Vidensk ab

---

 

1218

   VIDENSK AB

Ugeskr Læger 176/13

   

23. juni 2014

Pleuraeffusion er en ansamling af væske i cavum 

pleurae. Traditionelt skelnes der mellem ekssudat 

(forhøjet kapillær permeabilitet eller lymfatisk ob­

struktion) og transsudat (forhøjet hydrostatisk tryk), 

hvilket vurderes ved koncentrationer af hhv. protein 

og laktatdehydrogenase (Tabel 1) [1, 2]. Ved pleura­

centese (torakocentese) udhentes væske diagnostisk 

og/eller terapeutisk (Figur 1). 

DIAGNOSTISK PLEURACENTESE 

Diagnostisk pleuracentese udføres, hvis årsagen til 

væskeansamlingen er uafklaret. Væskens makrosko­

piske udseende beskrives: tyndt­ eller tyktflydende, 

klar, strågul, mælkehvid, hæmoragisk, purulent, lugt­

løs eller ildelugtende. Væskens udseende kan give en 

formodning om ætiologien: Tyktflydende, ildelug­

tende væske tyder på pleuraempyem, mælkehvid/

laksefarvet væske tyder på kylothorax, hæmoragisk 

væske tyder på malign pleurasygdom, tuberkuløs 

pleuritis, thoraxtraume eller lungeinfarkt, tyndtfly­

dende, strågul væske ses ved både ekssudat og trans­

sudat og er et uspecifikt fund. Væsken sendes til  

undersøgelse for proteinkoncentration, laktatdehy­

drogenase, differentialcelletælling (monocytær over­

vægt tyder på tuberkulose, lymfom og bindevævssyg­

dom), evt. måling af glukosekoncentration og pH­ 

værdi (ved mistanke om begyndende empyem) samt 

cytologisk undersøgelse [2] og med henblik på 

mikro biologisk diagnostik, det vil sige mikroskopi, 

dyrkning og resistens, evt. foretages der også polyme­

rasekædereaktion for mikroorganismer. Hvis der er 

mistanke om tuberkuløs pleuritis, undersøges væsken 

for mykobakterier [2]. En lang række mere specielle 

undersøgelser er beskrevet [2, 3], men de indgår ikke 

i rutinediagnostikken.

TERAPEUTISK PLEURACENTESE 

Terapeutisk pleuracentese udføres ved symptomgi­

vende pleuraansamling for at afhjælpe dyspnø, smer­

ter eller feber som for eksempel ved stor pleuraeffu­

sion, hæmothorax og pleuraempyem.

HYPPIGSTE ÅRSAGER TIL EKSSUDAT 

De hyppigste årsager til ekssudat er infektion, for ek­

sempel pleurapneumoni med parapneumonisk eks­

sudat eller pleuraempyem, primær eller sekundær 

malign sygdom i lunger eller pleura, lungeemboli, tu­

berkuløs pleuritis, bindevævssygdom og pankreatitis.

HYPPIGSTE ÅRSAGER TIL TRANSSUDAT 

De hyppigste årsager til transsudat er hjerteinsuffi­

ciens, levercirrose med ascites og nyreinsufficiens. 

Pleuraeffusion ved lungeemboli kan i ca. en trejdedel 

af tilfældene have karakter af transsudat.

KONTRAINDIKATION

Svær respirationsinsufficiens og hæmodynamisk in­

stabilitet, hvor iatrogen pneumothorax vil være livs­

truende, er kontraindikation. Mulig fjernelse af en 

stor effusion kan dog opveje denne risiko. Hvis pa­

tienten er i antikoagulansbehandling skal internatio­

nal normaliseret ratio være under 2 [4]. Pause med 

antitrombotisk behandling bør følge regional in­

struks, der er baseret på Dansk Selskab for Trombose 

og Hæmostases retningslinjer [4]. I Region Hovedsta­

den anbefales: to dages pause med rivaroxaban, tre 

dages pause med dabigatranetexilat, fem dages pause 

med clopidogrel, såfremt nyrefunktionen er normal. 

