesi
ve
debritman
uygulanmasından
sonra
yaranın
kapatılmasını
önermektedirler.
El gibi yüksek enfeksiyon riskine sahip bölgelerde
meydana gelen yaralanmalar açık bırakılabilir.
Yüz bölgesi gibi kozmetik sorunlara neden
olabilecek yaralanmalar, plastik cerrahlar tarafından
primer olarak kapatılmalıdır (24). Eğer geniş
doku kaybı, kemik fraktürü, ciddi yüz ve baş
yaralanmaları varsa cerrahi ve ortopedi konsültasyonu
gerekebilir.
Hayvan ısırıkları sonrasında genel olarak
psikolojik sorunlar göz ardı edilmektedir. Yapılan
bir çalışmada, köpek saldırısına uğramış çocukların
yarısında post travmatik stres bozukluğu geliştiği
bildirilmektedir (25). Isırılma sonucunda çocuklarda
agresyon, dil gelişim bozukluğu ve öğrenme güçlüğü
görülebilmektedir. Bu nedenle, saldırıya uğramış
çocuklarda psikiyatrik değerlendirme yapılması akılcı
olacaktır (23).
PROFİLAKSİ
Proflaktik antibiyotik uygulamasının insan kaynaklı
ısırıklarda yara enfeksiyonunun azaltılmasında etkili
bulunmasına rağmen, kedi veya köpek ısırıklarından
kaynaklanan yara enfeksiyonunu engellediğine
dair kanıt yoktur (26). Ancak enfeksiyon gelişimi
açısından risk taşıyan (el yaralanmaları, prostetik
eklem bölgesindeki yaralanmalar, diabetes mellitus,
aspleni, böbrek yetmezliği, uzun süreli kortikosteroid
kullanımı, immün yetmezlik vb.) hastalara antibiyotik
proflaksisi verilmelidir. Penisilin alerjisi yoksa
beta-laktam antibiyotiklerin (penisilin, sefalosporin)
kullanılması yeterlidir. Penisilin alerjisi olanlara
trimetoprim-sulfametoksazol, kinolon (siprofloksasin,
moksifloksasilin), klindamisin ve tetrasiklin verilmesi
uygun yaklaşım olacaktır. Genel olarak; 5-7 gün süre
ile proflaktik antibiyotik tedavisi verilmesi yeterlidir
(20,27).
Tetanoz proflaksisi, hayvan ve hatta insan
ısırığı kaynaklı yaralanmaların bakımında göz ardı
edilmemelidir. Hastanın aşılanma durumuna göre
tetanoz toksoidi uygulanmalıdır. Rutin yara bakımında
tetanoz proflaksi önerileri Tablo 2’de belirtilmiştir (28).
Vahşi veya provoke edilmeyen hayvan tarafından
ısırılanlar, kuduz hastalığı açısından risk altındadırlar.
Hayvan sahibi tarafından aşı uygulandığını gösterir
kanıtlar mevcut ise, hayvan evde gözetim altına
alınmalıdır. Ancak hayvanın aşı durumu bilinmiyorsa,
resmi makamlarca gözetim altına alınmalıdır. Eğer
hayvan 10 gün boyunca karantinaya alınamayacaksa,
kurbana 48 saat içerisinde kuduz proflaksisi
başlanmalı ve hayvanın kuduz olmadığı anlaşıldığında
aşılamaya son verilmelidir. Kuduz proflaksisi, aktif
(aşı) ve pasif (immünglobulin) bağışıklamadan
oluşmaktadır. Proflaksi şeması; yetişkin, çocuk ve
gebeler için aynıdır. Sağlık Bakanlığı; bağışıklık
eksikliği olan veya immünsupresif ilaç kullananlarda,
50 yaşın üstünde olan ve obez hastalarda aşı yanıtının
güvenli olamayabileceği ve bu gruba 90. günde
6. doz aşı uygulanması gerektiğini bildirmektedir (29).
A. KARAKAŞ, H. İLHAN ve V. TURHAN
Tablo 2.
Yaralanma sonrası tetanoz proflaksisi önerileri (27)
Temiz ve Küçük
Yaralanmalar
Diğer
Yaralanmalar
Tetanoz aşı durumu
Td
TIG
Td
TIG
Daha önce aşılanmış
<5 yıl
HAYIR
HAYIR
EVET
HAYIR
5-10 yıl
EVET
HAYIR
EVET
EVET
Daha önce
aşılanmamış veya
Aşılanma üzerinden
10 yıl süre geçmiş
EVET
EVET
EVET
EVET
Td : Tetanoz-difteri (1/10) toksoidi
TIG : Tetanoz immünglobulin
Cilt 67
Sayı 3
2010
Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi
158
Kuduz immünglobulin (RIG); yarılanma ömrü 21 gün
olup uygulandığında hızlı bir koruma sağlamaktadır.
