Dikkat !!! Her hekim kendi uzmanlık alanına göre genel tıp bilgisini canlı tutmalıdır

Dikkat !!!

• Her hekim kendi uzmanlık alanına göre genel tıp bilgisini canlı tutmalıdır

• Her hekim kendi uzmanlık alanına göre akciğer dışı TB bilgisini canlı tutmalıdır

• Çünkü günlük hekimlikte ayırıcı tanıya en fazla giren hastalıkların başında NBA ve akciğer dışı TB gelmektedir

• Ali MERT

Akciğer dışı TB’un; Günlük hekimlikte ayırıcı tanıya girdiği klinik tablolar;

• 1-NBA: En sık nedeni akciğer dışı TB’dur (özellikle miliyer TB)

• 2-LAP (genellikle boyna yerleşir): Günlük hekimlikte lenfomadan korkulur

• 3-Crohn hastalığı: Günlük hekimlikte çoğunlukla intestinal TB ile karıştırılır.

• 4-Eritema nodozum: Nedenlerinden biri de primer TB’dur.

• 5-Kronik menenjit sendromu: Bruselloz dışlanır ve TB düşünülür

• 6-Monoartrit / spondilodiskit: 3 hastalık sorumlu; bruselloz, piyojenik ve TB

• 7-Antibiyotiklerle iyileşmiyen deri lezyonları

• 8-Kronik epididimit / orşit (bruselloz ve TB)

• 9-Serözitler (plevral sıvı / perikardit / asit)

• 10-Hematüri ve/veya steril piyüri

Tarihçe ve terminoloji

• Tarihçe ve terminoloji

• Tanımı

• Etiyoloji ve erişkinlerde ensık nedenler

• Ayırıcı tanı

• Kliniğinden etiyoloji ve tanısal işlemlere pratik yaklaşım

I-1961; NBA (Petersdorf ve Beeson)

• I-1961; NBA (Petersdorf ve Beeson)

• II-1991; Durack ve Street’in tanımlamaları

• 1-Modifiye NBA* 3-Nötropenik NBA

• 2-Nozokomial NBA 4-HIV’la ilişkili NBA*

• * Yatarken 3 gün veya 3 poliklinik viziti

• III-1993; Knockaert ve ark.nın rekürren (epizodik) NBA

• IV-2000; Majeed AH’nın kronik rekürren NBA(1993’ün versiyonu)

• - Bu tanımlamalara niçin gereksinim duyulmuştur?

Petersdorf ve Beeson, 1961

• Petersdorf ve Beeson, 1961

• Ateş (>38.3): >3 hafta
• Birkaç ölçümde
• 1 haftalık hastane incelemesi ile tanı yok

>200 hastalık NBA’e yol açsa da;

• NBA’nın ~%80’ninden iki elin parmağı kadar hastalık sorumludur

• 1-Miliyer TB

• 2-Mediastinal TB LAP

• 3-Lenfoma (HH ve NHL)

• 4-Primer dalak lenfoması

• 5-ESH

• 6-Temporal arterit

• 7-SLE

• 8-FMF

• 9-Subakut troidit

I-Enfeksiyonlar

• I-Enfeksiyonlar

• 1-Akc dışı TB Miliyer TB, renal TB, mediastinal TB LAP

• 2-Karın içi abse / Periapikal diş abseleri

• 3-SBE

• II-Romatolojik hastalıklar

• 1-ESH

• 2-Temporal arterit

• 3-SLE

• III-Kanserler

• Lenfomalar (~%50) (~%50 NHL, %50 HH)

• IV-Değişik hastalıklar

• 1-Subakut tiroidit

• 2-Crohn hast

• 3-İdiopatik GH

Ayrıntılı anamnez Çift dikiş

• Ayrıntılı anamnez Çift dikiş

• (2. si en sık NBA etiyolojilerine yönelik olmalı)