Trombocyttallet skal være over 50 × 10

9

/l. Heparin­

behandling er ikke en kontraindikation. Diagnostisk 

pleurocentese med en tynd kanyle kan udføres trods 

Karin Armbruster, Matiullah Naqibullah & Paul F. Clementsen

Pleuracentese    

KLINISK   

PROCEDURE

Lungemedicinsk 

Afdeling,  

Gentofte Hospital

Ugeskr Læger 

2014;176:V60468

TABEL 1

Hyppige årsager til transsudat og ekssudat samt Lights kriterier for skelnen. Bemærk, at massiv 

 diuretikabehandling kan øge pleuravæskens proteinindhold og dermed medføre, at væsken fejl-

agtigt tolkes som et ekssudat.

Transsudat

Ekssudat

Årsager

Kongestivt hjertesvigt

Kræft

Levercirrose

Pneumoni

Nyresvigt, nefrotisk syndrom

Traume

Lungeemboli

Lungeemboli

Tuberkulose

Bindevævssygdom

Lights kriterier [1]

Proteinkoncentration i pleura-

væske/serum

< 0,5

> 0,5

LDH-koncentration i pleura-

væske/serum

< 0,6

> 0,6

LDH-koncentration i pleuravæske

< 2⁄3 af den øvre grænse for 

laboratoriets normalværdi for 

LDH-koncentration i serum

> 2⁄3 af den øvre grænse for 

laboratoriets normalværdi 

LDH-koncentration i serum

LDH = laktatdehydrogenase.

---

VIDENSK AB

   

1219

Ugeskr Læger 176/13

   

23. juni 2014

antikoagulation. Pleuracentese skal foretages med 

meget stor forsigtighed hos patienter, der er i respira­

tor, som øger risikoen for trykpneumothorax.

FORBEREDELSE AF PATIENTEN 

Der tages røntgenoptagelser af thorax i to plan. Hvis 

patienten er i antikoagulansbehandling, skal der fo re­

ligge oplysninger om international normaliseret ratio.

INSTRUKTION AF PATIENTEN 

Patienten informeres om procedurens art, formål, ri­

sici, ubehag/smerter og efterfølgende forholdsregler: 

Opsøg læge i tilfælde af åndenød, brystsmerter eller 

andre nytilkomne symptomer.

REDSKABER OG UTENSILIER

1.  Sterile handsker.

2.  Chlorhexidin 0,5% og vatpinde.

3.  Lidocain 10 mg/ml uden adrenalin i 10 ml­

sprøjte med kanyle til intramuskulær injektion.

4.  Spidst skalpelblad.

5.  Pleurapunktursæt, som er et engangssæt med ka­

nyle, plastikslange, trevejshane med 50 ml­

sprøjte og plastikpose.

6.  Glas og bestillingssedler til prøver.

7. Plaster.

PROCEDURE

1.  Patienten anbringes siddende med armstøtte og 

med benene ud over kanten på et leje eller en 

seng.

2.  Punkturstedet identificeres ved hjælp af ultralyd 

(anbefales) og afmærkes på et passende niveau 

afhængigt af væskens placering, oftest imellem 

angulærlinjen og den bagerste aksillærlinje i  

interkostalrum 8 eller 9.

3.  Huden desinficeres.

4.  Hvis der kun er tale om diagnostisk pleuracen­

tese, kan lokalanæstesi ofte undlades, og prøve­

punkturen foretages med en kanyle til intramu­

skulær brug på en 10 ml­ eller 50 ml­sprøjte. Hvis 

der samtidig ønskes terapeutisk pleuracentese, 

går man videre med punkt 5.

5.  Anlæg lokalanæstesi med i alt ca. 10 ml lidocain 

langs overkanten af costa, i hud, muskulatur og 

på pleura. Aspirer væske. Så snart pleuravæsken 

aspireres, skal kanylen fjernes, uden at yderligere 

lokalanæstesi indsprøjtes. Desinficer huden igen.

6.  Anlæg en ca. 3 mm lang hudincision med skalpel, 

hvis nødvendigt.

