Dyt. KÜBra yazici online beslenme ve diyet danişmanliği beslenme ve diyet değerlendirme formu tarih



Yüklə 24.9 Kb.
tarix17.09.2017
ölçüsü24.9 Kb.
növüYazi









DYT. KÜBRA YAZICI ONLİNE BESLENME VE DİYET DANIŞMANLIĞI

BESLENME VE DİYET DEĞERLENDİRME FORMU Tarih:

KİŞİSEL BİLGİLER:

Ad- Soyad : Medeni Durum :

Cinsiyet : Meslek :

Yaş : E-Posta :

Kilo : Cep No :

Boy : Şehir/Ülke :





TANISI KONULMUŞ HASTALIĞINIZ: BİRİNCİ DERECE AKRABANIZDA KRONİK HASTALIK:

Yok Yok


Var ……………………………………………………. Var ………………………...………………………..

DÜZENLİ KULLANDIĞINIZ İLAÇ(LAR):

Yok


Var ……………………………………………………..


GEÇİRDİĞİNİZ İŞLEM/AMELİYAT BESİN ALERJİSİ(LERİ):

Yok Yok


Var ………………………………………………….. Var ………………………………………………………

İDRAR SÖKTÜRÜCÜ/LAKSATİF/ZAYIFLAMA İLACI/KUSMA ÖYKÜSÜ:

Yok


Var ………………………………………………..

GÜNLÜK UYKU DÜZENİNİZ: REGL DÜZENİNİZ:

Y Yok Yok

Var ……………………………………………….. Var ……………………………………………………………….

SİNDİRİM SİSTEMİ:

DÜZENLİ TUVALET ALIŞKANLIĞINIZ :

Yok


Var …………………………………………..

SİNDİRİM SİSTEMİ PROBLEMİNİZ : (KABIZLIK, İSHAL, ÜLSER, REFLÜ, BULANTI, YUTMA GÜÇLÜĞÜ

Yok


Var ……………………………………………


YEDİĞİNİZDE MİDENİZE RAHATSIZLIK VEREN BİR YİYECEK VEYA İÇECEK VAR MI?

Yok


Var ……………………………………………


ALIŞKANLIKLARINIZ:

Öğün Düzeni : Yok Var …………………………………

Atlanan Öğün : Yok Var ……………………………….

Ara Öğün Alışkanlığı : Yok Var ..………………………………

Atıştırma Alışkanlığı: Yok Var …………………………………

Vazgeçilmez Besin : Yok Var …………………………………

Tüketmediğiniz Besin: Yok Var …………………………………

Dışarıda Yemek Yeme Alışkanlığı : Yok Var …………………………………

Hızlı Yemek Yeme Alışankanlığı : Yok Var …………………………………

Gece Yemek Yeme Alışkanlığı : Yok Var …………………………………

Psikolojik Durumunuz Beslenmeyi Etkiler Mi? Hayır Evet ………………………………..




GÜNLÜK TÜKETİM MİKTARINIZ:

Su : ………………………………………………………………………..

Çay / Kahve : ………………………………………………………………………...

Maden Suyu : ………………………………………………………………………….

Asitli İçecekler : …………………………………………………………………………

Şeker : …………………………………………………………………………

Tatlandırıcı: …………………………………………………………………………

Sigara : …………………………………………………………………………

Alkol : ………………………………………………………………………..


KİLO ALMA/VERME ÖYKÜNÜZ:

Ne Zaman Kilo Almaya/Vermeye Başladınız? ……………………………………………………

Şu Ana Kadar Görülen En Yüksek / En Düşük Kilonuz? …………………………………………………..

Kilo Alma / Verme Sebebiniz Sizce Nedir? …………………………………………….......

Daha Önce Uygulanan Diyet Programı / Süresi / Sonuç ? …………………………………………………..

Geri Alındıysa / Verildiyse Kaç Kilo ? ..…………………………………………………

Hedeflediğiniz kilo nedir? ..…………………………………………………


FİZİKSEL AKTİVİTE ÖYKÜNÜZ:

Düzenli Olarak Yaptığınız Bir Fiziksel Aktivite Var Mı? Sıklığı Nedir?

Yok

Var ………………………………………………………………..



Fiziksel Aktivite Yapmaya Engel Bir Sağlık Sorununuz Var mı ?

Yok


Var ………………………………………………………………..



*Dün Gün Boyu Beslenmenizin Öğün Saatleri / İçeriği / Porsiyon Miktarları Olmak Üzere Yazar Mısınız?

Kahvaltı: ( ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ara Öğün: ( ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Öğle Yemeği: ( ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ara Öğün: ( ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Akşam Yemeği: ( ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..



Ara Öğün: ( ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

BUNLARIN DIŞINDA BİLMEMİ İSTEDİĞİNİZ BİR ŞEY VAR İSE NOT EDİNİZ


Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə