Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş.
Genel Müdürlük
Barbaros Mah. Kardelen Sokak Palladium Tower, No: 2,
Kat: 27-29 34746 Ataşehir, İstanbul
Çağrı Merkezi: 444 0 984
E-posta: info@cignafinans.com.tr
1
İŞSİZLİK BEYAN FORMU – SAYFA 1/2
(Bu sayfa sigortalı tarafından kendi el yazısı ile doldurulmalıdır)
İşbu iki sayfadan oluşan İşsizlik Beyan Formu çerçevesinde, aşağıda vermiş olduğum bilgilerin yanlış veya
gerçeğe aykırı olduğunun tespit edilmesi halinde tazminat alamayacağımı, Cigna Finans Emeklilik ve
Hayat A.Ş.’nin uğrayacağı zararları tazmin edeceğimi kabul ve beyan ederim.
Sigortalı Adı Soyadı
İmza
T.C.
Kimlik
Numarası
Cep Telefonu
E-Posta Adresi
Adres
İletişim Tercihiniz (Elektronik posta adresi seçilmesi halinde sürecin daha hızlı ilerleyeceğini hatırlatmak
isteriz.)
Bilgilendirmelerin elektronik posta (e-mail / e-posta) adresime yapılmasını rica ediyorum.
Bilgilendirmelerin posta adresime yapılmasını rica ediyorum.
Belirli süreli ya da mevsimsel iş sözleşmesi ile mi çalışmaktaydınız?
Evet
Hayır
İşten ayrılma sebebiniz nedir?
Kendi isteğimle ayrıldım.
Sebebi:
İşverenim tarafından çıkartıldım.
Sebebi:
Sözleşmemin süresi sona erdi. / Mevsim sona erdi.
İşe Giriş Tarihiniz
İşten Çıkış Tarihiniz
İşyeri Unvanı / İşveren
Adı
İşyeri / İşveren
Tel No
Bu form sigortalı tarafından kendi elyazısı ile doldurtulmalıdır.
Sigortalı Adı
Soyadı
İmza
2
Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş. Genel Müdürlük
Barbaros Mah. Kardelen Sokak Palladium Tower, No: 2,
Kat: 27-29 34746 Ataşehir, İstanbul
Çağrı Merkezi: 444 0 984
E-posta: info@cignafinans.com.tr
İŞSİZLİK BEYAN FORMU – SAYFA 2/2
(Bu sayfa sigortalı tarafından kendi el yazısı ile doldurulmalıdır.)
İşbu beyan ile tazminat talebime dair yukarıdaki formda yer alan bilgilerin tam ve doğru olduğunu,
tazminata dair yukarıdaki beyanlarımdan herhangi birinin doğru olmadığının veya eksik olduğunun
anlaşılması durumunda, Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş.’nin (Sigortacı) poliçe/sertifika çerçevesinde
anılan talebimi ve buna dayalı tazminat ödemesini reddetmeye hakkı bulunduğunu, sigorta tazminatının
alınması için gerçeğe aykırı bilgi vermenin Türk Ceza Kanunu’nun 157 ve 158’inci maddeleri uyarınca,
nitelikli dolandırıcılık sayılabileceğini ve 5 yıla kadar hapis cezasına hükmedilebileceğini bildiğimi,
iş akdinin feshine ilişkin Sosyal Güvenlik Kurumu’na verilen beyannamelerin yanlış olması halinde ilgili
mevzuat çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu’na bildirimde bulunulacağını bildiğimi beyan ederim.
İşbu İşsizlik Beyan Formu’na konu tazminat talebime ilişkin olarak, sigortacıyı, acentesini ve sigortacı
adına hareket eden kişi ve kurumları, daha önceki ve mevcut işverenlerim, işveren(ler)imin bağlı olduğu
kurumlar, Sosyal Güvenlik Kurumu ve İş Kurumu başta olmak üzere tüm kamu kurumları ve tazminat
talebimin değerlendirilebilmesi için başvurulması gerekli olan diğer özel kurumlar ve kamu kurumları
nezdinde araştırma yapmaya, bunlardan bilgi ve belge talep etmeye yetkili kıldığımı, işbu İşsizlik Beyan
Formu’nun sigortam ile ilgili her türlü işlemde kullanılabileceğini bildiğimi kabul ve beyan ederim.