7.  Benyt sterilt, lukket engangspleuracentesesæt. 

Indfør kanylen i pleurahulen via den lille inci­

sion. Alternativt kan benyttes 7F eller en tilsva­

rende størrelse grisehalekateter.

8.  Aspirer væsken ved hjælp af sprøjten, trevejsha­

nen drejes, så sprøjten kan tømmes i posen, ha­

nen drejes tilbage igen, og proceduren gentages. 

Ofte vil væsken kunne løbe af sig selv. I tilfælde 

af stor væskeansamling udtømmes 1­1,5 l 

(maks.). Hvis der udtømmes yderligere væske, 

vil mange patienter få ubehag, åndenød og tryk­

ken i brystet. Hvis patienten hoster, kan det være 

et tegn på, at kanylen har fået kontakt med 

pleura visceralis. I så fald bør kanylen trækkes 

lidt tilbage. Ved hoste eller ubehag afbrydes pro­

ceduren midlertidigt eller helt.

9.  Kanylen trækkes ud, og der påsættes plaster.

10.  Pleuravæsken beskrives.

11.  Pleuravæsken sendes til undersøgelse. I littera­

turen anbefales følgende:

 

–  5 ml til klinisk biokemiske undersøgelser.

 

–  5­25 ml til cytologisk undersøgelse [5].

 

–  5 ml til mikrobiologisk undersøgelse, det vil 

sige mikroskopi, dyrkning og resistensbe­

stemmelse.

 

–  5­10 ml (eventuelt) til dyrkning og resistens­

bestemmelse i en anaerob og en aerob kolbe.

EFTERFØLGENDE KONTROL AF PATIENTEN 

Indlagte patienter observeres og stetoskoperes, men 

der tages ikke thoraxrøntgenbilleder rutinemæssigt. 

Ambulante patienter bør have taget et thoraxrøntgen­

billede før de går hjem, hvis der er mistanke om kom­

plikationer.

RISICI VED INDGREBET 

Pneumothorax ses hos få procent af patienterne og re­

gredierer spontant hos ca. halvdelen. Hvis patienten 

har fået pneumothorax efter proceduren (hydropneu­

FIGUR 1

Pleuracentese.

Sprøjte

Kanyle

Plasticpose til 

 pleuravæske

---

 

1220

   VIDENSK AB

Ugeskr Læger 176/13

   

23. juni 2014

mothorax, hvis der er både luft og væske i  

ca  vum pleurae), må anlæggelse af pleuradræn over­

vejes. Hvis patienten er upåvirket, og det drejer sig 

om en apikal pneumothorax på få centimeter, tages 

der et thoraxrøntgenbillede næste dag. Hvis patienten 

er respiratorisk påvirket, anlægges der pleura dræn. 

Trykpneumothorax ses meget sjældent. I tilfælde af 

trykpneumothorax anlægges der akut drænage, for 

eksempel med venflon, og derefter regelret 

pleuradræn.Udvikling af pleuraempyem er sjælden. 

Seriøse komplikationer som hæmatothorax, intraab­

dominal organskade og luftembolier er beskrevet i 

yderst sjældne tilfælde. Brug af ultralyd ved pleura­

centese mindsker risikoen for pneumothorax [2, 6]. 

Hurtig udtømning af store væskemængder kan føre til 

kredsløbspåvirkning og udvikling af lungeødem, så­

kaldt reekspansionslungeødem, og denne risiko kan 

nedsættes, hvis man udtømmer mindre end 1.500 ml.

KONKLUSION 

Pleuracentese er en hurtig, nem og relativt risikofri 

procedure med både diagnostisk og terapeutisk indi­

kation. Pleuracentese bør kunne udføres på enhver 

internmedicinsk eller kirurgisk afdeling.

KOMMENTAR 

Hvis patientens tilstand er uafklaret efter 1­2 pleura­

centeser, bør man overveje diagnostisk torakoskopi i 

stedet for flere gentagne pleuracenteser. Torakoskopi 

forudsætter anlæggelse af pneumothorax, som kan 

være vanskelig, hvis der forinden er foretaget gen­

tagne pleuracenteser, og der med tiden er opstået 

pleurale adhærenser.

