A gyógyszerválasztás szempontjai a várandósságban Németh Attila dr

A gyógyszerválasztás szempontjai a várandósságban

• Németh Attila dr

• egyetemi docens

• Semmelweis Egyetem,

• Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

Pszichofarmakonok és várandósság

• Az SSRI szedése növekedett a terhes nők körében – Hollandiában

Pszichofarmakonok és terhesség

• Kockázatok

• Teratogenitás (kongenitális malformációk): 2 %

• Perinatális szindrómák (neonatális toxicitás)

• Postnatális pszichomotoros fejlődési zavar

FONTOS!

• Az uteroplacentáris keringés nem azonnal alakul ki (a fogamzás és az első kimaradt menses között még nem alakult ki)

• Maximális teratogén kockázat: 17.-60. nap között

Pszichofarmakonok és terhesség

• A terhesség során általában változik a

• farmakokinetika

• hepatikus metabolizmus

• fehérjekötődés

• A gyógyszerleállítás kockázatai

• megvonásos tünetek

• relapszus, exacerbáció

.

• FDA

• A = Kontrollált, humán study-k neg. eredmény

• B = Állatkísérletek: neg., humán: nincs

• C = Egyetlen állatkísérlet: poz. vagy nincs kontrollált vizsg. (human teratogenitást nem igazoltak)

• D = Definitív bizonyíték van a foetális károsodásra, (a kockázat kimutatott)

• X = Állaton és emberen foetális károsodások - kontraindikált

• N = nincs adat

Az orvos dilemmája

• Kezeletlen Prenatális

• pszichiátriai gyógyszer-

• betegség expozició

Sch. és veleszületett rendellenességek

• Kongenitális malformáció: 2x gyakoribb (Sobel, 1960)

• Perinatális halálozás >

• koraszülés >

• alacsony születési súly >

• dystrophia >

Sch. és veleszületett rendellenességek

• Okok:

• Sch.?

• Nem specifikus tényezők?

• Dohányzás >
• Alkohol / drogabúzus >
• Alacsony szociális státusz >

• Antipszichotikum?

Antipszichotikumok

• Típusos antpszich. –

• Első generációs AP (EGA)

Típusos antipszichotikumok (EGA)

• Fenotiazinok:

• fokozott kockázat (4.-10. hét)?

• (Altshuler 1996, Cohen 1998, Walker 1999)

• N = 315 terhes - az I. trimesterben (chlopromazin (Hibernal), promazin)

• malformáció: 3.5 % vs. kontroll 1.6 %

• (Adv Drug React Bull, 1983)

Típusos antipszichotikumok

• Prenatális expozició - 7 éves követés

• szignifikánsan magasabbak az exponált gyermekek - 4 hónaposan, de 7 évesen már nincs különbség. (Platt et al, 1988)

• Haloperidol (FDA = C)

• hiperemesis gravidarumban - neg. eredmény (Hanson, 1975, Van Weas, 1969)

Típusos antipszichotikumok

• Thioxantenek

• Flupenthixol (Fluanxol)

• relatíve biztonságos

• Zuclopenthixol (Cisordinol)

• nem növeli a kockázatot (2 %)

Típusos antipszichotikumok

• Sulpirid (Depral)

• Hányingercsökkentőként alkalmazzák az USA-ban

• nincs adat a teratogenitásra

Clozapin (Leponex)

• Nincs bizonyíték a teratogén hatásra

• „B” kategóriás - egyedül

• csak min. hatás a PRL-ra

• Agranulocytosis az újszülöttben - nem igazolódott

• Rohamot provokál az újszülöttben?

• Gastro-oesophagealis reflux?

Clozapin (Leponex)

• Prospektív vizgálat: N = 51

• 41 normál születés

• 8 esetben eltérés (alacsony glükóz szinttől a malformációig)

• Konklúzió: nincs nagy teratogén kockázat (Psychotropic drug directory, 2002)

• Adatbázis: közel 200 eset - nincs spec. kockázat (Nguyen, Lalonde, Encephale, 2003:29:119.)

