Diyabet Hemfl. Forumu 2016/1

Tart›flma

DM eriflkin toplumun %10 dan fazlas›n› ilgilendiren ve

tedavi edilmedi¤inde çok ciddi sa¤l›k sorunlar›na yol açan

bir hastal›kt›r (6). kortikosteroidler ise çok çeflitli hastal›klar-

da yayg›n olarak kullan›lan ilaçlard›r. Uzun süreli ve yüksek

dozlarda kullan›ld›¤›nda karbonhidrat metabolizmas›, ke-

mik metabolizmas› ve kardiovasküler sistem baflta olmak

üzere birçok organ sistemi ve dokularda önemli yan etki-

lere yol açabilirler (2). Sundu¤umuz olgu, inflamatuar bir

ba¤ dokusu hastal›¤› olan ve uzun süreli yüksek doz korti-

kosteroid kullan›lmas› sonucunda SBD, hipertansiyon ve

osteopeni geliflmifl olan bir olgudur. Ayr›ca hastada sant-

ral türde obezite, Cushingoid görünüm (ay dede yüzü),

pembe renkli strialar da hastada uzun dönem kullan›lm›fl

olan steroidin yan etkisi olarak de¤erlendirilmifltir. 

Yüksek doz ve uzun süreli kortikosteroid kullan›m› di-

yabet olas›l›¤›n› artt›rmaktad›r.  Hastam›z yaklafl›k 4 y›l 16

mg/gün ve daha yüksek dozlarda prednisolon kullanm›fl-

t›r.   Hrick ve ark. renal organ nakli yap›lm›fl ve kronik kor-

tikosteroid tedavisi alt›ndaki hastalarda %25’e varan oran-

da steroide ba¤l› diyabet görüldü¤ünü bildirmifltir (7).

Veenstra ve ark (8). yapt›klar› bir literatür taramas›nda, re-

nal transplantasyon sonras› kronik kortikosteroid kullanan

hastalarda steroide ba¤l› yan etkilerin insidans›n› ve mali-

yetini hesaplam›fl ve steroide ba¤l› diyabet insidans›n›n

%10 oldu¤unu bildirmifllerdir. Olgumuzda da s›kl›kla yük-

sek dozlarda kortikosteroid kullan›lm›fl olmas› SBD gelifl-

mesi riskini artt›rm›flt›r. Ailede diyabet öyküsü, ileri yafl

obezite, yüksek kortikosteroid dozu, bilinen diyabeti ol-

mayan hastalarda steroide ba¤l› diyabet riskini artt›ran

faktörlerdir (2,4,5). Hastam›zda prednisolon tedavisi ön-

cesinde bilinen diyabet tan›s› yoktu. Ailesinde diyabet öy-

küsü yoktu. Hastam›z ileri yaflta de¤ildi, tedavi öncesinde

obezitesi yoktu. Uzun dönem ve yüksek dozda kortikoste-

roid kullan›lm›fl olmas› hastam›zda steroide ba¤l› diyabet

geliflimini tetiklemifl gibi durmaktad›r. Daha erken dö-

nemlerde TNF alfa blokeri gibi steroidden kurtar›c› teda-

vilerin bafllanmas› bu riski azaltabilirdi. 

K›sa süreli kortikosteroid tedavisinde açl›k insülin düze-

yi ve glikozla veya sülfonilüreler ile uyar›lan insülin cevab›

yeterli oldu¤undan, insülin sekresyon defekti steroide

ba¤l› diyabet gelifliminden sorumlu tutulmamaktad›r. An-

cak, uzun süreli kortikosteroid tedavisinde pankreas _

hücreleri yeterli insülin salg›layamazlar ve plazma insülin

konsantrasyonu düfler. Bu aflamada hastalara insülin te-

davisi bafllanmal›d›r. Gün afl›r› kortikosteroid alan hasta-

larda uygun olan tedavi seçene¤i ise insülini kortikostero-

id verilen günlerde vermektir (9). E¤er hasta prednizon

al›yorsa, etki süresi 20 saat oldu¤u için akflam uzun etkili

NPH insülin vermek gerekmeyebilir. Açl›k kan glikozu 200

mg/dl’den yüksek olan ve sabit dozda kortikosteroid alan

hastalarda insülin tedavisi bafllanmas› önerilmektedir. Ter-

cih edilecek insülin, preprandiyal k›sa etkili insülindir(4).

