Dərslik " " nəşriyyatı baki 2017
Yüklə 5,01 Kb. Pdf görüntüsü
|
149 üçün potensial mənbə) daha uzaqdır. Digərləri isə xüsusilə distal okluziv periferik arterial xəs- təliyi olan xəstələrdə effektiv yara sağalmasını təmin etmək məqsədilə buddan damar çıxarılmasına üstünlük verirlər. Əvvəlcədən venoz striping olan xəstələrdə bütün böyük və kiçik dərialtı venaların uyğunluğunu qiymətləndirmək üçün aşağı ətrafların venoz sisteminin doppler ultrasəs müayinəsinin aparılması vacibdir. Dərialtı venanın çıxarılması tam açıq, fasiləli və endoskopik üsulla icra olunur. Çox geniş dəri kəsiklərindən istifadə edilərək vena hazırlandığı halda manipulyasiya zamanı transplantantminimal zədəyəməruz qalır. Lakin bununla yanaşı yara ağırlaşmalarının və əməliyyatdan sonra ağrı riski yüksəlir. Halbuki fasiləli kəsiklər istifadə edildikdə ağrı və yara ağırlaşmaları riski azalır, lakin transplantantla cərrahi manipulyasiya artır. Açıq disseksiyanı adətən budun yuxarı hissəsindən, dizdən yuxarıdan və ya ayaq biləyindən başlamaq olar. Şəkil 36. Dərialtı venanın çıxarılması (sxematik) – tam açıq və fasiləli kəsik üsulu ilə 150 Şəkil 37. Böyük dərialtı venanın çıxarılması: tam açıq üsul Şəkil 38. Böyük dərialtı venanın çıxarılması :fasiləli kəsik üsulu Venanın identifikasiyası ən asan topuqdan bir qədər yuxarıda ayaq biləyində aparılır. Kəsik bilavasitə venanın üzərindən aparılır və dəri flebi yaranmaması üçün trayektoriyası boyu davam etdirilir. Kəskin disseksiya ilə vena ətraf toxumalardan azad edilir, yan şaxələr bağlanaraq yerində kəsilib ayrılır. Yan şaxələr çox uzun qalmamalıdır və damarın divarı ilə eyni səviyyədə bağlanmalıdır ki, damarın mənfəzi daralmasın. Baldırın aşağı hissəsində damarın bilavasitə yaxınlığında keçən dərialtı sinirin zədələnməməsinə diqqət etmək lazımdır. Vena disseksiya edildikdən sonra, proksimaldan və distaldan bağlanaraq kəsilir. Sonra vena ehtiyatla heparinli qan məhlulu ilə yuyulur. Alt ucuna kanyula taxılı vəziyyətdə heparinli qan məhlulunda saxlanılır. Vena pinsetlə əzilərək tutulmamalı, dartılmamalıdır və həddindən artıq şişirilərək genişləndirilməməlidir. Çıxarılma və hazırlanma mərhələsindəki texniki diqqətsizlik endotelial zədələnməyə səbəb ola bilər. Bu isə öz növbəsində vena konduitinin daha erkən tıxanmasına səbəb ola bilər. Fasiləli kəsik üsulu istifadə edildiyində, venanın gedişatı boyunca iki və ya üç qısa kəsik aparılır (şəkil 38). Vena eyni qaydada disseksiya edilərək ətrafda qalan şaxələri uzaqdan 151 kəsilib bağlanır, üzərində qalan şaxələr sonradan ayrıca bir-bir tutularaq bağlanır. Dərialtı venanın endoskopik texnikanın istifadəsi ilə minimal invaziv üsulla çıxarılması son zamanlar genişyayılmışdır (şəkil 39-41). Aparılan tədqiqatlar nəticəsində aşkar olunmuşdur ki, ənənəvi üsullarla müqayisədə bu metodika venanın morfologiyasına, endotelial strukturuna və funksiyalarına mənfi təsir göstərmir. Endoskopik üsul yara ağırlaşmalarının sayını azaldaraq yaxşı kosmetik effektəmalikdir. Lakin ümumi əməliyyat müddətinin uzanmasına səbəb olur. Elmi ədəbiyyata görə, qapalıdan ənənəvi açıq üsula dönmə hadisəsi 5-7% təşkil edir. İki prospektiv randomizə tədqiqatın nəticələrinə əsasən, endoskopik texnika ilə çıxarılan venada tikişlə icra ediləcək defektlərin sayının artmasına baxmayaraq, hər iki halda venanın 3-6 ay ərzində keçiricilik (açıq qalma) göstəriciləri eyni olmuşdur. Lazım olan venanın uzunluğundan asılı olaraq, ətrafın medial səthində dizdən aşağı və ya yuxarıda 1,5-2,0 sm-lik dəri kəsiyi aparılır. Disseksiya və vizualizasiya üçün CO 2 insuflyasiyası aparılır. Vena çıxarılması qasıq istiqamətində proksimala doğru maksimum mümkün olduğu yerə qədər aparılır. Yan şaxələr bipolyar koaqulyator qayçılarla kəsilərək kliplənir. Disseksiya tamamlandıqdan sonra qasıq nahiyəsində dərialtı venanın bilavasitə üstündə açılan kiçik dəlikdən endoskopik nəzarət altında transplantant xaric olunur. Vena xaric olunduqdan sonra yan şaxələri kənarda 4-0 ipək bağlamalarla liqasiya olunur. Dibdən qopmuş şaxələr 6-0 və ya 7-0 polipropilen tikişlə təmir edilir. Dərialtı və dəri kəsikləri sorulan tikişlərlə daxildən tikilir və ətraf elastik bintlə sarılır. Şəkil 39. VSM qreftinin çıxarılması üçün lazım olan endoskopik alətlər Şəkil 40. Endoskopik üsulla böyük dərialtı venanın çıxarılması (sxematik) 152 Şəkil 41. Endoskopik üsulla çıxarılmış BDV qrefti DİGƏR VENOZ QREFTLƏR Kiçik dərialtı vena (v.saphena parva) və braxial vena kimi alternativ konduitlər, əsasən təkrari əməliyyatlarda digər transplantantların olmadığı hallarda istifadə edilə bilər. Şəkil 42. Kiçik dərialtı vena Kiçik dərialtı vena əsasən arxasıüstə uzanıqlı vəziyyətdə lateral yanaşma ilə çıxarılır. Dəri kəsiyi adətən axil vətəri və xarici topuğun ortasındakı nöqtədən başlayır. Disseksiya proksimal istiqamətdə davam etdirilir. Sural sinirin zədələnməməsinə diqqət yetirilir. Bütün sonrakı mərhələlərin ardıcıllığı böyük dərialtı venada olduğu kimi olmalıdır. Yuxarı ətrafdan alınan venaların keçiriciliyi və açıqqalma müddəti böyük dərialtı vena ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə aşağıdır, buna görə də bu qreftlər ən son seçim hesab edilirlər. Yüklə 5,01 Kb. Dostları ilə paylaş:
|