Antifungal tedavi:
Pre emptif mi empirik mi?
9. Febril Nötropeni Sempozyumu-2010
Prof. Dr. Birsen Mutlu
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Klinik Mikrobiyoloji ve
Enfeksiyon Hastalıkları AD
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Toplam 675 yatak kapasiteli bir
eğitim hastanesidir.
Hematoloji-Onkoloji BD’da;
iki öğretim üyesi, iki yan dal uzmanı
çalışmaktadır.
Erişkin hematoloji kliniği 30 yatak,
Medikal onkoloji – radyasyon
onkoloji kliniği 30 yatak
kapasitelidir.
Kemik iliği transplantasyon ünitesi
bulunmamaktadır.
Erişkin Hematoloji – Onkoloji kliniklerinin
Enfeksiyon hastalıkları konsultasyonları;
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
tarafından bir öğretim üyesi ve bir araştırma görevlisi
tarafından değerlendirilmektedir.
Hastalar özel biçimlendirilmiş formlara kaydedilmekte,
Gün aşırı vizit yapılmakta,
Gerektiğinde gün içinde alınan sonuçlara göre tedavi
değişimi yapılmaktadır.
Febril nötropeni başlangıç tedavi yaklaşımı
Hastalar febril nötropeniye girdiklerinde kılavuzlara
uygun olarak antibakteriyel tedavi başlanmaktadır.
Antibakteriyel olarak;
-
piperasilin/tazobaktam
-
sefaperazon/sulbaktam
-
imipenem
Monoterapi
tercih edilmektedir.
Antistafilokoksik empirik tedavi;
Rutin değildir.
- Hipotansif
- Kinolon profilaksisi alan
- Damar içi kateteri olan hastalarda
- Kan kültürnde gr(+) üreme olan hastalarda
değerlendirilmektedir.
Antifungal tedavi yaklaşımı-1
Üçüncü günü halen ateşi düşmeyen ve genel durumu bozulmayan
hastanın;
-Yüksek Rezolusyonlu Akciğer Tomografisi
(YRAT)
- Batın ultrasonografisi
(USG)
- Sinus grafisi
(SG)
- Gerekenlerde; (Bilgisayarlı batın tomografisi
(BT)
)
- ( Batın Manyetik Rezonans
(MR)
)çekilmekte
- Günaşırı serum örnekleri galaktomannan
(GM)
testi için Merkez
Laboratuvarına gönderilmektedir.
-Test Mikrobiyoloji AD dan öğretim üyesi tarafından
değerlendirilmektedir.
Empirik tedavi-1
Üçüncü günde ateş yanıtı alınamayan hastalarda;
- Genel durum,
- Hemogram,
- Kültür,
- Galaktomannan test,
- Görüntüleme sonuçlarına göre antifungal tedavi
değerlendirilmektedir.
Akciğere ait örnekler için;
- BAL ve
- benzeri işlemler uzmanların çekinceleri
nedeniyle pek sık uygulanamaktadır.
Empirik tedavi-2
Kısa süre sonra nötropeniden çıkabilecek,
Genel durum iyi,
Pozitif laboratuvar sonucu yoksa;
……………………. antifungal tedavi başlanmadan
izlenmektedir.
Empirik tedavi-3
Empirik antifungal tedavide;
- Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) gereğince
başlangıç olarak
klasik amfoterisin B
kullanılmaktadır.
Ancak;
- Böbrek, karaciğer yetmezliği
- Allerji gelişme olasılığı nedeniyle
- Kısa sürede
kaspofungin
gibi
seçeneklerinden birine
geçilmektedir.
………..Empirik antifungal tedavi genellikle hasta
nötropeniden çıkana kadar devam etmektedir.
Pre emptif tedavi
Ateş varlığında,
Derin nötropeni,
Genel durum bozukluğu,
Ağızda ve idrarda mantar elemanları varlığı,
Görüntülemede mantar enfeksiyonu lehine lezyonun
görülmesi,
Galaktomannan pozitifliği gibi belirti ve bulgularda
antifungal tedavi başlanmaktadır.
Bu süre genellikle
5-7 gün
arasında değişmektedir.
Galaktomannan test deneyimlerimiz-1
GM testi zaman zaman aksamalar olsa da genellikle haftada iki kez
çalışılmaktadır.
Hastalarımızın 2008 yılı galaktamannan sonuçlarımız;
- Toplam 48 hastada 36 ardışık, 12 tek serum örneği çalışıldı.
- Örneklerden 22 sinde pozitiflik saptandı.
- Yüksek titrede pozitiflik saptanan 15 hastada antifungal kullanımı
vardı ve tedavi başlanma süresi ortalama 5-7 günler idi.
- Görüntülemede lezyonlar saptanmış idi. Olgulardan dördü
kaybedilmişti.
- Düşük titre ve negatif saptanan 14 olguda antifungal kullanımı 7-9
günler arasında başlanmıştı ve sekiz olgu kaybedilmişti.
Özcan SAK, Mutlu B, Aksoy S, Hacıhanefioğlu A.
İ
İ
nvaziv aspergilloz ku
nvaziv aspergilloz ku
ş
ş
kulu hastalarda
kulu hastalarda
galaktomannan antiJen testi sonu
galaktomannan antiJen testi sonu
ç
ç
lar
lar
ı
ı
n
n
ı
ı
n de
n de
ğ
ğ
erlendirilmesi KL
erlendirilmesi KL
İ
İ
M
M
İ
İ
K 2009; SS
K 2009; SS
-
-
01
01
Galaktomannan test deneyimlerimiz-2
Bu sonuçlardan erken yüksek titre saptanan
olgularda antifungal tedavinin erken başlanmış
olduğunu gördük. Mortalite daha düşük saptandı.
