144
Ciddi Bir İlaç Reaksiyonu: Serotonin Sendromu
Serious Drug Reaction: Serotonin Syndrome
Ozan KoçaK*, Coşkun YaRaR*, Kürşat Bora ÇaRman*, İlhan IşIK*
*Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı
alındığı tarih: 19.12.2014
Kabul tarihi: 29.04.2015
Yazışma adresi: Uzm. Dr.
Ozan Koçak, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp
Fakültesi Hastanesi, Meşelik Kampüsü /
Eskişehir
e-posta: ozankocak79@gmail.com
Olgu Sunumu
ÖZ
Serotonin sendromu serotonerjik etkili ilaçların tek başına
veya birlikte kullanılmaları sonucu beyinde serotonin akti-
vitesinin artması sonucu gelişen bir ilaç ilişkili toksik tab-
lodur. Bilinç değişikliği, otonomik instabilite ve nöromus-
küler anormallikler ile karakterize nadir görülen bir hasta-
lıktır. Biz serotonerjik etkili ilaçların birlikte kullanımı
sonucu 16 yaşındaki bir erkek çocukta gelişen serotonerjik
sendrom olgusunu sunmak istedik.
Anahtar kelimeler: serotonin, yan etki, bilinç değişikliği,
nöbet
aBSTRaCT
Serotonin syndrome is a drug-induced toxic condition that
results from increased brain serotonin activity which is
precipitated by the use of one or more serotonergic drugs.
It is a rarely seen syndrome characterized by altered men-
tal status, autonomic instability and neuromuscular
abnormalities. We present a 16- year- old boy with sero-
tonin syndrome developed following the combined use of
serotonergic drugs.
Keywords: serotonin, side effect, altered mental status,
seizure
İKSST Derg 7(3):144-146, 2015
doi:10.5222/iksst.2015.144
GİRİş
Serotonin sendromu nadir görülen, mortalite riski
bulunan serotonerjik etkili ilaçların tedavi edici
dozda veya aşırı miktarda alınmasından ya da seroto-
nerjik etkili iki ilacın farmakolojik etkileşiminden
kaynaklanan bir ilaç reaksiyonudur. Genellikle
hekimler tarafından özellikle hasta semptomlarının
hafif olduğu durumlarda akla gelmeyen ve atlanan bir
hastalıktır. Geniş bir semptom yelpazesi vardır.
Görülen bulgular tremor, diyare ve hipertansiyon
şeklinde nispeten hafif olabileceği gibi ağır olgular
rijidite, hipertermi, çoklu organ yetmezliği ve ölümle
de sonuçlanabilir. Hafif semptom ve bulgularla sey-
reden olgular için serotonin toksisitesi terimi de kul-
lanılmaktadır
(1)
. Biz burada serotonerjik etkili iki
ilacı kombine kullanan ve serotonin sendromu geli-
şen bir hastamızı sunmak istedik.
oLGU
On altı yaşında erkek hasta çocuk nöroloji poliklini-
ğine jeneralize tonik klonik tarzda nöbet geçirme
yakınması ile başvurdu. Daha önce nöbet öyküsü
olmayan hastanın son bir aydır çocuk psikiyatrisi
tarafından obsesif kompulsif bozukluk tanısı ile baş-
lanan fluoksetin (20 mg/gün), aripiprazol (10 mg/
gün) ve imipramin hidroklorür (50 mg/gün) tedavile-
rini aldığı öğrenildi. Hastanın tedavi başlandıktan
sonra huzursuz olduğu, aşırı sinirlenme, bağırma,
bazen ağlama şeklinde davranışlarının olduğu öğre-
nildi. Fizik muayenesinde hiperhidrozisi dikkat çeken
hastanın ateş 39°C, tansiyon 150/60 mmHg, nabız
116/dk. olarak saptandı. Özellikle alt extremitelerde
tonus artışı ve derin tendon reflekslerinde artış ile
birlikte ellerinde belirgin tremoru mevcuttu.
Laboratuvar tetkiklerinde, kan gazında pH: 7,062,
pCO
2
: 41,3 mmHg HCO
3
: 10,9 mmol/L, baz açığı -19
mmol/L, CK: 599 U/L saptandı. Hastanın elektroen-
sefalogram (EEG) ve beyin MRG çalışmaları normal
sonuçlandı. Hastada mevcut bulgularla serotonin
sendromu düşünüldü. Monitorize edilen hastanın
fluoksetin ve imipramin tedavileri kesildi. Hastanın
kliniğinde 24 saat içerisinde belirgin düzelme oldu.
Metabolik asidozla birlikte hiperhidrozisi ve hiper-
tansif değerleri giderek düzelen hastanın üç günlük
O. Koçak ve ark., Ciddi Bir İlaç Reaksiyonu: Serotonin Sendromu
145
takibi sonrasında, tamamen normale döndüğü görül-
dü.
TaRTIşma
Son yıllarda çocukluk ve adölesan dönemde seroto-
nin gerialım inhibitörlerinin kullanımı giderek art-
mıştır. Serotonin sendromu merkezi ve periferik sinir
sisteminde aşırı serotonerjik etkinlik ile oluşan, haya-
tı tehdit eden bir ilaç reaksiyonudur. Genellikle nöro-
musküler hiperaktivite (hiperrefleksi, myoklonus,
koordinasyon bozukluğu, tremor), otonomik hiperak-
tivite (hiperhidrozis hipertermi, diyare, hipertansi-
yon/hipotansiyon, bulantı-kusma) ve bilinç değişikli-
ği (konfüzyon, hipomani, ajitasyon) klinik triadı ile
karakterizedir
(2)
.
