Dərslik " " nəşriyyatı baki 2017
Yüklə 5,01 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Şəkil 7.
110 Medial malleolun üzərindən 1,5-2,0 sm aralı aparılan dəri kəsiyi ilə BDV tapılır və ətraf toxumalardan ayrılır.Sonra anatomiyası boyunca lazım olan uzunluq müəyyənləşdirilir. Dəri və dərialtı kəsilərək BDV tam uzunluğunda ortaya cıxarılır. Çox zaman bərabər davam edən safen siniri diqqətlə ayrılmalıdır. BDV-nin şaxələri 3/0 ipəklə bağlanaraq kəsilir, sonra isə BDV distaldan bağlanaraq kəsilib heparinli suya qoyulur. Hazırda BDV-nin açıq (boylama), fasiləli kəsiklərlə və endoskopik üsulla çıxarılma metodları mövcuddur (Şəkil 5). Şəkil 5. A) BDV-nin anatomiyası; B) açıq (boylama) üsulla hazırlanma; C) fasiləli kəsiklərlə hazırlanma. Arterial konduitlər Koronar cərrahiyyədə ən çox istifadə olunan arterial konduit – daxili döş arteriyası – qızıl standart adını almışdır. Bu qreftlə bağlı aparılan araşdırmalarda şuntun uzun illər açıq qalması, yüksək qan daşıma qabiliyyəti şuntun əvəzolunmaz keyfiyyətləri olaraq üzə çıxarılmışdır. DDA – körpücükaltı arteriyadan ayrılan şaxə olaraq sternumun hər iki kənarı boyunca uzanır və endotorasik fassiyanın altında yerləşir (şəkil 6). 111 Şəkil 6. Sol daxili döş arteriyasının anatomiyası Arteriyaya paralel hər iki tərəfində vena yerləşir. Cərrahi olaraq damar distala getdikcə incəlir və distal 1/3 də 2 şaxəyə ayrılır. Şuntu hazırlamaq üçün median sternotomiyadan sonra, xüsusi Favoloro genişləndiricisi və ya digər genişləndiricilər istifadə olunur. Skeletonizə və in – situ (ətraf vena və toxumalarla birgə) çıxarılması metodları vardır. Əv- vəlcə 6-cı qabırğaarası sahədə plevranın elektrokoaqulyatorla disseksiyasından sonra DDV tapılır və ətraf toxumalarla aşağı çəkilərək DDA görülür. Sonra DDA küt və şaxələri kəsilməklə proksimala doğru ayrılır (Şəkil 7). Konduit maksimal uzunluqda hazırlanmalıdır. Anatomik olaraq birinci qabırğaarası sahədən başlanır, altıncı qabırğaarası sahədə kəsilərək sonlandırılır (şəkil 8). Kəsilmiş DDA üzərinə papaverinli məhlul sıxılaraq sarğı materialına bükülür . 112 Şəkil 7. DDA-nın elektrokoaqulyatorla ətraf vena və toxumalarla birgə hazırlanması Şəkil 8. Sol DDA-nın in – situ hazırlanması Mil arteriyası - geniş istifadə olunan arterial konduitlərdən biridir. Daha çox gənc yaşlı xəstələrdə istifadə olunur. Əvvəlcə dirsək arteriyasının said və əlin bəslənməsində yetərli olacağına qərar verilməlidir. Bunun üçün Allen və ya modifikasiya olunmuş Allen testləri mövcuddur. Qərar verildikdən sonra dominant olmayan qolda açıq – S şəklində dəri və dərialtı qat kəsilir. Biləkdə mil arteriyası üzərində dərin fassiya kəsildikdən sonra arteriya və vena ətraf toxumalarla bərabər ortaya çıxarılır, kəsik proksimala doğru uzadılır (şəkil 9). Kəsik aparılarkən lateralda qalacaq olan lateral antebraxial dəri sinirini və səthi radial siniri zədələməmək lazımdır. Kəsilmiş arterial qreft xüsusi heparinli – ringer laktatlı məhlul içərisində saxlanılır. 113 Şəkil 9.Mil arteriyasının cərrahi anatomiyası və hazırlanması Sağ qastroepiploik,inferior epiqastrik arteriyalar nadir hallarda arterial konduit kimi istifadə olunur. Arteriyaları əldə etmək üçün sternotomiya kəsiyi qarına doğru uzadılır və müvafıq üsulla arterial şuntlar hazırlanır. Daha çox digər şuntların əldə olunması mümkün olmadıqda istifadə olunması məqsədəuyğundur. Texniki olaraq bu arteriyalarla RCA və Cx sisteminə anastomoz qoymaq mümkündür. Distal anastomozlar Əməliyyatın ən önəmli mərhələsi distal anastomozların qoyulmasıdır. Əvvəlcə koronar arteriyalar müayinə edilir. Ürək sol əllə cərraha tərəf çəkilir və ürəyin ön səthində yerləşən LAD arteriyası, diaqonal və bəzən də intermediar dediyimiz şaxələr rahatlıqla görülür. Sonra xəstəyə yüngül Trendelenburq vəziyyəti verilərək sağ(RCA) koronar arteriya və onun şaxələri axtarılır (şəkil 10). Sağ arteriya atrioventrikulyar şırımda yer- ləşmiş, üzəri epikardial yağ toxuması ilə örtülü olan böyük bir damardır. 114 Şəkil 10. Sağ koronar arteriyanın anastomoz üçün hazırlanması Damarı incə bir hərəkətlə barmaqla toxunduqda hiss etmək mümkündür. Damarın iki böyük şaxəsi olan posterior desendingvə posterolateral şaxələri getdikcə səthiləşir və demək olar ki, hər zaman gözlə rahat görülə bilir. Bu mərhələdə koronar arteriyaların angioqrafik görüntülərini yaxşı xatırlamaq və sağ, sol dominant və ya bərabər tip koronar quruluş olduğunu da yaddan çıxarmamaq lazımdır. Sirkumfleks (Cx - arxa dolanan arteriya) arteriya şaxələrini görmək üçün əməliyyat masası bir az qaldırılır və cərraha tərəf çevrilir (şəkil 11). Bu zaman sirkumfleks arteriyanın postero-lateral və bütün kənar şaxələri aydın görünür. Şəkil 11. Sirkumfleks arteriyanın anastomoz üçün hazırlanması Bəzən intermediar arteriyanın tapılmasında çətinlik olduğunda sol qulaqcıq istiqamətləndirici olaraq düşünülə bilər. LAD və onun şaxələrini aydın görmək üçün ürəyin altına, perikard içərisinə 2-3 isladılmış sarğı materialı qoyula bilər (şəkil 12 ). Yüklə 5,01 Kb. Dostları ilə paylaş:
|