Sezaryen ameliyatlarinda

 

12 

 

Hipotansiyonun  asıl  nedeni  sempatik  bloğa  bağlı  periferik  vasküler  rezistansın 

azalmasıdır. Son çalışmalar spinal anesteziyle kardiyak  debinin  azalmadığını,  aksine hafifçe 

arttığı  veya  değişmediğini,  ayrıca  venöz  dönüşün  değişmediğini  göstermiştir.  Aortokaval 

kompresyon nöraksiyal anesteziye bağlı hipotansiyonu ağırlaştırabilir (34,35). 

Hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisi 



 

Ġntravenöz  sıvı  infüzyonu  (Hidrasyon):  Geçmişte  uzun  yıllar  kullanılan  venöz 

dönüşü  artırmaya  yönelik  stratejiler  ve  spinal  anestezi  öncesi  agresif  volüm 

yüklemenin  (“preloading”,  pre-load,  pre-hidrasyon)  sempatektomiye  bağlı 

hipotansiyonun tedavisinde yeterince etkin olmadığı gösterilmiştir (36). Bunun yerine 

sempatektomi ile eş zamanlı sıvı verilmesinin (“coloading”, ko-load,  ko-hidrasyon) 

hipotansiyonu  önlemede  daha  başarılı  olduğu  bildirilmiştir  (37).  Ancak  “coloading” 

sırasında,  spinal  anestezi  yapılıp  gebe  sırtüstü  yatırılır  yatırılmaz  supin  hipotansif 

sendromunu önlemek için sola uterin  deviyasyon  yapılarak aortakaval  dekompresyon 

sağlanmalıdır (34). 



 

Vazopresörler:  Uteroplasental  perfüzyonun  korunmasında  hipotansiyonun  agresif 

tedavisi  zorunludur,  bu  nedenle  vazopresörlerin  spinal  anestezideki  gerekliliği 

onaylanmıştır (1). 



 

Yardımcı  ajanlar:  Spinal  anesteziden  5  dk  önce  verilen  İV  4  mg  ondansetronun 

hipotansiyon  insidansı,  vazopresör  gereksinimi  ve  bulantıyı  azalttığı  gösterilmiştir 

(36). 

Yakın  geçmişte  yapılan  randomize  kontrollü  çalışmalar  ve  sistematik  derlemelerde 

kristalloid pre-load’unun hipotansiyonu önlenmede etkisiz olduğu belirtilmiştir (38,39). Blok 

öncesi uygulandığında kristalloidlerin (Ringer laktat: RL) sadece %28’i, kolloidlerin (hidroksi 

etil  nişasta:  HES)  ise  %100’ü  30  dk  intravasküler  alanda  kalmaktadır  (1).  Kolloidlerle  pre-

load veya ko-load yapılmasının hipotansiyonu önlenmede benzer, ancak kristalloidlerden daha 

etkin  olduğu  gösterilmiştir.  Kolloidlerin  pahalı  olması,  kaşıntı,  hemostaz  değişikliği,  renal 

yetersizlik ve anafilaksi gibi dezavantajları vardır.  Ancak anafilaksi dışındaki yan etkileri 1 L 

altındaki volümlerde önemsiz kabul edilebilir. Klinik yararı ve dezavantajlarına göre kullanım 

kararı olgu bazında bireyselleştirilmelidir (1,40–43). 

Hipotansiyonun  önlenmesi  ve  vazopressör  gereksiniminin  azaltılması  açısından 

kolloid  pre-load,  kolloid  ko-load  ve  kristalloid  ko-load’un  eşit  etkinlikte  olduğu 

belirtilmektedir (34,37,40). 

Hipotansiyonun önlenmesi için hidrasyon önerileri 

(Tercihen 16 -18 G İV kanül ile hidrasyon yapılır)  

1.

 

Pre-load:  0.5-1  L  kolloid,  monitörizasyon  ve  spinal  blok  hazırlığı  sırasında  verilir 

veya  

2.

 

Ko-load:  İntratekal  enjeksiyondan  hemen  sonra  2  L  (20  ml/kg)  kristalloid  (RL)  veya 

0.5-1 L kolloid (%6 HES veya %4 Jelatin vb) hızlıca verilir. 