Tazminat talebimin değerlendirilebilmesi için hakkımda elde edilmiş veya edilecek kişisel verilerin ilgili
mevzuatın el verdiği ölçüde işlenebileceğini ve aynı amaçlarla gerekli olması halinde ilgili üçüncü kişilere
aktarılabileceğini bildiğimi kabul ve beyan ederim.
Lütfen bu bölümü imzalamadan önce dikkatlice okuyunuz.
Sigortalı Adı Soyadı
İmza
T.C. Kimlik
Numarası
Bu formu eksiksiz olarak doldurulduktan sonra;
• info@cignafinans.com.tr e-posta adresine gönderebilir ya da
• size en yakın QNB Finansbank şubesine bırakabilirsiniz.
Gerekli evrak bilgisi için cignafinans.com.tr adresinden en güncel bilgiyi edinebilirsiniz.
Tazminat talebiniz, gerekli belgelerin ve beyan formunun şirketimize ulaşmasının ardından değerlendirilmeye
alınacak olup, talep sonuçlandığında size bilgilendirme yapılacaktır.
2
Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş. Genel Müdürlük
Barbaros Mah. Kardelen Sokak Palladium Tower, No: 2,
Kat: 27-29 34746 Ataşehir, İstanbul
Çağrı Merkezi: 444 0 984
E-posta: info@cignafinans.com.tr
İŞVEREN BEYAN FORMU
(Bu form imza yetkisine sahip işveren yetkilisi tarafından elyazısı ile doldurtulmalıdır)
İşbu İşsizlik – İşveren Beyan Formu çerçevesinde, aşağıda unvanı belirtilen işveren adına bu formu
doldurmak için yeterli ve uygun imza yetkisine sahip olduğumu, aşağıda vermiş olduğum bilgilerin
yanlış veya gerçeğe aykırı olduğunun tespit edilmesi halinde Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş.’nin
uğrayacağı zararlardan işveren tarafından tazmin edileceğini, aksi halde söz konusu zarardan şahsen
sorumlu olacağını, sigorta tazminatının alınması için gerçeğe aykırı bilgi vermenin Türk Ceza Kanunu’nun
157 ve 158’inci maddeleri uyarınca, nitelikli dolandırıcılık sayılabileceğini ve 5 yıla kadar hapis cezasına
hükmedilebileceğini bildiğimi, sigortalının iş akdinin feshine ilişkin Sosyal Güvenlik Kurumu’na verilen
beyannamelerin yanlış olması halinde ilgili mevzuat çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu’na bildirimde
bulunulacağını bildiğimi beyan ederim.
İşveren Yetkilisi
Adı Soyadı
İmza
(Sadece İşveren
Yetkilisinin
imzası
alınmalıdır.)
İşten ayrılan çalışana ait bilgiler.
Adı Soyadı
Görevi
Çalışan’ın işten ayrılma sebebi nedir?
Kendi isteğiyle ayrıldı.
Sebebi
İşten çıkartıldı. (Fesih)
Sebebi
Sözleşme süresi sona erdi. / Mevsim sona erdi.
İşe Giriş Tarihi
İşten Çıkış
Tarihi
Fesih ise Fesih
Bildiriminin
Yapıldığı Tarih:
Bu form şirket imza yetkisine sahip kişi tarafından imzalanmalıdır.
İşveren Yetkilisi
Adı Soyadı
İşverene Ait
Kaşe - İmza
2
Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş. Genel Müdürlük
Barbaros Mah. Kardelen Sokak Palladium Tower, No: 2,
Kat: 27-29 34746 Ataşehir, İstanbul
Çağrı Merkezi: 444 0 984
E-posta: info@cignafinans.com.tr
Notlar:
Lütfen imza sirkülerini ekleyiniz.
Kaşe / İmza bölümü dolu olmayan formlar kabul edilmemektedir.
• Bu formu Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş.’ye verilmek üzere sigortalıya verebilir ya da direkt olarak
tarafımıza iletişim bilgilerimizden gönderebilirsiniz.