Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine Vesna Novak Jankovič

Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine

• Vesna Novak Jankovič

• Klinični oddelek za anesteziologijo in intezivno terapijo operativnih strok

• Klinični Center

• Ljubljana

• Slovenija

Definicija bolečine

• Mednarodno združenje za proučevanje bolečine (International Association for the study of pain, IASP): neprijetna senzorična izkušnja, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva.

Akutna bolečina

• Nedaven nastop in verjetno omejeno trajanje

• Povezana s kirurško ali travmatsko poškodbo tkiva ali patološkim procesom

Poškodba tkiva

• Sproščanje: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandini, levkotrieni, citokini, snov P ….,-- nocicepcija, aktivacija živčnega in imunskega sistema

Nocicepcija

• Somatosenzorično prenašanje in zaznavanje bolečine

• Nociceptorji-specifični prosti živčni končiči bolečinski dražljaj spreminjajo v električno aktivnost

Ascendentno prevajanje bolečine

• Primarna aferentna vlakna-A mielinizirana in C nemieliniziranazadajšnji rog hrbtenjačespinotalamična proga talamično področjesomatosenzorična možganska skorja

Descendentna obdelava bolečinskega prenosa

• Kortikospinalna, rubrospinalna, retikulospinalna proga-spreminjajo prenos (facilitacija, inhibicija)

Kronična bolečina

• Neprimerno zdravljenje akutne bolečine—kronična (po torakotomiji, fantomska bolečina…)

• Kompleksni regionalni bolečinski sindrom

Stres

• je stanje disharmonije ali ogrožene homeostaze , katerega povzročitelji so psihološki in fiziološki stresni dejavniki ali vplivi iz okolja

• Black PH. Antimicrob Agents Chemother, 1994

Stresni odgovor

• je splošni adaptivni odgovor, ki je povezan z biokemičnimi in fiziološkimi spremembami v organizmu z namenom, da bi se izboljšalo preživetje po poškodbi.

• Speight KL. 1993

Odgovor akutne faze

• Poškodba tkiva

• akutna vnetna reakcija

• aktivirani makrofagi - IL1, IL6, TNF

• vnetne celice

• jetra -  CRP,  fibrinogen,  albumin,

•  transferin

Presnovni stresni odgovor

• Kortizol, adrenalin, noradrenalin

• glikogenoliza,

• glukoneogeneza,

• katabolizem beljakovin,

• lipoliza,

•  izkoriščanje glukoze,

•  FFA,  laktat,  glukoza

Hemodinamski stresni odgovor

Imunski stresni odgovor

• Kortizol,kateholamini,endorfini

• arahidonska kislina

• limfociti

• citokini

• imunoglobulini

•  interferon

• antialergično,protivnetno,imunosupresivno

Odgovor na srčnopljučni obvod Ugotovili so devetkratno zvečanje koncentracije adrenalina glede na predoperativne vrednosti.

• Reves et al. Circulation 1982.

Pooperativno kongestivno srčno popuščanje in ledvična odpoved sta v zvezi z medoperativnim zvečanjem nivoja kateholaminov pri operativnih posegih na aorti.

• Roizen MF et al. Anesthesiology, 1987.

Pri novorojenčkih, operiranih zaradi srčnih napak povečana pooperativna umrljivost v zvezi z zvečanim nivojem stresnih hormonov

• Anand KJS et al. Anesthesiology 1990.

Veliki odmerki opiatnih analgetikov

Epiduralna analgezija (T4-S5 - bupivakain)

• Epiduralna analgezija (T4-S5 - bupivakain)

• zmanjša presnovni stresni odgovor in konc.kortizola pri ginekoloških posegih

• Kehlet H et al. Br J Surg, 1979

Epiduralna anestezija-uporaba lokalnih anestetikov in opioidov med operacijo Epiduralna analgezija-pooperativna uporaba lokalnih anestetikov in opioidov

• Liu S. et al.Anesthesiology82(6):1474-506.