---

 

13 

 

 

Vazopresörler 

Efedrin,  obstetride  nöraksiyal  bloğa  bağlı  hipotansiyonun  tedavisinde  alfa  ve  beta 

agonist  etkisiyle  hem  direkt  hem  de  indirekt  etkili  bir  vazopresördür.  Efedrinin  en  önemli 

dezavantajı,  etkisinin  yavaş  başlaması  ve  zayıf  olması,  titrasyonunun  güçlüğü,  taşifilaksi 

gelişmesi,  maternal  taşi-aritmilere  ve  fetal  asidoza  neden  olmasıdır  (44).  Efedrin  plasentayı 

kolaylıkla  geçererek  fetal  taşikardi,  umbilikal  arterde  (UA)  noradrenalin  konsantrasyonunda 

artış,  pH  ve  baz  fazlasında  (Base  Excess:  BE)  düşmeye  neden  olur.  Beta-adrenerjik 

stimülasyon yoluyla fetal metabolik hız artışı, fetal O

2

 tüketiminde ve CO

2 

üretiminde artış ve 

laktat düzeyinde yükselme görülür (44).  

Fenilefrin ise, daha potent (fenilefrin/efedrin: 80:1), titrasyonu kolay, hipotansiyonu ve 

bulantı-kusmayı  etkin  olarak  tedavi  eden,  plasental  transferi  minimal,  fetal  asidoz  ve 

değişikliğine  neden  olmayan  saf  alfa-agonist  ajandır  (44–46).  Maternal  kalp  hızını  ve 

kardiyak  debiyi  düşürebilmesine  rağmen,  maternal  veya  fetal  olumsuz  sonuçları 

saptanmamıştır (47).  

Günümüzde elektif sezaryenlerde spinal anesteziye bağlı hipotansiyonun profilaksi ve 

tedavisinde daha etkin olması ve efedrine kıyasla daha düşük fetal asidoz insidansından dolayı 

fenilefrin kullanılması önerilmektedir (1,43–51).  

ASA’nın son kılavuzunda da belirtildiği gibi, intravenöz efedrin ve fenilefrin her ikisi 

de  nöraksiyal  anesteziye  bağlı  hipotansiyonun  tedavisinde  kabul  edilebilir  ilaçlardır.  Ancak, 

maternal  bradikardi  yoksa,  fetal  asid-baz  dengesini  iyileştirdiğinden  dolayı  fenilefrin  tercih 

edilebilir (52).   

Şu  an  ülkemizde  sadece  efedrin  olduğu  için  tercih  edilmektedir.  Ancak  fenilefrin 

mevcut ise ilk seçenek ilaç olarak seçilmesi önerilir. 

Önerilen vazopresörler ve dozları 

1.

 

Efedrin: 5-10 mg İV titrasyon (maternal kalp hızı düşük ise tercih edilebilir, fetal asit-

baz dengesi açısından dikkatli kullanılır) 

2.

 

Fenilefrin: 50-100 



g İV bolus veya 25-100 



g/dk İV infüzyon (10 mg flakon 100 mL 

%0.9NaCl içinde sulandırılıp, 100 



g/ml konsantrasyon hazırlanır.) Fenilefrinin 25-50 



g/dk  infüzyonu,  bulantı-kusmanın  önlenmesi  ve  hipotansiyon  tedavisinde  bolustan 

daha  etkindir  ve  reaktif  hipertansiyon  ve  bradikardi  olasılığı  daha  azdır  (53).  Spinal 

anestezi  yapıldıktan  hemen  sonra  fenilefrin  infüzyona  başlanması  ve  kan  basıncına 

göre titre edilmesi önerilmektedir. Optimum fenilefrin infüzyon süresi ve sonlandırma 

kriterleri (50,52):   



 

Uterin insizyonda, 



 

Doğumdan 10 dk sonra (oksitosin, uterin eksteriorizasyon vb. bulantı-hipotansiyon 

oluşturan faktörlerden sonra) 



 

Maternal bradikardi ve hipertansiyon olduğunda infüzyon sonlandırılmalıdır. 

Spinal anesteziye bağlı hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisinde, fenilefrin infüzyonu ve ko-

load olarak hidrasyonun birlikte kullanımı en etkin ve güvenli kabul edilebilir (51-53).  

---