Hastam›zda ö¤ünlerden önce k›sa etkili regüler insülin

bafllanm›flt›r. Sabah açl›k flekerlerinin de yüksek seyretme-

si nedeni ile uzun etkili glarjin insülin eklenmifltir. Bu teda-

vi ile hastam›z›n kan flekerleri stabil seyretmifltir. 

Genel olarak, kortikosteroid dozu ve kullanma süresi

artt›kça yan etkilerin görülme s›kl›¤› da artar. Günde 5 mg

prednizolon veya eflde¤erinden daha düflük kortikostero-

id kullanan hastalarda yan etkiler minimaldir. Doz, 10-15

mg/gün prednizolonu aflt›kça yan etkiler artmaya bafllar.

Yan etkiler, doz ve kullan›m süresine göre de¤iflir. Öfori,

uykusuzluk, huy de¤ifliklikleri, kilo art›fl› ve su tutulumu gi-

bi yan etkiler tedavinin ilk günleri ve haftalar› içinde görü-

lürken; metabolik yan etkiler (hiperglisemi, hiperlipopro-

teinemi, osteoporoz), deride incelme, akne ve Cushingo-

id görünüm gibi di¤er yan etkiler daha geç ortaya ç›kar.

Katarakt, psikoz ve avasküler nekroz gibi baz› yan etkilerin

kullan›lan kortikosteroid dozu ve süresinden ba¤›ms›z ola-

rak idiyosenkratik olarak ortaya ç›kabilece¤i de unutulma-

mal›d›r (10-19). Hastam›zda SBD d›fl›ndaki di¤er metabo-

lik yan etkilerin de bir k›sm›(Lipit düzeylerinde yükselme,

osteopeni ve hipertansiyon) geliflmifltir.

Gerek deneysel gerekse de klinik çal›flmalarda korti-

kosteroidlerin hiperlipidemiye yol açt›klar› gösterilmifltir

(10-14). Hipofizektomi sonras›nda kortikosteroid replas-

man›n›n en belirgin olarak trigliseridler ve non HDL koles-

terol seviyelerinde art›fla yol açt›¤› saptanm›flt›r (12). Has-

tam›zda da trigliseridler ve LDL kolesterolda art›fl vard›. Di-

Diyabet,  Obezite  ve  Hipertansiyonda  Hemflirelik  Forumu  Dergisi

Cilt  8  •  Say›    1  •  Sayfa  56  •  Ocak  -  Haziran  2016

---

yet ve egzersiz düzenlemesi ile yeterli düflme sa¤lanmaz-

sa statin tedavis planlanacakt›r.

kortikosteroidlerin kemik metabolizmas› üzerinde

olumsuz etkileri vard›r. Uzun sure kortikosteroid kullanan

hastalar›n yaklafl›k %25-50’sinde osteoporoz görülür.

Hastalar› osteoporoz riskine karfl› korumak icin kronik kor-

tikosteroid dozunu maksimum 10 mg/gun prednizolon

ile s›n›rlamak ve mümkünse 5 mg/gün’un alt›nda tutmak

gerekir.  Uzun sure (>6 ay) 5 mg/gün ve üzerindeki doz-

larda prednizolon alan hastalara, kalsiyum (1000

mg/gün) ve vitamin D (400-800 IU/gün) deste¤i verilme-

lidir. Kalsiyum ve D vitamini deste¤ine ra¤men kemik kay-

b› devam eden hastalarda, tedaviye bifosfonat eklenme-

lidir.  Postmenopozal kad›nlarda steroid nedeniyle oluflan

kemik kayb›n› en aza indirmek için hormon deste¤i bafl-

lanmal›d›r. Olgumuz 16 mg ve üstünde prednizolon kul-

lanmak zorunda kalm›fl olmas› sonucunda lomber bölge-

de osteopenisi geliflmifltir. Bu amaçla hastaya D Vitamini

ve kalsiyum deste¤i bafllanm›flt›r.