Zgodovina

• 1803 C.Bell-dorzalne živčne korenine

• 1850-A.Wood-brizgalka, podkožna igla

• 1884 C.Koller-oftalmološka operacija (kokain)

• 1885 W.Halsted,R.Hall-blok perifernega živca (kokain)

• 1885 L.Corning-spinalni blok (kokain)

Zgodovina

• 1891 Quincke-lumbalna punkcija

• 1898 A.Bier-prvi spinalni blok za op. poseg

• 1921 F.Pages-lumbalni epiduralni pristop

• 1930.-a A.Dogliotti-populariziral epiduralne bloke

• 1949 Curbelo-Tuohy oprema za epiduralne bloke

• 1960.-a D.Soban-prva epiduralna anestezija v Sloveniji

Zgodovina lokalnih anestetikov

• 1868 Moreno y Maiz-paralizirajoči učinki kokaina na senzorično živčevje

• 1904 Einhorn-sinteza prokaina

• 1943 N.Lofgren-sinteza lidokaina

• 1957 Ekenstam-sinteza bupivakaina in ropivakaina

Anatomija

• Hrbtenica - 33 vretenc

• 7 vratnih

• 12 prsnih

• 5 ledvenih

• 5 križničnih

• 4 trtični

Anatomija

Epiduralne arterije

• Adamkiewiczeva arterija (Th5-L3)

• Arterija spinalis anterior (1)

• Arterija spinalis posterior (2)

Epiduralne vene

• Komunicirajo z:

• znotrajlobanjskimi venami

• prsnimi venami

• trebušnimi venami

• (neposredna povezava med možgani in srcem-zdravila, zrak)

• ICP; ITP ;IAPEP

Epiduralni prostor

Torakalni nivo: paramedialni pristop+metoda viseče kapljice (’hanging drop technique’) Lumbalni nivo: medialni pristop+metoda izgube upora (’loss of resistance technique’) Gielen M.Cadaver workshop,Innsbruck,Austria,February 2003(ESRA):6.

Epiduralni živčni blok (lokalni anestetik)

• simpatični

• senzorični

• motorični

• (diferencialni blok)

Kardiovaskularni učinki TEA

• Širijo zožene venčne arterije

• oskrbo miokarda s kisikom

• porabo kisika v miokardu

• pogostnost ishemije (infarkt)

• Olausson K.et al.Circulation 1997;96:2178-82.

• Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

Kardiovaskularni učinki LEA

• Širijo arterije v spodnjem delu telesa

• Zožujejo venčne arterije

• oskrbo miokarda s kisikom

• Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

Strjevanje krvi

• Epiduralna anestezija in analgezija:

•  pogostnost tromboz

•  9x pogostnost zapore žilnih vsadkov

• Tuman KJ et al.Anesth Analg 73:696-704.

Pljučne funkcije

• TEA:

• poperativne pljučne zaplete

• je varna pri KOPB

• Gruber EM et al.Anaesth Analg 2001;92:1015-9.

Epiduralna anestezija in analgezija

• pooperativni ileus

• hormonski in presnovni stresni odgovor

• ohranja imunske funkcije

• Stenseth R.Acta Anaesthesiol Scand 38:834-9.

• Jayr C et al.Anesthesiology 1993;78:666-76.

Indikacije

• Vnaprejšnja (‘preemptive’) analgezija

• Medoperativna analgezija

• T10-ingvinalni,perinealni, urološki, spodnji udi

• T4-spodnji del trebuha, ginekološki op. posegi

• T1-torakotomija, zgornji del trebuha

• Pooperativna analgezija-boljša kot i.v. analgezija

Torakalna epiduralna anestezija

Epiduralna analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled epidural analgesia, PCEA)

PCEA

Kontraindikacije

• Absolutne:

• Odklonitev bolnika

• Aktivne okužbe

• Antikoagulantno zdravljenje

• Koagulopatije

• Relativne:

