14
2.
Başarısız Blok
Elektif sezaryenlerin %1’inde ve kategori 1-3 sezaryenlerin %3’ünde rejyonal anestezi
sonrası genel anesteziye geçmeyi gerektiren başarısızlık nedenleri aşağıda belirtilmiştir (54).
Tarlov kisti
Septa
Geniş lumbar subaraknoid aralık
Geçirilmiş spinal cerrahi
Teknik
hatalar
İlaç ve doz hatası
Tanı:
Eğer ilaç enjeksiyonu öncesinde, sırasında veya sonrasında beyin omurilik sıvısı
(BOS) akımı gözlenmediyse iğnenin yanlış yerleşimini düşünülür.
Yeterli BOS akımına rağmen tam başarısızlık varsa Tarlov kisti düşünülebilir.
Başarısız spinal bloğun yönetimi
Cerrahi başlamadan önce mutlaka bloğun test edilmesi ve başarısızlık varsa
saptanması gereklidir (54).
Aciliyet yoksa, başka bir seviyeden spinal veya kombine spinal epidural anestezi
(KSEA) yapılması (üst seviyelerde spinal kord hasarı olasılığı için dikkatli davranmalı
ve yüksek/total spinal açısından doz ve ekipman konusunda hazırlıklı olunmalıdır). Bu
durumda, zaman varsa KSEA en iyi opsiyondur çünkü düşük doz spinal ve epidural ek
dozlarla blok desteklenebilir (55).
Eğer spinal anestezi tekrarlanacaksa (55):
o
Soğuğa yanıt değerlendilerek
>T
8
dermatomu ise, 1.5 mL %0.5 hiperbarik bupivakain,
8
dermatomu ve kısmi blok kanıtı varsa 2 mL %0.5 hiperbarik
bupivakain verilebilir
Hiç blok yoksa, normal intratekal doz tekrar uygulanır.
Aciliyet varsa ve hiç zaman yoksa da genel anesteziye geçilir (55).
Yetersiz Blok Düzeyi
Spinal anestezi sonrası duyusal blok düzeyi bilateral yetersizse (duyusal blok
dermatomu, hiperbarik bupivakain kullanılan olgularda erken dönemde birkaç dermatom
sefale yayılımı artırmak için aşağıda belirtilen kurtarıcı manevralardan uygulanabilir:
Ameliyat masası 10-20
0
Trendelenburg’a alınıp, hastanın sırtı 20-30
0
kaldırılır.
Hastanın dizlerini karnına çekerek kalçayı fleksiyona getirmesi; böylece lomber lordoz
düzleştirilerek LA’nın sefale yayılımı hızlandırılabilir (56).
Hastaya ıkınması; intra-abdominal basıncın akut artışı ile epidural basıncın
yükselmesi, LA’in sefale yayılımını artırabilir.
15
Yetersiz Analjezi
Cerrahi başladıktan sonra intraoperatif analjezi yetersizse, erken dönemde genel
anesteziye dönmek iyi bir seçenektir. Bazen yeterli anestezi düzeyine rağmen (T
4
dermatomu), diyafragmanın alt yüzü (C
3-5
dermatomu) ve vagusun uyarılması ağrı ve
huzursuzluğa neden olabilir. Uterin insizyon öncesi ne yapılacağına karar verilmelidir, çünkü
bu safhadan sonra cerrahi durdurulup doğum geciktirilemez. Huzursuzluk daha da artabilir.
Hastaya spinal bloktaki olasılıklar hakkında uygun preoperatif açıklamalar yapılmışsa, bu
durumla başa çıkmak daha kolaydır (57).
a. Doğumdan önce ağrı ve huzursuzluk hissedilirse aşağıda belirtilenlerin yapılması
düşünülebilir (55, 57, 58):
1.
Ağrının şekli sorgulanmalı. Baskı ve çekilme gibi mi? Anksiyetenin bir parçası mı?
Eğer keskin bir ağrıysa daha çok yetersiz bloğu düşündürür. Öncelikle hasta
sakinleştirilerek ikna edilir.
2.
Eğer ağrı
devam ederse, cerrahiyi durdurulur.
3.
O
2
/N
2
O karışımı uygulanabilir.
4.
Analjezik olarak alfentanil (250-500
g) veya remifentanil (0.5
g/kg İV bolus veya
0.1
g/kg/dk infüzyon) eklenebilir.
5.
Düşük doz bolus ketamin (0.25 mg/kg İV) verilebilir.
6.
Hala memnuniyetsizlik varsa sedasyon gerekebilir hatta hava yolunu korumak için
genel anesteziye geçilebilir.
b. Doğumdan sonra ağrı ve huzursuzluk hissedilirse aşağıda belirtilenler yapılabilir
(50,53).
1.
Önce a seçeneğindeki adımlar denenir.
2.
Cerrah ile ağrıyı presipite eden faktörleri konuşularak bunlardan kaçınılmasını istenir
(uterin eksteriorizasyon, parakolik batın kompresleri, aşırı ekartasyon vb).
3.
Küçük İV boluslar şeklinde alfentanil veya infüzyon şeklinde remifentanil
uygulanabilir ve yüz maskesiyle O
2
verilir.
4.
Eğer bunların anksiyeteye bağlı olduğu düşünülüyorsa, midazolam 1 mg İV bolus
halinde titre edilerek tekrarlanır.
5.
Cerrah tarafından peritona lokal anestezik infiltrasyonu uygulanması istenebilir.
Postoperatif dönemde de yapılabilir ancak maksimum önerilen dozun üzerine çıkılmaz
(levobupivakain-bupivakain 2 mg/kg).
6.
Halen sorun devam ederse genel
anesteziye geçilir
7.
Titiz şekilde yapılanlar dökümante edilir
8.
Postoperatif vizitle hasta bizzat takip edilip, ne olduğu konusunda dürüst bir açıklama
yapılır, halen endişeleri ve soruları varsa cevaplanır. Hasta aşırı stresli ve bu olaydan
travma yaşadıysa, konsültan anestezist ile birlikte hastayla konuşulur. Gelecekteki
gebelikler ve sezaryen anestezisi için olayın nedenleri hakkında bilgilendirilerek,
anestezik plan yapılması için önceden anestezistiyle görüşmesi önerilir.
9.
İntraoperatif ve postoperatif herşey dökümante edilerek, yapılanların gerekçeleri ve
özel kararların verilme nedenleri belirtilir.