• Ayrıntılı fizik muayene  Çift dikiş

• Laboratuar testleri  TB kan kültürü de

• Non-invazif işlemler  Görüntülemeler

• İnvazif işlemler  Bx’ler/ laparoskopi- laparotomi

• Mediastinoskopi

• Otopsi Son dönemlerde ender

Yerel kliniği var İşimiz kolay; buraya yönel

• Yerel kliniği var İşimiz kolay; buraya yönel

• LAP  Servikal, aksiller

• Karın ağrısı

• EN

• Öksürük

• Artralji/artrit/miyalji

• Tipik döküntü

• Temporal bölgede ağrı

• Yerel kliniği (yakınma, bulgu) yok İşimiz zor

İntermittan

• İntermittan

• Hektik intermittan

• Enfeksiyon

• Abse, ampiyem

• 2 protozoon: Sıtma, kala azar

• Tek romatolojik hastalık: ESH

• Remittan

• Sürekli

• Subfebril

• Ondülan ateş

• Bruselloz

• HH (Pel-Epstein ateşi)

Ayrıntılı anamnez ve FM

• Ayrıntılı anamnez ve FM

• Akc grafisi Milier TB

• RB Bruselloz

• Hemogram ve periferik yayma MNS, MDS, pansitopeni

• TİT Steril piyüri; renal TB?, hematüri; hipernefroma

• Kan kültürü SBE

• Rutin biyokimya LDH, Kc fonk tes’de içeren

• ESH, CRP

• ANA, RF ESH, SLE, SBE

Çok kesitli toraks BT

• Çok kesitli toraks BT

• Karın- pelvis BT

• PPD

• Anti-HIV

• Göz dibi; milier TB, BS, sarkoidoz

• Eko;

• Kardiyak üfürüm varsa veya yapay kapak varsa veya hemokültürde tipik İE etkeni üretilmişse  Düke kriterleri

Lenf bezi; yüzeyel / derin LAP varsa

• Lenf bezi; yüzeyel / derin LAP varsa

• Kİ; bisitopeni / pansitopeni varsa

• Temporal arter

• Kc; kc fonk testleri bzk ise

• Mediastinoskopi; LAP varsa

• Laparoskopi/laparotomi; LAP, SM varsa

İdiyopatik (primer) Çoğunluğu

• İdiyopatik (primer) Çoğunluğu

• Sekonder

• SpA’yapan hastalıklar (hepsinde)

• BS

• Sarkoidoz

• JIA (JRA)

• Enfeksiyonlar; TB, bruselloz, Sy, LH, Lepra

• Miliyer TB için patognomonik

Modifiye Duke kriterleri  Kullanıyoruz

• Modifiye Duke kriterleri  Kullanıyoruz

• Duyarlılığı ~ %90, Özgüllüğü %99

• NBA’lı bir hastada İE kuşkusu varsa önerilir

• Toraks / Karın-pelvis BT  Kullanıyoruz

• Duyarlılığı %70

• Özgüllüğü %70

• Tanıya katkısı (dolaylı; hedefi belirler) ~ %20 (önerilir)

• Toraks içi ve karın içi yakınması olmasa da çektiriyoruz

• Karaciğer biyopsisi Kullanıyoruz

• Tanıya katkısı ~%20 ( önerilir)

Kİ kültürü Kullanmıyoruz (Tanıya katkısı yok)

• Kİ kültürü Kullanmıyoruz (Tanıya katkısı yok)

• Kİ aspirasyonu ve Bx Kullanıyoruz

• ESH, CRP Rutin her hastada kullanıyoruz

• NBA dğerlendirmesinde bu yöntemlerin yapılmasının veya

• yapılmamasının verisi yok; öneri için veri yetersiz

• Ampirik tedavi (AB, anti-TB, KS) (Kullanıyoruz)