• Nevrološke bolezni

• Dihalna stiska

• Srčne bolezni (zaklopke)

•  ICP

• Anesteziran bolnik

Aortna stenoza

• Op. poseg je kontraindiciran:

• -če je presek zožitve < 1cm²(nenadna smrt)

• -če je tlačna razlika skozi zaklopko  6,67 kPa ( 50 mmHg)

• - če je prisoten tim. SAD (syncopa, angina, dyspnea)

• www. anesthesia.org/resident/program.html

Lokalni anestetiki

• Lidokain (TNS)

• Bupivakain (kardiotoksičen)

• Ropivakain (motorni blok)

• Levobupivakain (kardiovaskularna toksičnost)

• Odmerjanje po Bromagu glede na bolnikovo telesno višino:

• 150 cm-1ml na segment

• 160 cm-1,2ml na segment

• 170 cm-1,4ml na segment

• 180 cm-1,6ml na segment

• 190 cm-1,8ml na segment

• 5 cm-0,1ml na segment

Opioidni analgetiki

• Liposolubilni opioidi-sistemska absorpcija in porazdelitev v možganih

• Fentanil – enak odmerek i.v. in epiduralno

• Sufentanil – 10 % odmerek epiduralno

• Vodotopni opioidi-možgansko-hrbtenjačna tekočina, spinalna analgezija

• Morfin-zlati standard;1/4 i.v.odmerka za epiduralno an.

• Eisenach JC.ASA Vol 22,1994:Chapter 6:65-78.

• Bernard CM.ASA;Florida 2002:121.

Epiduralna uporaba Klonidin-vzburjevalec adrenergičnega receptorja 2 (1-4 g/kg TT) Ketamin-zaviralec receptorja NMDA (0,5 mg/kg TT)

ZAPLETI

• Prebod dure (0,61-10,9 %)

• PDPH (70-80 %)

• Subduralno vbrizganje (nepričakovano visoka epiduralna anestezija)

• Vbrizganje v žilo (tonično-klonični krči, dihalni in srčni zastoj)

• Pretrganje katetra

• Epiduralni absces

• Sindrom kavde ekvine

• Epiduralni hematom

Epiduralni hematom

• Pogostnost 1:200 000

• Antikoagulantno zdravljenje

• Koagulopatije

• Bolečine v hrbtu

• motorične in senzorične blokade

• Nove pareze

• Laminektomija-- 8 h

Sprejemljive laboratorijske vrednosti (epiduralni blok)

• PČ

• aPTČ

• Trombociti

• Čas krvavitve

Antikoagulanti in epiduralna anestezija www.esraeurope.org

Dejavniki tveganja

• Spinalne anatomske anomalije

• Starost >70 let

• Ženski spol

• Antikoagulantno zdravljenje

• Koagulopatije

• Tehnične težave pri izvajanju bloka

• Ponavljajoči vbodi

• Travmatski vbodi

Antiagregacijska zdravila

• NSAID(aspirin)

• tiklopidin

• tridnevna prekinitev dajanja (zapiralni čas)

Oralni antikoagulanti

• Kumarini-absolutna kontraindikacija

Nefrakcionirani heparin (UFH) majhni odmerki

• UFH-----4h----izvajanje bloka

• CNB (odstranitev katetra)---1h---UFH

UFH terapevtski odmerki

• CNB (odstranitev katetra)---1h---UFH

• UFH----4h----odstranitev katetra

Nizkomolekularni heparin(LMWH)

• LMWH----10-12h----izvajanje CNB (odstranitev kat.)

• Izvajanje CNB (odstranitev kat.)---6-8h---LMWH

• Veliki odmerki LMWH

• LMWH----24h---izvajanje CNB

Fibrinolitično in trombolitično zdravljenje

• Absolutna kontraindikacija!