Sonuç olarak,
- Ardışık alınan serum örneklerinde GM antijen
düzeylerindeki dinamik değişikliklerin, İA şüpheli
olguların antifungal tedavisinin planlanmasında
laboratuar ve klinisyen işbirliği içinde
değerlendirilmesi gerektiğini,
- Klinik verilerle uyumlu olduğunda GM testinin
yüksek tanısal doğruluğu olduğunu ve klinisyene
erken antifungal tedavi başlama imkanı vereceğini
düşünmekteyiz.
İnvaziv Kandidiyazis Yaklaşımı-1
Tedaviye;
klasik amfoterisin B
ile başlanmakta
mikrobiyolojik tiplendirme ve antifungal duyarlılık
sonuçları geldiğinde klinik ile değerlendirilerek tedavi;
- aynı kalmakta veya
- duyarlı antifungale değiştirilmektedir.
Merkez laboratuvarında otomatik sistemde
vorikonazol,
flukanozol
sonuçları verilmekte,
kaspofungin
manuel
çalışılmaktadır.
Candida glabrata, Candida krusei
türlerinde
kaspofungin
tercih edilmektedir.
İnvaziv Kandidiyazis Yaklaşımı-2
Tedavi altında kandidemi gelişmesi genellikle;
- infekte kateter
- ağır süpresyon durumlarında gelişmekte
Bu durumlarda;
- Farklı grup antifungale geçilmekte,
- Suşun duyarlılığı belirlenmekte,
- İnfekte kateter değiştirilmekte,
- İmmunsüpresif ajanlar azaltılmaktadır.
İnvaziv Kandidiyazis Yaklaşımı-3
2007-2008 yılı kan kültür
Candida spp.
izolatlarında yaptığımız çalışmaya göre;
- Ensık C. albicans (%50), c. parapsilosis, c. tropicalis,c. crusei
toplam 50 izolat çalışıldı.
- Candida izolatlarında, vorikonazol’ün en az Amfoterisin B kadar
etkili olduğunu,
- C. parapsilosis’de (7/11) kaspofungin yüksek MIC,
- Yalnız dört suşta (C.cruzei, C.glabrata, C.albicans (2)(%8))
flukonazol direnci olduğunu saptadık.
Bunun yanı sıra hastanemizin yıllık duyarlılık
profilleri göz önünde bulundurulmaktadır.
Mutlu B, S. Özcan-Keçeli, D. Dündar, A.Willke The antifungal susceptibilities of
Candida species isolated from blood cultures by E-test XII. International Congress of
Mycology İstanbul MP-30, 63 (2008).
İnvaziv Kandidiyazis Yaklaşımı-4
Tedavi;
- Klinik semptom ve bulguların düzelmesi,
- Hastanın nötropeniden çıkması,
- Kan kültürünün negatifleşmesinden sonra
14 gün
daha devam etmektedir.
Hepatosplenik kandiyazis yaklaşımı
En sık gördüğümüz tablodur.
Görüntülemede lezyonları görmekteyiz.
Örnek almak mümkün olamamakta
Tedavi,
- L
ezyonlar
USG/MR
ile tamamen
kaybolana kadar,
- Sekel haline gelene kadar
verilmektedir.
İnvaziv Aspergillozis Yaklaşımı-1
SUT gereğince ;
- klasik amfoterisin B
ile başlayıp en kısa sürede
- vorikonazol,
- kaspofungin
veya
- ıtrakonazo
l
e değişim yapılmaktadır.
Tedavi süresine;
-
infeksiyonun yaygınlığı,
-
tedaviye yanıt düzeyi ve
-
hastanın immun durumuna göre karar verilmektedir.
Tedavi lezyonlar düzelene kadar devam etmekte,
Bu süre yaklaşık olarak
6-12 hafta
kadar sürmektedir.
İnvaziv Aspergillozis Yaklaşımı-2
Taburcu olan hastalarda tedavinin tamamlanması için;
oral vorikonazol
iyi bir seçenek olarak
kullanılmaktadır.
Anti fungal tedavi yan etkileri
Klasik amfoterisin B
ile
-
İki hastada akut böbrek yetmezliği
- Birçok hastada elektrolit bozukluğu gözlendi.
Yan etkileri nedeniyle Hematoloji kliniği
Klasik
amfoterisin B
ile tedavilere sıcak bakmamakta
Vorikonazol
ile bir hastada geçici görme bozukluğu
izlendi.
UMUTTEPE’NİN ÇİÇEKLERİYLE
TEŞEKKÜRLER….
Document Outline - Antifungal tedavi: Pre emptif mi empirik mi?9. Febril Nötropeni Sempozyumu-2010
- Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
- Erişkin Hematoloji – Onkoloji kliniklerinin Enfeksiyon hastalıkları konsultasyonları;
- Febril nötropeni başlangıç tedavi yaklaşımı
- Antistafilokoksik empirik tedavi;
- Antifungal tedavi yaklaşımı-1
- Empirik tedavi-1
- Empirik tedavi-2
- Empirik tedavi-3
- Pre emptif tedavi
- Galaktomannan test deneyimlerimiz-1
- Galaktomannan test deneyimlerimiz-2
- İnvaziv Kandidiyazis Yaklaşımı-1
- İnvaziv Kandidiyazis Yaklaşımı-2
- İnvaziv Kandidiyazis Yaklaşımı-3
- İnvaziv Kandidiyazis Yaklaşımı-4
- Hepatosplenik kandiyazis yaklaşımı
- İnvaziv Aspergillozis Yaklaşımı-1
- İnvaziv Aspergillozis Yaklaşımı-2
- Anti fungal tedavi yan etkileri
- UMUTTEPE’NİN ÇİÇEKLERİYLE TEŞEKKÜRLER….
Dostları ilə paylaş: |