Dossier de candidature d’entrée en Coopérative d’Activité de : Nom : Prénom : Pour le projet



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Dossier de candidature d’entrée en Coopérative d’Activité de :

Nom :


Prénom :

Pour le projet :

Intitulé de votre projet :

Date de soumission :

Date d’évaluation :



Description de votre projet (en 3 lignes) :

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A Cochez la destination de vos services ou produits :

o Services aux entreprises o Services aux particuliers o Les deux o A définir

B Cochez le secteur d’activité concernant votre projet :


o Communication

o Marketing et commercial

o Développement durable

o Enseignement et formation

o Métiers du web

o Paramédical , santé

o Bien-être

o Esthétique

o Commerce

o Textile

o Décoration

o Horeca

o Parcs et jardins

o Bâtiment

o Animaux

o Loisirs et créativité

o Autres à préciser : …………………………................................................


2 Connaissez-vous vos clients potentiels, votre cible ? o Oui o Non

- Si oui, quels sont-ils ? (sexe, âge, besoin, profil,…) ......................................................................

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  1. Connaissez-vous votre/vos zones d’action géographique ? o Oui o Non

- Si oui, quelles sont-elles ?……………………………………………………………………………………………………….

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  1. Depuis quand pensez-vous à ce projet ? ……………………………………………………………………………….

5 Si l’accompagnement d’Azimut confirme sa possibilité de vous accompagner, quand idéalement pensez-vous devenir indépendant ? ........................................................................................................

  1. Cochez le ou les éléments du stade d’avancement de votre projet à ce jour :

o J’en suis au stade de l’idée

o L’activité que je veux développer est assez claire et précise

o J’ai déjà réalisé le business model de mon activité. Business Model Canevas à annexer si possible.

o J’ai déjà réalisé une étude de marché

o J’ai déjà réalisé un plan financier

o Je connais et ai étudié la concurrence et le marché

o J’ai déjà réalisé un ou des outils commerciaux (flyer, carte de visite, site internet…)

o autres (à préciser)……………………………………………………………………………………………………………………………
7 Avez une expérience professionnelle technique liée au secteur d’activité de votre projet de création d’entreprise ? o Oui o Non Si oui, quelle est cette expérience  ?

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8 Avez-vous développé d’autres compétences professionnelles pouvant être mises à profit dans votre future activité ? o Oui o Non Si oui, quelle est cette expérience  ?

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9 Avez-vous déjà géré une activité, un projet professionnel, un département dans le passé ?

o Oui o Non

10 Quelles sont vos motivations, vos raisons à souhaiter devenir indépendant ?

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  1. Comment imaginez-vous ou à quoi ressemblera votre activité d’indépendant dans 3 ans (secteur, activités, clients, zone géographique,…) ?

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12 Cochez le ou les besoins d’accompagnement vous concernant

o Trouver des moyens financiers pour investir dans un local, un véhicule, du matériel ou autres

o Bénéficier d’une personne ressource pour m'aider dans la mise en place de mon projet

o M’aider à identifier et trouver mes clients, mon marché

o Bénéficier d’un centre de facturation

o Obtenir mon diplôme d’accès à la gestion

o M’aider à faire de la publicité

o M’aider à définir une stratégie commerciale

o Bénéficier d’un statut juridique pour tester mon activité d’indépendant sans risque

o M’aider un faire un plan financier 

o M’aider à organiser, planifier et évaluer mon projet

o M’aider à définir mon projet, mon activité

o M’aider à trouver un projet

o M’aider à voir si je suis fait pour être indépendant

o M’aider à oser lancer mon activité

o Ne sait pas

  • Autres à préciser :……………………………………………………………………………………………………………………………………


13 Composition du ménage :

Entourez et précisez la situation correspondante :

- Isolé


- Marié

- Cohabitant

- Nombre d’enfant(s) à charge :

- Capacité de soutien financier éventuel au sein de votre famille/entourage (ex conjoint avec revenu…) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….



14 Annexer votre Curriculum Vitae :


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