• 1-Tanıyı gizler veya karıştırabilir; öneri için veri yetersiz

• 2-Yalnız immündüşkünlerin NBA’ında tanıya gidilememiş ve hastanın

• durumu kütüleşiyorsa TB kan kültürü alınıp ampirik anti-TB başlanmalı

• 3-Temporal arterit düşündüklerimizde; KS

Tüm vücut kemik sintigrafisi (TC 99 m)  Kullanmıyorum

• Tüm vücut kemik sintigrafisi (TC 99 m)  Kullanmıyorum

• Duyarlılığı %40-75

• Özgüllüğü %93-94

• NBA değerlendirilmesinde önerilir

• İndiyum 111-işaretli lökosit sintigrafisi Kullanmıyorum

• Duyarlılığı %45-60

• Özgüllüğü %78-86

• Kuşkulu enfeksiyöz odağı belirlemede önerilir

• Galyum 67 sintigrafisi Kullanmıyorum

• Duyarlılığı %54-67

• Özgüllüğü %70-78

• NBA değerlendirilmesinde önerilmez

• PET-BT Ateş nedeni açıklanamıyan %20’lik grupta kullanıyoruz

• Laparoskopik biyopsi Kullanıyoruz

• Mediastinoskopik biyopsi Kullanıyoruz

• Laparatomi Günümüzde primer dalak lenfoması düşündüğümüz

• olgularda splenektomi yapılıyor

I-Grup: Günümüzde endokardit NBA’nın ender nedenidir

• I-Grup: Günümüzde endokardit NBA’nın ender nedenidir

• Triküspid endokarditi de bu gruba girer

• NBA’lı bir hastada 3 koşuldan biri varsa endokardit için Eko yapılmalı

• Kardiyak üfürüm varsa

• Yapay kapağı varsa

• Hemokültürde İE düşündüren etkenler üretilirse

• II-Grup: ESH dışlama tanısı için

• ESH demeden önce de her olguya Eko yapalım mı ? Kişisel düşüncem hayır

• Son 20 yıllık süreçte 30 ESH gördüm ve tümünde Eko N çıkmıştır

• III-Grup: NBA nedeni olarak atrial miksoma düşünülen olgularda

Major ölçütler

• Major ölçütler

• 1-Kan kültür pozitifliği

• 2-Eko bulgusu

• Minor ölçütler

• 1-Kolaylaştırıcı faktör

• 2-Ateş

• 3-Vasküler fenomen

• 4-İmmünolojik fenomen

• 5-Mikrobiyolojik bulgu

• Klinik tanı ölçütleri;

• 2 major veya 1 major + 3 minor veya 5 minor

1-Ondülan ateş Bruselloz, HH (Pel Epstein ateşi)

• 1-Ondülan ateş Bruselloz, HH (Pel Epstein ateşi)

• 2-Hektik intermittan ateş+döküntü ESH

• 3-Hektik intermittan ateş +SM  Sıtma, Kala-azar

• 4-Miyalji / artralji / artrit  Bruselloz, ESH, SLE

• 5-Boğazda / tiroid bölg. ağrı ESH, subakut tiroidit

• 6-Servikal LAP Lenfoma, TB LAP

• 7-Kardiak üfürüm SBE

• 8-EN Primer TB, sarkoidoz, BS, İBH

• 9-Tipik miliyer patern Miliyer TB

• 10-Hiler / mediastinal LAP TB, lenfoma, sarkoidoz triadı

• 11-Hektik ateş+lökositoz (PNL  ) Karın içi apse, ESH

• 12-Mononükleoz send İMN, CMV inf., tokzo, HIV inf.

• 13-Öksürük Milier TB, mediastinal LAP

• 14-Karın ağrısı Lenfoma, IBH, FMF, abse, intestinal TB

Bakterial enfeksiyonlar

• Bakterial enfeksiyonlar

• TB (milier TB, TB LAP, mediastinal TB, renal TB)
• Abse
• E: karın içi abse, periapikal diş abseleri, prostat absesi
• K: karın içi abse, periapikal diş abseleri, pelvik abse
• SBE
• Sinüzit
• Kolanjit ve kolesistit
• Bruselloz