Venska analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled intravenous analgesia, PCIA)

• Analgezija z optimalno serumsko koncentracijo analgetika

• Neprekinjena i.v. infuzija – opioidi in dodatna zdravila

PCIA

• PCIA

Neopioidni analgetiki

• nesteroidni protirevmatiki (aspirin, ibuprofen, diklofenak, naproksen, ketoprofen, ketorolak); zaviralci COX2 ?

• metamizol

• paracetamol

Opioidni analgetiki (odmerek / kg TT)

• Piritramid (0,1-0,3 mg)

• Morfin (20-100 g)

• Tramadol (0,5-2 mg)

• Petidin (0,15-0,7 mg)

• Pentazocin (0,4-0,7 mg)

• Fentanil (1-2 g)

Paravertebralna analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled paravertebral analgesia)

• Enostranska anestezija živčnega debla

• Enostranski motorični, senzorični, simpatični blok

•  stabilnost obtočil

• (pnevmotoraks, spinalni, epiduralni blok)

IZID

• Epiduralna anestezija (lokalni anestetik)+epiduralna analgezija (opioidi) pri bolnikih z velikim tveganjem

• smrtnost

• srčno popuščanje

• okužbe

• stroške zdravljenja

• Yeager MP et al.Anesthesiology 66:729-36.

Analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (po velikih trebušnih operacijah in v starosti)

• EPIDURALNAI.V.

• analgetični učinek

• mentalno stanje

• črevesno aktivnost

• Mann C.et al.Anesthesiology 2000,92:433-41

IZID

• Epiduralna anestezija+analgezija

• stresni odgovor

• zavoro obtočil in dihal

• izgubo krvi

• čas intubacije

• pljučne okužbe

• tromboembolizme

• hipertenzivni odgovor

• prepreči oslabitev imunskega odgovora

• Raggi R.et al.Amer J Surg 154:192-7.

Bolniki z velikim tveganjem

• Medoperativna epiduralna anestezija

• 

• pooperativna epiduralna opiatna analgezija

•  smrtnost obolevnost

• Yeager MP et al. Anesthesiology 1987

Torakalna epiduralna anestezija (Premostitvene operacije na venčnih arterijah)

•  Motnje srčnega ritma

•  Dihalni zapleti

•  Skrajšan čas intubacije

• Turfrey DJ et al. Anaesthesia 1997

Visoka torakalna epiduralna anestezija

Holte K.Kehlet H.

• TEA>LEA

• Holte K, Kehlet H.Effect of postoperative epidural analgesia on surgical outcome.Minerva Anestesiol 2002;68(4):157-61

Neprekinjena (kontinuirana) pooperativna analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient Controlled Analgesia, PCA)

• Katetri v subarahnoidnem prostoru

• Katetri v bližini perifernih živcev

Regionalna anestezija ni panaceja, ampak pri določenih bolnikih in pogojih lahko izboljša preživetje pri kirurških bolnikih.

• Ballantine J.Gothenburg,ESA 2001:41-50.

Večstranska uravnotežena analgezija (“Multimodal”-”balanced” analgesia)

• Kombinacija različnih analgetikov

• bolečino

• odmerek opioidov

• stranske učinke

• Kehlet H.Dahl JB. Anesth Analg 1993;77:1048-56

Večstranski (multimodalni) pristop

• Večstranski (multimodalni) pristop

• medoperativna TEA

• pooperativna PCA

• zgodnja ekstubacija

• zgodnja mobilizacija

• Brodner G et al. Anesth Analg 1998

Večstranski (multimodalni) pristop

• Večstranski (multimodalni) pristop

• uravnotežena analgezija

• zgodnja mobilizacija

• zgodnje oralno hranjenje

• Moiniche S et al. Eur J Surg 1995

“No single technique or drug regimen has

• “No single technique or drug regimen has

• been shown to eliminate postoperative

• morbidity and mortality.

• The multimodal approach to improve

• postoperative outcome has been

• proposed.”

• Kehlet H. 12th World Congress of anaesthesiologists.

• Montreal 2000.

Perioperativni dejavniki tveganja in ukrepi