Cos012 Dual Barber Shop and Cosmetology Salon License Application pub

11. Additional Owners’ Information: 

 

Owner Name: ______________________________  ________________________  __________                ______% 

 

                               

                  Last 

 

 

 

       First                                              Middle Initial                                     Ownership 

 

 

Owner Social Security Number: 

______ ______ ______     _____ _____     ______ ______ ______ ______

 

                                                                                                                 

(See instruction sheet for disclosure information)  

 

 

 

 

 

 

 

Owner Date of Birth: _______ - _______ - _______   

                                                                  Month                      Day                     Year 

 

 

Cosmetology/Barber License Number of Owner: 

(if applicable)

  __________________________________

 

 

 

Owner Mailing Address:

 

 

_______________________________________________________________________________________________

 

Number, Street Name, Suite Number/Apartment Number

 

 

____________________________________________________________ Phone Number: (______) _____________

 

City                                                                                                              State                                             Zip Code 

 

                                   Area Code      Phone Number

 

 

Email Address:

 

_______________________________________________ FAX Number:   (______) _____________

 

  

 

 

 

     (Ex: [e-mail]) See instruction sheet for disclosure information                                                                     Area Code     Phone Number 

 

12.                                                           STATEMENT OF APPLICANT 

I certify that I will comply with all applicable provisions of the Texas Occupational Code, Chapters 51, 1601, 1602, and 1603; Texas 

Administrative Code, Chapter 60; the Barber Administrative Rules, Cosmetology Administrative Rules, and 16 Texas Administrative 

Code, Chapters 82 and 83. I also certify that I will not open for business until I have met all requirements for opening a dual barber 

shop/cosmetology salon and received the dual license.  

 

I further certify that if the shop/salon is without the services of at least one licensed barber or cosmetologist for 45 days or more, I will 

not advertise as a barber shop or cosmetology salon and will remove any sign or symbol indicating that the shop/salon offers barber-

ing or cosmetology services. (Pursuant to 16 Administrative Code, Chapters 82.71(q)(4) and 83.71(e)(8)(C)) 

 

I understand that providing false information on this application may result in revocation of the license I am requesting and the imposi-

tion of administrative penalties. 

 

 

_________________     ___________________________________________________________________________  

          Date Signed                                                                                          Owner or Corporate Officer Signature 

 

 

_________________     ___________________________________________________________________________  

          Date Signed                                                                                          Owner or Corporate Officer Signature 

LIST ALL OWNERS WITH 25% OR MORE OWNERSHIP OF THIS BUSINESS. ATTACH ADDITIONAL PAGES IF NEEDED. 

TDLR Form COS012 rev February 2017 

Page 2 of 2 

10. Owner Information: 

 

Owner Name or Corporation Name: ____________________________________________________         ______%  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

          

Ownership

 

 

Owner Social Security Number or Federal Tax ID Number:____________________________________ 

                                                                                                                                                     

(See instruction sheet for disclosure information)  

 

Owner Date of Birth: _______ - _______ - _______   

                                                                   Month                      Day                     Year

 

      

Cosmetology/Barber License Number of Owner: 

(if applicable)

  __________________________________

 

 

 

Owner or Corporation Mailing Address:

 

 

_______________________________________________________________________________________________

 

Number, Street Name, Suite Number/Apartment Number

 

 

____________________________________________________________ Phone Number: (______) _____________

 

City                                                                                                              State                                             Zip Code 

 

 

              Area Code      Phone Number

 

 

Email Address:

 

_______________________________________________ FAX Number:   (______) _____________

 

                                                                  (Ex: [e-mail]) See instruction sheet for disclosure information                                                                         Area Code     Phone Number 

---