Denne artikel er en opdatering af den kliniske 

procedureartikel »Pleuracentese« [7].

KORRESPONDANCE:

 Karin Armbruster, Lungemedicinsk Afdeling, Gentofte Hospi-

tal, Niels Andersens Vej 65, 2900 Hellerup. E-mail: [e-mail] 

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Lungemedicinsk Selskab

ANTAGET:

 6. februar 2014

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK:

 19. maj 2014

INTERESSEKONFLIKTER:

 ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige 

sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

LITTERATUR

1.  Light RW. The Light Criteria: the beginning and why they are useful 40 years 

later. Clin Chest Med 2013;1:21-6.

2.  Clare Hooper, YC Gary Lee, Nick Maskell et al. Investigation of unilateral pleural 

effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010.  

Thorax 2010;65:ii4-ii17.

3.  Faurschou P, Viskum K. Diagnostiske overvejelser ved væske i cavum pleurae.  

Ugeskr Læger 1986;148:2146-8.

4.  Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling. Retningslinjer 2011.  

2. udg. København: Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, 2011.

5.  Abouzgheib W, Barter T, Dagher H et al. A prospective study of the volume of 

pleural fluid required for accurat diagnosis of malignant pleural effusion. Chest 

2009;135:99-1001.

6.  Gordon EC, Feller-Kopman D, Balk EM et al. Pneumothorax following thora-

centesis. Arch Intern Med 2010;170:332-9.

7.  Clementsen P. Pleuracentese. Ugeskr Læger 2001;163:2639-40.

Diagnostik og behandling af neuromyelitis optica

Helle Hvilsted Nielsen

1

, Mads Ravnborg

1

 & Zsolt Illes

1, 2

STATUSARTIKEL

1) Neurologisk Afdeling, 

Odense  

Universitetshospital

2) Klinisk Institut, 

Syddansk Universitet

Ugeskr Læger 

2014;176:V02130104

Neuromyelitis optica (NMO) er karakteriseret ved de­

myelinisering af synsnerven og rygmarven. Sygdom­

men debuterer ofte i 40­årsalderen og rammer ni 

gange så mange kvinder som mænd. NMO var indtil 

for få år siden betragtet som en undertype af multipel 

sklerose (MS). Fundet af patogene antistoffer mod 

vandkanalen aquaporin­4 (AQP4) har imidlertid ty­

deligt defineret sygdommen som forskellig fra MS og 

tilsvarende ændret behandlingen [1­3]. Herhjemme 

er NMO en sjælden sygdom, og mulighederne for 

misdiagnosticering er derfor betydelige [4].

Diagnosen af NMO kræver tilstedeværelse af op­

ticus neuritis og myelitis samt mindst to af tre under­

støttende kriterier [5] (Tabel 1). Da patienter med 

NMO i modsætning til patienter med MS behøver im­

munsuppression, er det af afgørende betydning at dif­

ferentiere mellem de to sygdomme. Dertil kommer, 

at behandling med interferon­beta, natalizumab eller 

endog fingolimod, som er effektiv ved MS, har vist sig 

at være ineffektiv ved NMO og i værste fald kan øge 

sygdommens aktivitet [6­12]. 

På grund af de klare diagnostiske kriterier [5] er 

diagnosticering af NMO som regel ligetil. De 20­30% 

af patienterne, der er AQP4­negative, kræver mere 

opmærksomhed, men tilstedeværelsen af AQP4­

antistoffer er ikke påkrævet for diagnosen, hvis alle 

andre kriterier er opfyldt. Selvom MR­skanning af 

hjernen kan give abnorme fund hos mere end halvde­

len af de AQP4­negative patienter, udviser de to syg­

domme karakteristiske forskelle på MR­skannings­

billeder [13, 14]. Tilstedeværelsen af oligoklonale 

bånd i cerebrospinalvæsken (CSV), der er karakteri­

stisk for MS, er sjældne ved NMO.

Den virkelige udfordring er diagnostikken og 

KLINISK

PRAKSIS