Sipiroket enfeksiyonları

• Sipiroket enfeksiyonları

• Leptosipiroz
• Lyme hastalığı

• Viral enfeksiyonlar (Triat virüs)

• HIV
• EBV
• CMV

• Protozoonlar (Triat protozoon)

• Sıtma (1 olgu)
• Kala-azar (2 olgu; hematoloji ve Haseki dahiliye)
• Toksoplasmoz

ESH Tanı ölçütleri (gençlerde)

• ESH Tanı ölçütleri (gençlerde)

• SLE Tanı ölçütleri (doğurgan kadınlarda)

• Temporal arterit Yaşlılarda

• Wegener granülomatozu

• PAN ve mikroskopik PAN Tanı ölçütleri

• Takayasu arteriti İki taraflı Nbz, TA, karotis üfürümü

1-Hektik intermitan ateş paterni

• 1-Hektik intermitan ateş paterni

• 2-Ateşle ilişkisiz makülopapüler döküntü

• 3-Ateşle oluşan ve düşmesi ile kaybolan raş

• 4-Boğaz ağrısı (non-eksüdatif farenjit)

• 5-Miyalji ve /veya poliartralji ve/veya poliartrit

• 6-Plörit ve/veya perikardit

• 7-HM ve/veya SM ve/veya LAP

• Mert et al. Clin Rheumatol 2003;22:89-93

• Mert A, Ozaras R. Intern Med 2002; 41: 597

Major kriterler

• Major kriterler

• 1-Ateş 39oC

• 2-Artralji veya artrit

• 3-RF (-)

• 4-FANA (-)

• Minör kriterler

• 1-Lökositoz 15.000/mm3

• 2-Still döküntüsü (somon balığı eti renginde)

• 3-Plörit veya perikardit

• 4-Sistemik LAP veya SM veya HM

• Cush et al. Arthritis Rheum 1987; 30:186-94.

1-Malar raş

• 1-Malar raş

• 2-Diskoid raş

• 3-Fotosensitivite

• 4-Aft (oral ülserler)

• 5-Artrit

• 6-Serozit

• 7-Renal tutulum

• 8-Nörolojik tutulum

• 9-Hemotolojik tutulum

• 10-ANA pozitifliği

• 11-İmmünolojik bozukluk Anti-dsDNA, anti-Sm ve / veya anti-fosfolipit

• Bu kriterlerden  4’u varsa; tanı için duyarlılık~ %75, özgüllük~ %95

1- Kilo kaybı (en az 4 kg )

• 1- Kilo kaybı (en az 4 kg )

• 2- Livedo retikülaris

• 3- Testis ağrısı / duyarlılığı

• 4- Miyalji / halsizlik veya duyarlılık

• 5- Mononöropati veya polinöropati

• 6- Diastolik HT > 90 mmHg

• 7- Üre ve kreatinin yüksekliği

• 8- HBsAg (+) liği

• 9- Anormal arteriografi

• 10- Biyopsi pozitifliği

• Sınıflama için bu kriterlerden 3’ü gerekli

Lenfoma (en sık)

• Lenfoma (en sık)

• Alösemik lösemi (ender)

• MDS (ender)

• 46 farklı Ca NBA yapabilse de;

• Başı çeken lenfoma

Endokrin nednler;

• Endokrin nednler;

• Subakut tiroidit, hipertroidizim, Addison hastalığı, feokromositoma

• BS

• FMF

• Crohn hastalığı (NBA’in en sık GİS nedeni)

• Sarkoidoz

• Granülomatoz hepatit

• Atrial miksoma

• İlaç ateşi

• Santral ateş

• Pulmoner emboli

• Factitious (faktişıs) fevers Yapay / uydurma / hileli ateş

Klinik olarak düşündürücü tek yakınma ve bulgu:

• Klinik olarak düşündürücü tek yakınma ve bulgu:

• Tiroid bölgesinde ağrı; alt çene, kulağa yayılabilir

• 2 bulgu tanı koydurucu: ESH  , RAIU  .

• TSH, T4, T3: Hastalığın evresiyle ilintilidir.