Olanzapin (Zyprexa) - FDA = C

• N = 23, prospektív study

• olanzapin dózisa: 5-25 mg/nap

• spontán abortus

• halvaszületés

• koraszülés

Olanzapine

• Prospektív study: N = 96

• 72 % normál születés

• 12 % spontán abortus (kontroll: 10-20 %)

• 2 % koraszülés

• 3 % halvaszületés

• 1 % major malformáció

• 7 % perinatális komplikáció

• a normál tartományba esik

Risperidon (Risperdal)

• FDA = C

• állatkísérletekben nincs teratogén hatás

• humán tapasztalatok nincsenek

Quetiapin (Seroquel)

• FDA = C

• állatkísérletekben nincs teratogén hatás

• humán tapasztalatok nincsenek

Antipszichotikumok – átjutás a placentán

• N=54

EGA vs. MGA – születési súly

• MGA-ok esetén: nagyobb születési súly

• EGA-ok esetén: kisebb születési súly

Antipszichotikumok összefoglalása

• Első generációs szerek

• teratogén hatásra nem utalnak az adatok

• III. trimesterben fokozott kockázat az újszülöttnél extrapiramidális tünetekre

• szoptatásnál min. exkréció az anyatejbe - monoterápiában nincs neg. hatás

• Második generációs szerek

• még nincs elegendő tapasztalat

Antidepresszívumok

Szelektív szerotonerg antidepresszívumok (SSRI-ok)

• Nincs fokozott rizikó igazolva:

• Spontán abortusra, koraszülésre, magzati halálozásra

• Craniosynostosisra, omphalocelere, szívhibára (Luik et al, N Engl J Med 2007:356:2675-83.)

Depressziós terhes anya + SSRI th.

• SSRI th.: n=1.451

• Paroxetin: 44.7 %
• Fluoxetin: 27.2 %
• Sertralin: 25.6 %
• Fluvoxamin: 4.6 %
• Citalopram: 3.3 %

• Depressziós, de AD mentes: n=14.234

• Kontroll: n=92.192

Depressziós terhes anya és SSRI th. – születési anomáliák

SSRI és terhességi hipertónia

• Hipertónia + proteinuria

• N=5.731 terhes (ebből 199 szedett SSRI-t)

• Terhességi hipertónia: 9 % vs. 19 % (SSRI+)

• Első trimesterben SSRI: 13 %

• Folyamatosan SSRI: 26 %

SSRI és terhességi hipertónia

SSRI és preeclampsia

Bupropion

• Összehasonlító vizsgálat

• Bupropion az I. trimesterben: n=1049

• Bupropion az I. trimesteren kívül: n=1049

• Egyéb antidepr. az I. trimesterben: n=4743

• Eredmény:

• Bupropion nem fokozza a teratogén kockázatot

Venlafaxin – multicentrikus prospektív vizsgálat

• N=150 terhes – VFX

• Élve születés: 125

• Spontán abortus: 18

• Művi abortus (terápiás): 7

• Major malformáció: 2

• Konklúzió: nincs különbség a kontrollhoz képest

Antidepresszivumok hatása az utódokra – prospektív, kontrollált vizsgálat

• TCA (n=46) vs. fluoxetin (n=40) terhességben

• Felmérés: 15 hónapos és 71 hónapos korban

• IQ, beszédfejlődés, magatartás, temperamentum

• Eredmény:

• AD-oknak nincs negatív hatása
• Anyai depresszió időtartama és az IQ
• Anyai depr. epizódok száma és a beszéd

Hangulatstabilizátorok

• Litium

Lithium és terhesség

• Kongenitális vaszkuláris anomália

• Litium-baby regiszter: 5x-ös kockázat

• Revízió: nincs fokozott kockázat

• Ebstein anomália

• (pitvari septum-defektus + tricuspidalis insuff.+ JK hipoplázia)

• Litium-baby regiszter: 400x-os

• Revízió: 10-20x (1:1000) kockázat

Lithium terhességben

• Intrauterin növekedés (+ 92 gramm Li mellett)

• Neonatális toxicitás

• Floppy infant sy. (cyanosis + hypotonias izomzat)
• Neonatális hypothyreosis - ritka
• Neonatális nephrogen diabetes insipidus - ritka

Litium koncentráció

Antiepileptikumok és teratogenitás

• CNS: spina bifida, anencephalia

• Craniofacialis anomália: microcephalia, „antikonvulzáns arc” (hipoplasia, rövid orr)