Genellikle serotonerjik ilaçların yüksek dozda veya
başka ilaçlarla beraber kullanımları sırasında ortaya
çıkmaktadır. Beyin sapı ve spinal kordaki 5-HT1A
ve 5-HT2 reseptörlerinin aşırı uyarılması sonucu
artan serotonerjik nörotransmisyonun serotonin
sendromu gelişiminden sorumlu olduğu düşünül-
mektedir
(2,3)
.
Klinik bulgular hafif olgularda gözden kaçabilecek
tremor, diyare şeklinde olabileceği gibi hipertansi-
yon, nöbet, hipertermi, deliryum, koma ve ölümle
sonuçlanan ağır bir tablo şeklinde de olabilir. Yapılan
çalışmalar hekimler arasında serotonerjik sendrom
farkındalığının düşük olduğu ve çoğu zaman anım-
sanmadığı yönündedir
(4)
. Hastalığın tanısına seroto-
nerjik bir ilaç başlanan hastada klinik bulguların
ortaya çıkması ile gidilir. Serotonin sendromu için
tanımlanmış farklı tanı kriterleri bulunmaktadır. İlk
önce Sternbach tarafından tanımlanan kriterler daha
sonra Radomski ve ark.
(5)
tarafından revize edilmiş-
tir. Sternbach tanı kriterlerine göre, mental durum
değişiklikleri (konfüzyon, hipomani), ajitasyon,
myoklonus, hiperrefleksi, terleme, üşüme/ürperme
duyumları, tremor, ishal, koordinasyon bozukluğu
ve ateş gibi belirtilerinden en az üçünün bulunması
gerekmektedir. Günümüzde en çok Hunter tarafın-
dan tanımlanan kriterler kullanılmaktadır. Hunter
ölçütlerine göre serotonin sendromu tanısı konula-
bilmesi için spontan klonus; indüklenmiş klonus
veya oküler klonusla birlikte ajitasyon veya terleme
veya hipertoni ve ateş, tremor ve hiperrefleksi
bulunması gerekmektedir. Hastamızda bilinç deği-
şikliği, artmış duygulanım, ajitasyon, refleks artışı,
tremor, ateş, terleme, taşikardi, hipertansiyon bulun-
maktaydı ve iki sisteme göre de kriterleri karşıla-
maktaydı
(5-7)
.
Tedavide en önemli nokta erken tanı ve tetikleyen
ilacın kesilmesidir. Bunun dışında serotonin antago-
nistleri tedavide kullanılabilir. Ayrıca semptomatik
yaklaşımla özellikle ajitasyon, otonom semptomlar
ve hiperterminin kontrol altına alınmaya çalışılması,
gerekirse sedasyon sağlanması, eksternal soğutma,
antihipertansif ilaçlar kullanılmalıdır. Serotonerjik
ilaçların kesilmesi ve tedavinin başlanmasıyla birlik-
te, pek çok olgu 24 saat içinde tipik olarak geriler,
ancak yarılanma ömrü uzun olan, aktif metabolitleri
olan ya da etki süresi uzun olan ilaçları kullanan has-
talarda bulgular bir süre daha devam edebilir. Örneğin,
konfüzyon ve diğer bilinç değişiklikleri birkaç gün
sürebilir ve hatta tedaviye rağmen, ölüm söz konusu
olabilir
(1,2)
.
Hastamızda fluoksetin ve imipramin gibi iki seroto-
nerjik ilacın kombine kullanımı söz konusuydu ve
tanı kriterlerini karşılıyordu. Serotonerjik ilaçların
kesilmesinden sonraki 24 saat içinde hastanın terle-
me, taşikardi, hipertansiyon bulgularında ve metabo-
lik asidozunda belirgin düzelme sağlandı.
SOnuÇ
Serotonin sendromu nadir görülen, genellikle akla
gelmeyen, ölümcül olabilen bir ilaç yan etkisidir.
Özellikle antidepresan ve antipsikotik ilaçların kom-
bine tedavilerinde risk artmakta olup, bu hastalarda
özellikle nöbet ayırıcı tanısında serotonin sendromu
anımsanmalıdır.
KaYnaKlaR
1. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, et al. The
Hunter Serotonin Toxicity Criteria: Simple and accura-
te diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM
2003;96:635-42.
http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/hcg109
2. Boyer EW, Shannon m. The serotonin syndrome. N
Engl J Med 2005;352:1112-20.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra041867
3. Haberzettl R1, Fink H, Bert B. Role of 5-HT(1A) and
5-HT(2A) receptors for the murine model of the sero-
tonin syndrome. J Pharmacol Toxicol Methods 2014;
70:129-33.
İKSST Derg 7(3):144-146, 2015
146
http://dx.doi.org/10.1016/j.vascn.2014.07.003
4. Jones D, Story Da. Serotonin syndrome and the ana-
esthetist. Anaesth Intensive Care 2005;33:181-7.
5. Sternbach H. The serotonin syndrome.
Am J Psychiatry
1991;148:705-13.
http://dx.doi.org/10.1176/ajp.148.6.705
6. Radomski JW, Dursun Sm, Reveley ma. An explo-
ratory approach to the serotonin syndrome: an update
of clinical phenomenology and revised diagnostic cri-
teria. Med Hypotheses 2000;55:218-24.
http://dx.doi.org/10.1054/mehy.2000.1047
7. Koury Km, Tsui B, Gulur P. Incidence of serotonin
syndrome in patients treated with fentanyl on seroto-
nergic agents.
Pain Physician 2015;18:27-30.