Sezaryen ameliyatlarinda
Yüklə 385,24 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Epidural Anestezide Kullanılan Lokal Anestezik ve Adjuvan Ġlaçlar
- Tablo 6.
23
Epidural kateterin yeri epidural elektriksel stimülasyon testi ile gösterilebilir. Spesifite ve sensitivitesi yüksek güvenilir bir metoddur. Tipik olarak kateter epidural aralıkta ise epidural kateterin ucunun komşuluğundaki sinir kökünün innerve ettiği alanda motor kontraksiyon gözlenir (95,96). Epidural anestezide tek enjeksiyon yöntemi uygulanacak ise, yine öncesinde mutlaka test doz uygulanmalıdır (91). Kateter sonradan yer değiştirebilir bu nedenle kateterden yapılacak her doz test dozu gibi kabul edilip 5 ml’yi geçmeyen volümlerde aralıklı yapılmalıdır (91). Sonuç olarak ideal test doz henüz mevcut değildir. Günümüzde kullanım kolaylığı açısından test doz olarak lokal anestezik olarak özellikle lidokain, adrenalin ile kombine edilerek 1:200.000’lik (15-25 µg) 3-5 ml volümlerde tek aşamalı test uygulanmaktadır. En sık hazırlanan test doz 5 µg/ml adrenalin içeren (1:200.000) içeren 3 ml lokal anestezik solüsyonudur. Epidural Anestezide Kullanılan Lokal Anestezik ve Adjuvan Ġlaçlar
Negatif aspirasyon testi ve test dozu uygulamalarını takiben 15-25 ml lokal anestezik 5 ml’lik boluslar şeklinde uygulanmalıdır. En yaygın kullanılan lokal anestezikler %2 lidokain (1:200.000 adrenalin ile birlikte) veya %3 klorprokaindir. Lidokain daha düşük konsantrasyonda veya adrenalin olmaksızın verildiğinde cerrahi için yetersiz anestezi görülebilmektedir (62).
%0.5 bupivakain ile yeterli cerrahi anestezi sağlanabilmekte, fakat bloğun göreceli olarak yavaş başlaması ve potansiyel kardiyotoksisitesi bu ajanın güncel kullanımını kısıtlamaktadır. %0.5-0.75 ropivakain ve %0.5 levobupivakain gibi bupivakain izomerleri ile kardiyotoksisite riski daha azdır. Tablo 6’da epidural anestezide kullanılan lokal anestezikler ve opioidlerin dozları ve etki süreleri verilmiştir. Tablo 6. Epidural anestezide kullanılan lokal anestezik ve opioidler Ġlaç Doz aralığı Etki süresi (dk)* Lokal Anestezikler
%2 lidokain (5µg/ml adrenalin içeren) 300-500 mg 75-100
%3 klorprokain 450-750 mg 40-50 %0.5 bupivakain 75-125 mg 120-180
%0.5 ropivakain 75-125 mg 120-180
Fentanil 50-100 µg 120-240 Sufentanil 10-20 µg 120-240
Morfin 3-4 mg
720-1140 Meperidin 50-75 mg 240-720
* Etki süresi, lokal anestezikler için duyusal bloğunun iki segment gerilemesi için geçen süre, opioidler için ise ilk ek analjezik gereksinimine kadar geçen süre olarak tanımlanmıştır. 24
Epidural anestezide adjuvanlar lokal anesteziklerin dozunu azaltmak, etki başlangıcını hızlandırmak ve olası yan etkilerinden kaçınmak amacıyla kullanılmaktadır. Sezaryen operasyonlarında adjuvanların kullanımı intraoperatif anestezi kalitesini arttırmakta, postoperatif analjezi süresini uzatmakta ve motor blok süresini kısaltmaktadır. Opioidler ilk lokal anestezik dozu ile birlikte uygulanabildiği gibi kord klemplenmesini takiben de verilmektedir; bu şekilde plasentadan olası bir opioid transferi engellenmiş olur. Lipofilik fentanil ve sufentanil gibi opioidler, hidrofilik olanlara kıyasla daha hızlı etki başlangıcı ve ilaç klirensine sahiptir. Fentanil (50-100 µg) sezaryen anestezisinde epidural bolus uygulamayı takiben anestezi kalitesini arttırmaktadır. Optimal doz tam olarak belirtilmemiş olup intraoperatif lokal anesteziklere eklenen 50-100 µg fentanilin yenidoğan üzerinde yan etki görülmeksizin anestezi kalitesini arttırmaktadır. Epidural sufentanil (10-20 µg) ile %0.5 bupivakain ve 5 µg/ml adrenalin kombinasyonu ise sadece bupivakain/adrenalin kombinasyonu ile karşılaştırıldığında intraoperatif anestezi kalitesinde artış, maternal ve fetal yan etkiler olmaksızın postoperatif analjezi süresinde uzamaya neden olmaktadır. Epidural uygulanan sufentanilin fentanile göre 5 kat daha etkin olduğu belirtilmektedir (97). Yavaş salınımlı morfin formunun epidural uygulanması ile sezaryen sonrası 48 saat analjezi sağlanmaktadır. Carvalho ve ark. yavaş salınımlı morfin uygulanmasını takiben 10 ve 15 mg dozların sezaryen sonrası analjezi kalitesini arttırdığını ve yan etkiler açısından anlamlı fark bulunmadığını belirtmişlerdir (98). Aynı araştırmacılar epiduralden koruyucu içermeyen 4 mg morfin ile yavaş salınımlı 10 mg morfini karşılaştırdıklarında yavaş salınımlı formun postoperatif ilk 48 saat daha az ek analjezik gereksinimi ve daha düşük ağrı skorları sağladığını belirtmişlerdir (99). Yavaş salınımlı formun tek dezavantajı lokal anesteziklerle birlikte kullanılamamasıdır (100).
Epidural klonidinin 75-200 µg dozlarında kullanıldığında sezaryen sonrası morfin ihtiyacını azalttığı gösterilse de bu ajanın obstetrik, postpartum ve postoperatif analjezi için FDA onayı yoktur (101, 102). Ayrıca klonidin kullanımı sonrası bradikardi, hipotansiyon ve sedasyon bildirilmiştir (33). Neostigmin, epidural adjuvan olarak kord klemplenmesinden sonra uygulandığında dozdan bağımsız olarak orta derecede analjezi sağlamaktadır. Sezaryen sonrası epidural 75- 300 µg neostigminin bulantı kusma yapmadan, orta derecede analjezi sağlarken, sedasyona da neden olduğu bildirilmiştir (103). Adrenalin lokal anesteziğin sistemik emilimini ve kan seviyesi azaltmak, duyusal bloğun yoğunluğunu artırmak ve anestezi süresini uzatmak için kullanılmaktadır. Lidokainin etki süresini emilimini azaltarak uzatırken, bupivakain ve ropivakainin emilimine etkisi yoktur. Adrenalin epidural olarak 2,5 ve 5 µg/ml (1:200.000 ve 1:400.000) dozlarında uygulanabilir (1). Bikarbonat adjuvan olarak kullanıldığında solüsyonun pH değerini ve lokal anesteziklerin iyonize olmayan formunu arttırır. Bu uygulama blok başlangıç zamanını kısaltır. Lidokaine 1 mL/10 mL, 2-kloroprokaine 0.3 mL/10 mL, bupivakaine 0.1 mL/10 mL %8.4 sodyum bikarbonat (1 mEq/mL) eklenmesi önerilmektedir (104). Yüklə 385,24 Kb. Dostları ilə paylaş:
|