• Szívfejlődési rendellenesség

Antiepileptikumok és terhesség

• Karbamazepin Valproát

• spina bifida 0.5-1 % 5-9 %

• (0.03 %)

• ajak- és fokozott (11 %) fokozott

• szájpadhasadék

Valproát

• PCOS = Polycystas ovárium sy. (Stein-Leventhal sy.) a valproátot szedő epilepsziás nőknél

• Amenorrhea

• Hirsutismus

• Obesitas

• Hiperlipidémia

• Csökkent glukóztolerancia, inzulin rezisztencia

• Tesztoszteron >, LH >, PRL >, FSH <

Szűrés

• Velőcsődefektusok szűrése:

• 16. héten alfa-foetoprotein szint mérése

• 18-22. héten UH

• Szívfejlődési rendellenességek

• 18. héten: kétdimenziós kardiológiai UH

Hangulatstabilizátorok – BP – Terhesség és szoptatás

• Terhesség

• Litium Valproát, Karbamazepin

• Szoptatás

Lamotrigin

• A placentán átjut – még kevés adat

• 9 major anomália / 415 szülésre (monoterápia) – 2 %

• kombinált th-ban 3.4 % (n=278)

Anxiolitikumok – Benzodiazepinek

• Ajak- és szájpadhasadék – kismértékben (11:10.000 vs. 6:10.000) (Kimberly et al, 2004)

• Újszülöttkori adaptációs zavarok

• Floppy infant sy.

Születés után

• Megvonásos tünetek, megszakításos tünetek

• BZD

• TCA (muscarinerg aktivitás)

Összefoglalás

• Információ

• Konzultáció

• Közös döntés

• Követés: Szupportív pszichoterápia

Egyéb pszichofarmakonok

Szoptatás

• Alapelv: A placentán jobban átmegy, mint az anyatejbe, DE lassúbb a lebontás!

• Összeegyeztethető

• SSRI (közvetlenül a szülés után, elsőként nem választandó a FLX és a CTP)
• TCA (kv.: doxepin)

• Kontraindikált:

• Lithium (Li. intox miatt)
• Clozapin (agranulocitózis miatt)

Terhesség megszakítás LXXXVII. tv./ 2000

• A terhesség a 18. hétig szakítható meg, ha a nő korlátozottan cselekvőképes vagy cselekvőképtelen

• 20. hétig (max. 24. hétig), ha a magzat teratológiai ártalmának a valószínűsége az 50 %-ot eléri

A pszichiáter véleménye

• Súlyos válsághelyzet?

• Pszichés zavar fennállása, mértéke?

• Alkalmazott gyógyszeres kezelés

• Mj.: nem feladata a műtéti indikáció eldöntése!

Pszichofarmakonok és szoptatás

• Átmegy az anyatejbe

• Litiumnál magas koncentrációba jut át! - újszülöttnél intox. veszély!

Pszichofarmakonok és terhesség

• Elv:

• A lehető legalacsonyabb dózist!

• ECT (Elektrokonvulzív terápia)?

• Folsav - velőcsőzáródási rendellenesség

• A szoptatást kerülje

• Ártalomcsökkentő intervenciók (dohányzás, stb. <)

Valproát

• Teratogén hatás

• Magas koncentráció a köldökzsínórban (2x)

• Az utódoknál fokozott kockázat

• a késleltetett idegfejlődés,

• Autizmus spektrum betegségek

• (Duncan, Curr Opin Neurol. 2007:20:175-80)

• Javaslat: 5 mg/nap folsav szedése az első trimesterben

Sch. és veleszületett rendellenességek

• Problémák:

• nem tervezett terhességek

• információk átadása

• hiperemesis gravidarium th-ban neuroleptikumok

Típusos antipszichotikumok

• Fenotiazinoknál fokozott kockázat (4.-10. hét)?

• (Altshuler 1996, Cohen 1998, Walker 1999)

• N = 52

• 50-150 mg/nap chlopromazin

• nem volt klb. a testvérekhez viszonyítva

• (Kris, 1965)

• N = 68

• dózis: 5-25 mg/nap chlorpromazin

• 10 éves követésnél nem volt különbség

• (Stika et al, 1990)

Antipszichotikumok és terhesség