Daha önce aşı olmuş kişilere RIG verilmemelidir
(8,30). Temas sonrasında immünglobulin buluna-
mamışsa aşıya başlanır, yedi gün içinde temin edilirse
RIG yapılmalıdır. RIG bulunamayan durumlarda
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün önerdiği Zagrep
şeması (kısaltılmış 2.1.1 şeması: 0. gün iki doz,
7. ve 21. günlerde birer doz olmak üzere toplam
4 doz) alternatif olarak uygulanabilir (29). Kuduz için
proflaksi şeması Tablo 3’de verilmiştir (29,30).
Aşı Danışma Kurulu (Advisory Committee
on Immunization Practices, ACIP); daha önce
aşılanmamış kişilerin temas sonrası prolaksisinde beş
doz aşı yerine dört doz (0, 3, 7 ve 14. günde 1 mL
HDCV veya PCEC) uygulanmasının yeterli olacağını
bildirmektedir. Ancak immünkompromize kişilerde
aşı şemasının beş doza tamamlanması önerilmektedir.
Yapılan çalışmalarda dört doz aşıdan sonra yeterli
antikor düzeyi oluştuğu bildirilmektedir (30).
HIV (Human Immun Deficiency Virus)’in tükürük
yoluyla bulaşma ihtimalinin çok düşük olması nedeni
ile insan ısırıklarında rutin proflaksi önerilmemektedir
(21,22).
HBsAg pozitif biri tarafından ısırılan ve anti-
HBs durumu negatif olanlara Hepatit B aşısı ve
immünglobulin ile proflaksi sağlanmalıdır. İnsan
ısırıkları ile karşılaşılması muhtemel yerlerde
çalışanlara ise işe başlamadan önce HBV aşısı
yapılarak korunma sağlanmalıdır (31).
HAYVAN VE İNSAN ISIRIKLARI
Tablo 3.
Kuduz proflaksisi önerileri (28,29)
AŞILANMA DURUMU
YORUM
AŞILAMA
Daha önce aşılanmamış
Yara temizliği
Bütün yaralar derhal su ve sabun kullanılarak temizlenmelidir.
Mümkünse viral etkili bir dezenfektan ile (iyot, povidon iyot
çözeltisi gibi) yara yıkanmalıdır.
İnsan Kuduz
immünglobulin (HRIG)
Doz: 20 IU/kg’dır. Eğer yara yeri uygun ise bütün doz yara
çevresine verilmelidir. Uygun değilse, yara çevresine maksimum
doz verildikten sonra, geri kalan kısım aşı uygulama bölgesinden
uzak bir bölgeye IM olarak yapılmalı. HRIG ve aşı aynı enjektöre
çekilmemelidir. Aktif antikor üretimini baskılayabileceğinden,
önerilen dozdan fazla HRIG uygulanmamalıdır.
Aşı
HDCV (Human diploid cell vaccine) veya PCECV (purified chick
embryo cell vaccine) 1.0 mL, IM (deltoid bölge), 0, 3, 7, 14 ve
28. günde birer doz uygulanır. Antikor cevabını düşürdüğünden
asla gluteal bölgeye enjeksiyon yapılmamalıdır. 10 günlük
gözlem sonunda, şüpheli temasa neden olan hayvanın kuduz
olmadığı kanıtlanırsa aşılamaya son verilmelidir.
Daha önce aşılanmış olanlar Yara temizliği
Bütün yaralar derhal su ve sabun kullanılarak temizlenmelidir.
Mümkünse viral etkili bir dezenfektan ile (povidon iyot çözeltisi
gibi) yara yıkanmalıdır.
HRIG
HRIG verilmemeli
Aşı
HDCV veya PCECV 1.0 mL, IM (deltoid bölge), 0 ve 3. Günde
birer doz uygulanır.
Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi
159
Cilt 67
Sayı 3
2010
A. KARAKAŞ, H. İLHAN ve V. TURHAN
TEDAVİ
Isırılmaya bağlı yaralanmalarda hafif cilt
enfeksiyonundan septik artrtit, osteomiyelit ve
kompartman sendromu gibi ciddi seyirli enfeksi-
yonlara kadar değişik komplikasyonlar görülebilir.
Gelişen enfeksiyonların büyük kısmı ayaktan
tedavi edilebilirken, hastaların % 1-2’si hastanaye
yatırılarak tedavi edilmektedir. Geniş veya derin
doku yaralanmaları, sistemik enfeksiyon bulgularının
varlığı, ayaktan uygulanan tedaviye yanıtsızlık ve insan
ısırıklarına bağlı el bölgesi yaralanmaları durumunda
hastalar yatırılarak izlenmelidir. Bunun yanında
ayaktan uygulanan tedaviye uyumu iyi olmayanlar
ile immün yetmezliği olan hastalar da gözlem altında
tedavi edilmelidir (19).
Hayvan ısırıklarında ampirik antibiyotik tedavisi,
Pasteurella, S.aureus, streptokoklar ve anaerobik
patojenleri kapsamalıdır. İnsan ısırıklarına bağlı
gelişen yara enfeksiyonlarında ise Pasteurella yerine
Eikenella corodens’i kapsayacak tarzda antibiyotik
seçimi yapılmalıdır. Penisilin veya ampisilin,
Pasteurella spp. ne ve oral floranın diğer üyelerine
karşı etkilidir. Bununla birlikte, insan ağız florasında
bulunan S.aureus ile anaerobların yarısından fazlası
bu antibiyotiklere dirençlidir. Kontrendikasyon
yoksa, ayaktan tedavi edilecek hastalarda hayvan ve
insan ısırığı kaynaklı yara enfeksiyonlarında hemen
hemen tüm patojenlere karşı etkili olduğundan,
oral amoksisilin/klavulanat kabul görmüş bir tedavi
yaklaşımıdır. Hastaneye yatırılan hastalarda ısırık
kaynaklı yara enfeksiyonu tedavisi için parenteral
beta-laktamaz inhibitörü içeren beta laktamların
(amoksisilin/klavulanat ± aminoglikozit, tikarsilin/
kalvulanat) kullanılması tercih edilmelidir. Bunun
yanında, sefoksitin, sefuroksim, ve seftriakson da
kullanılabilir. Ancak bunlardan sadece sefoksitinin
anti-anaerobik etkiliğinin olduğu unutulmamalıdır
(19,23).
Penisilin alerjisi olanlarda eritromisin ve
azitromisin
alternatif
seçeneklerdir.
Ancak,
son yıllarda Pasteurella ve Eikenella türlerinin
eritromisine direnç gösterdikleri bildirilmektedir.
Pasteurella ve Eikenella türlerine azitromisin daha
etkili olduğundan uygun hastalarda bu seçenek tercih
edilmelidir (31)
Tetrasiklinler tedavide kullanılabilecek diğer
seçenekler olmasına rağmen, çocuk ve gebelerde
kullanılmamalıdır. Klindamisin, cilt enfeksiyonlarında
yaygın olarak kullanılmakla birlikte, Pasteurella spp.
ve E.corodens’e karşı zayıf etkinlik göstermektedir.
Bununla beraber penisiline allerjik yetişkinlerde
siprofloksasinle ve çocuklarda da trimetoprim-
sulfametoksazol ile kombine edilebilir. Tedavi süresi
genel olarak 7-14 gündür. Ancak osteomiyelit,
artrit, protez enfeksiyonu gibi ciddi komplikasyonlar
gelişmişse bu süre çok daha uzamaktadır (19,23,31).
Sonuç olarak; hayvan ve insan ısırıkları önemli
bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Bu
ısırıklar ciddi enfeksiyon ve komplikasyonlara neden
olabilmektedir. Ayrıntılı değerlendirme, yaranın
zamanında usulüne uygun temizlenmesi ve riskli
hastalara uygulanacak proflaktik yaklaşımlarla ciddi
seyirli komplikasyonlar önlenebilir.
Cilt 67
Sayı 3
2010
Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi
160
Benson LS, Edwards SL, Schiff AP, Williams CS, Visotsky
JL. Dog and cat bites to the hand: treatment and cost
assesment. J Hand Surg Am, 2006;31 (3):468-73.
Griego RD, Rosen T, Orengo IF, Wolf JE. Dog, cat, and
human bites: a review J Am Acad Dermatol, 1995;
33(6):1019-29.
Weiss HB, Friedman DI, Coben JH. Incidence of dog bite
injuries treated in emergency departments JAMA, 1998;
279 (1): 51-3.
Morgan M, Palmer J. Dog bites. BMJ, 2007; 334 (7590):
413-7.
Chomel BB, Trotognon J. Epidemiologic surveys of cat
bites in the Lyon area of France. Eur J Epidem, 1992;
8(4): 619-24.