• Hafif olgularda: Aspirin / NSAİİ

• Ciddi olgularda: Prednizon (20-40 mg/gün)

• RAIU ve T4 N’e dönünce tedavi kesilebilir

Termoregülatuvar merkez burada bulunur

• Termoregülatuvar merkez burada bulunur

• Çoğunlukla hipertermiye neden olur

• MSS enfeksiyonları (ensefalit)
• MSS tümörleri (primer veya metastatik)
• İntrakranyal kanama

• İlaca başladıktan sonra herhangi bir zamanda olabilir

• NBA ile başvuran bir hastada ilk klinik değerlendirmede tanı konulamamış ise eğer ilaç alıyorsa mümkünse tüm ilaçlar kesilmelidir

• İlaç kesilmesinden sonraki 72 saat içinde ateş geriler

Temporal arterit

• Temporal arterit

• Ekstra pulmoner TB

• Karın içi abse

• Kolon Ca

• Lenfoma

• MDS

• Geriatr Soc 1993;41:1187-92

1-  55 yaş (K>E) (Yaşlılarda: %15 NBA nedeni)

• 1-  55 yaş (K>E) (Yaşlılarda: %15 NBA nedeni)

• 2-Yeni başlayan değişik bir baş ağrısı ( 2/3 olguda)

• 3-Ateş: %50 (bazen NBA’ya yol açıyor)

• 4-Polimiyaljia romatika: %50

• 5-Temporal arter palpasyonu: %50 (+)

• 6-Birden gelişen geçici veya tam görme kaybı (%20 olguda)

• 7-ESH  ( 50 mm/s, genellikle 100 mm/s)

• 8-Kronik hastalık anemisi

• 9-Kesin tanı: biyopsi

• Sonuç;

• >55 yaşın üzerinde; bir nedene bağlanmayan ateş,kronik hastalık anemisi ve ESH yüksekliği triadı varsa düşün

• >55 yaş tanı konulamıyan her NBA’lı hastada temporal arteritle ilişkili yakınma olmasa da bx yapılmalıdır

NBA

• Olgu örnekleri

1-Akciğer grafisi / Toraks-BT

• 1-Akciğer grafisi / Toraks-BT

• -Tipik miliyer patern: Miliyer TB

• -Hiler ve / veya mediastinal LAP: Lenfoma, TB, sarkoidoz triadı

• 2-Aerob ve TB hemokültür

• 3-Eko

• Kardiyak üfürüm varsa veya tipik endokardit etkenleri üretilirse

• 4-Karın-pelvis USG ve BT

• - Apse, LAP, splenomegali

• 5-Kİ aspirasyonu

• -Kültür: Milier TB, bruselloz, tifo ( hemokültür yeterli)

• -Sitolojik inceleme: Alösemik lösemi, MDS, Kala-Azar

• 6-Kİ biyopsisi

• -Milier TB (Tanı; %50)

• -Lenfoma (Tanı ve evreleme)

• 7-Lenf bezi biyopsisi

• -Lenfoma

• -TB LAP

• 8-Kc biyopsisi

• -GH (idiopatik, sekonder)

• -Lenfoma

9-BAL+ transbronşik biyopsi

• 9-BAL+ transbronşik biyopsi

• -Milier TB, sarkoidoz

• 10-Temporal arter biyopsisi

• 11- EBUS-İİAB veya mediastinoskopi

• -Lenfoma

• -Mediastinal TB

• -Sarkoidoz

• 12-Transdermal Bx’ler (İİAB / tru-cut Bx)

• -Karın içi LAP’ler, abseler

• 12-Laparoskopik Bx

• -LAP, Kc

• 13- Laparotomi

• Ateş + dev splenomegali (splenektomi); genellikle primer dalak lenfoması

• Hastayla hep konuşalım

• Hastayı hergün muayene edelim ve

• Olası etiyolojileri düşünerek kesin tanı

• konulana kadar hergün ayırıcı tanı yapalım