Analgetische Therapie durch Notärzte im Rettungsdienst Eine retrospektive Analyse von 4045 Einsätzen unter besonderer Berücksichtigung der Facharztgruppen und patientenbezogener Parameter
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- Glasgow-Coma-Scale M o rp h in äq u iv
- 3.9 Schockindex
- Schockindex M o rp h in äq u iv
- 3.10 NACA-Score
6,5 1,2
3,8 1,2
5,6 6,3
3,6 1,0
1,6 2,1
2,3 2,2
1,2 0 1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Glasgow-Coma-Scale M o rp h in äq u iv al en t (m g ) MÄ Trend Abb.31: Angabe der mittleren Schmerzmitteldosierung in Abhängigkeit des Glasgow- Coma Scales Bei einem niedrigen GCS wurde im Durchschnitt die höchsten analgetischen Dosierungen gegeben. Die durchschnittliche Dosierung aller Patienten mit einem GCS unter 5 liegt bei 6,1 mg Morphinäquivalenten. Höhere Dosierungen mit einer äquipotenten Dosis zu Morphin von 3,8 mg wurden im Bereich von GCS 9 gegeben. Ein weiterer Peak ist im Bereich um GCS 15 nachzuvollziehen. Bei diesen Patienten liegt eine voll erhaltene Vigilanz vor, so dass gerade in diesem Bereich eine erfolgreiche Kommunikation zwischen Notarzt und Patient erfolgen kann, und so eine vom Patienten mitbestimmte Analgesie erfolgen konnte (siehe Abbildung 31). Anhand der erhobenen Daten zum Glasgow-Coma-Scale lässt sich eine lineare Beziehung zwischen Analgesie und einer erniedrigten Vigilanz feststellen. Betrachtet man die mittlere schmerzmitteläquivalente Dosis, so wird bei niedrigerem Glasgow-Coma-Scale eher ein Schmerzmittel gegeben. 59
Schockindex'>3.9 Schockindex Es wurde untersucht, ob die Kreislaufverhältnisse einen Einfluss auf die Schmerzmitteldosierung hatten. Hierzu wurde der Schockindex (SI), der sich aus dem Quotienten von Herzfrequenz (HF) und systolischem Blutdruck (RR syst.) definiert, herangezogen. Ausgewertet wurden 3341 Patientendaten, bereinigt um die Anzahl der Patienten mit NACA-Score VII, bei denen kein Transport stattfand. Der Korrelationskoeffizient zwischen der mittleren Schmerzmitteldosierung und dem Allgöwer’schen Schockindex beträgt r=0,7. Es besteht keine Abhängigkeit zwischen der Höhe der Analgetikadosierung und der Kreislaufsituation. Im Bereich um SI 3-4 wurde etwas zurückhaltender dosiert. Die Höhe der durchschnittlichen Dosierung der Analgetika bei Patienten mit einem hohen SI von über 4 ist darauf zurückzuführen, dass in diesem Bereich bei Patienten Narkosen durchgeführt wurden. Zwischen den einzelnen Schockindizes gibt es keine signifikanten Unterschiede in der mittleren Schmerzmitteldosierung (siehe Abbildung 32). 4,2
4,5 3,1
3,8 3,9
2,8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 Schockindex M o rp h in äq u iv al en t (m g ) Abb.32:
Angabe der mittleren Schmerzmitteldosierung in Abhängigkeit vom Schockindex 60
3.10 NACA-Score An Hand das NACA-Scores kann die Notwendigkeit eines Notarzteinsatzes erfasst werden. Außerdem lassen sich Rückschlüsse auf die Komplexität der Erkrankung oder Verletzung ziehen. Dabei wird die Form der medizinischen Hilfe definiert. Bei 3980 verwertbaren Aussagen konnten 210 Patienten (5 %) der NACA-Gruppe I, 343 Patienten (9 %) der NACA-Gruppe II und 2191 Patienten (55 %) der NACA-Gruppe III zugeordnet werden. Somit bestand bei 69 % der geleisteten Einsätze keine akute Lebensgefahr. Die restlichen 31 % teilen sich wie folgt auf: in 782 Fällen (19 %) konnte eine Lebensgefahr nicht ausgeschlossen werden (NACA IV), bei 200 Patienten (5 %) bestand eine akut lebensbedrohliche Situation (NACA V), 54 Patienten (1%) wurde primär erfolgreich reanimiert (NACA VI), und bei 236 Patienten (6 %) fand kein Notarzttransport auf Grund des eingetretenen Todes statt (siehe Abbildung 33). III
55% VII
6% VI 1% V 5% IV 19% I 5% II 9% Abb.33: Prozentuale Darstellung der NACA-Score-Verteilung Behandlungen bei Patienten mit NACA I wurden überdurchschnittlich häufig von Notärzten der Gruppe “andere Fachrichtung“ durchgeführt (11,6 % vs. 5,9 %). Allgemeinmediziner dosierten in der NACA I-Gruppe signifikant höher (1,1 mg) als im Mittel. Die durchschnittlich verabreichte Dosierung lag bei 0,5 0,4 mg äquipotenter Morphindosierung (siehe Abbildung 34). 61
0,0 2,0
4,0 6,0
8,0 10,0
12,0 14,0
Dos is (m g) I 1,1 0,1 0,0
0,7 0,9
0,3 0,5
II 0,9
1,4 0,0
1,1 0,0
0,0 0,6
III 4,2
2,5 2,7
3,6 2,5
4,1 3,3
IV 3,3
4,0 2,7
3,7 4,4
4,8 3,8
V 12,4
13,6 9,5
7,5 7,6
10,1 VI 3,1 9,3 0,0
6,8 4,8
4,8 Allg.medizin Anästhesie andere
Chirurgie Innere
Neurologie Mittelw ert Abb.34: Schmerzmitteldosierung in mg in Abhängigkeit vom NACA-Score Häufiger als andere Notärzte nicht genannter Fachgruppen (8,8 3,0 %) begleiteten Allgemeinmediziner (13 %) Patienten mit NACA II zur weiteren ambulanten Abklärung ins Krankenhaus. Die mittlere Schmerzmitteldosierung bei lag durchschnittlich bei 0,6 0,6 mg, wobei Anästhesisten höher als die anderen Fachgruppen mit Schmerzmittel therapierten (1,4 mg). Am häufigsten ordneten Ärzte ohne spezielle Fachgruppenbezeichnung die Patienten dem NACA-Score III zu (66,4 % vs. 57,1 7,1 %). Allgemeinmediziner dosierten in der Gruppe der Patienten mit NACA III im Durchschnitt höher als die übrigen Notärzte (4,2 mg vs. 3,3 0,8 mg). Neurologen dagegen gruppierten dieser Patientengruppe deutlich weniger Patienten zu (47,5 %), dagegen klassifizierten sie zu einem höheren Prozentsatz Patienten in die NACA IV-Gruppe ein. (29,5 % vs. 17,1 9,1 %). Die durchschnittliche Schmerzmitteldosierung der Neurologen lag deutlich über dem Mittel (4,8 mg vs. 3,8 0,8 mg). Dieser Gruppe ordneten Ärzte ohne näher definierte Gebietsbezeichnung auffallend wenig Patienten zu (4,1 %) und behandelten sie deutlich unterdurchschnittlich mit Analgetika (2,7 mg vs. 3,8 0,8 mg). 62
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