MacBean CE, Taylor MDD, Ashby Karen. Animal and
human bite injuries in Victoria, 1998-2004. Med J Aust,
2007; 186 (1): 38-40.
Goldstein EJ. Bites wounds and infection. Clin Infect
Dis, 1992; 14: 633-40.
Presutti RJ. Prevention and treatment of dog bites. Am
Fam Physician, 2001;63(8):1567-1572.
Aksoy M, Demirbaş B, Maden F ve ark. Ankara İlinde
2005-2009 yılları arasında görülen şüpheli ısırıkların
ve kuduz aşılamasının değerlendirilmesi. 3. EKMUD
Kongresi, Ankara. 12-16 Mayıs 2010, Kongre Özet Kitabı
s:199.
Özsoy M, Yakıştıran S, Özkan E. 2000 Yılında kuduz aşı
merkezine başvuran hastaların değerlendirilmesi. Türk
Hij Den Biyol Derg, 2002;59 (1):1-6.
Smith PF, Meadowcroft AM, May DB. Treating mammalian
bite wounds. J Clin Pharm Ther, 2000; 25 (2): 85-9.
Goldstein E. Bites. Mandell, Douglas and Bennett (eds).
Principles of infectious diseases. Churchill Livingstone,
2005, p:3553-6.
Hirschhorn RB, Hodge RR.
Identification of risk factors
in rat bite incidents involving humans. Pediatrics, 1999;
104; e35:1-6.
Dendle C, Looke D. Management of mammalian bites.
Aust Fam Physician, 2009; 38 (11): 868-74.
Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, Moran GJ,
Goldstein EJ. Bacteriologic analysis of infected dog and
cat bites. N Eng J Med, 1999: 340 (2): 85-92.
Abrahamian FM. Dog bites:bacteriology, management
and prevention. Curr Infect Dis Resp, 2000: 2 (5):
446-53.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Elliott SP. Rat bite fever and Streptobacillus
moniliformis. Clin Microbiol Rev, 2007; 20 (1): 13-22.
Centers for Disease Control and Prevention. Rabies.
(http://www.cdc.gov/rabies) [Erişim Tarihi: 22 Mayıs 2010].
Stefanopoulos P, Karabouta Z, Bisbinas I, Georgiannos
D, Karabouta I. Animal and human bites: Evaluation and
management. Acta Orthop Belg, 2004; 70(1):1-10.
Bartholemow CF, Jones MA. Human bites: A risk factor
for HIV transmission. AIDS, 2006; 20: 631-2.
Richman KM, Rickman LS: The potential for transmission
of human immunodeficiency virus through human bites.
J Acquir Immune Defic Syndr, 1993, 6: 402–6.
Havens PL. Postexposure prophylaxis in children and
adolescents for nonoccupational exposure to human
immunodefi ciency virus. Pediatrics, 2003, 111(6):
1475–89.
Mills LD, Lilley J. Assesing and managing mammal bites.
Emerg Med. 2009;41(1):35.(http://www.emedmag.
com/html/pre/uce/uce/041010035.asp) [Erişim Tarihi:
22 Mayıs 2010].
Chen E, Hornig S, Shepherd SM, Hollander JE. Primary
closure of mammalian bites. Acad Emerg Med, 2000;
7(2): 157-61.
Peters V, Sottiaux M, Appelboom J, Khan A.
Posttraumatic stres disorder after dog bites in children.
J Pediatr, 2004; 144(1): 121-2.
Troy W. S. Turner. Do mammalian bites require antibiotic
prophylaxis? Ann Emerg Med, 2004; 44(3): 274-6.
Taplitz RA. Managing bite wounds. Postgrad Med, 2004;
116(2): 49-59
Tetanoz aşısı. (http://asidanisma.com/eriskinlerde_
bagisiklama_03p.asp) [Erişim Tarihi: 21 Mayıs 2010]
Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık
Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Kuduz Korunma ve Kontrol
Yönergesi. 2001; B100TSH0110002 09.05.2001/7755
sayılı genelge.
Center for Disease Control and Prevention. Use of a
Reduced (4-Dose) Vaccine Schedule for Postexposure
Prophylaxis to Prevent Human Rabies. Recommendations
of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMVR 2010;59:RR-2.
Brook I. Management of human and animal bite wound
infection: An overview. Curr Infect Dis Rep, 2009;
11(5):389–95.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
KAYNAKLAR
HAYVAN VE İNSAN ISIRIKLARI
5>
Dostları ilə paylaş: |