Uzun dönem kortikosteroid tedavisin di¤er önemli

yan etkisi kalp damar sistemi üstüne olanlard›r (18,19).

kortikosteroidlerin su - tuz tutucu etkilerinden kaynakla-

nan tansiyon yükselmesi hastam›zda da saptanm›flt›r. Di-

yette tuz k›s›tlamas› yap›larak kontrol alt›na al›nmaya çal›-

fl›lan hipertansiyon kortikosteroid dozunun azalt›lmas› ile

normal s›n›rlara gelmiflti.

Sonuç

Eriflkin Bafllang›çl› Still Hastal›¤› gibi uzun süreli ve yük-

sek doz da kortikosteroid kullanmak zorunda olan hasta-

larda diyabet gibi bir çok metabolik komplikasyon gelifle-

bilir. Bu durumdaki hastalar sadece tedavi etkinli¤i yö-

nünden de¤il, kronik kortikosteroid kullan›m›na ba¤l›

komplikasyonlar yönünden de yak›ndan takip edilmeli,

komplikasyonlar› azaltmaya yönelik tedbirler al›nmal›d›r.

Hastalara uygulanan tedavinin olas› komplikasyon ve risk-

leri konusunda e¤itim verilmelidir. 

Kaynaklar

1.  

ADA (2008). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. 

Diabetes Care. 31 (Suppl 1) : 55-60. 

2.  

Süzer Ö (2008). T›bbi Farmakoloji Ders Kitab›. Adrenal Korteks 

Hormonlar› ve ‹nhibitörleri. Bölüm 35. Cerrahpafla T›p Fakültesi 

Yay›nlar›, ‹stanbul. Sayfa 357-369.

3.    

Greenstone MA, Shaw AB (1987). Alternate day  corticosteroid 

causes alternate day hyperglycemia. Postgrad Med J, 63: 761- 7.

4.  

Hirsch IB, Paauw DS (1997). Diabetes management in  

special situations. Endocrinol Metab Clin North Am, 26: 631-45.

5.  

Henriksen JE, Alford F, Ward GM, Beck-Nielsen H (1997). Risk of 

mechanism of dexamethasone-induced detorioration of glucose 

tolerance in non-diabetic first-degree relatives of NIDDM patients. 

Diabetologia, 40: 1439-48.

6.  

Kabalak T, Çetinkalp fi (2009). Tip2 Diabetes Mellitus. Diabetes 

Mellitus 2009 kitab›nda Ed.(fiazi ‹mamo¤lu, Canan Ö. Ersoy); 

Deomed, Istanbul. Sayfa 55-72.

7.  

Veenstra DL, Best JH, Hornberger J, Sullivan SD, Hricik DE. 

Incidence and long-term cost of steroid-related side effects after 

renal transplantation. Am J Kidney Dis 1999;33(5):829-39. 

8.  

Volgi JR, Baldwin D (2001). Glucocorticoid therapy and diabetes 

management. Nurs Clin North Am, 36: 333-9.

9.    

Hricik DE, Bartucci MR, Moir EJ, Mayes JT, Schulak JA.  Effects of 

steroid withdrawal on posttransplant Diabetes mellitus in 

cyclosporin –treated renal transplant  recipients. Transplantation 

1991; 51: 374-8.

10.  

Hilbrands LB, Demacker PN, Hoitsma AJ, Stalenhoef AF, Koene 

RA.The effects of cyclosporine and prednisone on serum lipid and 

(apo) lipoprotein levels in renal transplant recipients.J Am Soc 

Nephrol. 1995 Jun;5(12):2073-81.

11.     Stern MP, Kolterman OG, Fries JF,  McDevitt HO,  Reaven GM. 

Adrenocortical Steroid Treatment of Rheumatic Diseases Effects on

Lipid Metabolism. Arch Intern Med. 1973;132(1):97-101.

12.  

Dullaart RP, Schols JL, van der Steege G, Zelissen PM, Sluiter WJ, 

van Beek AP. Glucocorticoid replacement is associated with 

hypertriglyceridaemia, elevated glucose and higher non-HDL 

cholesterol and may diminish the association of HDL cholesterol 

with the -629C>A CETP promoter polymorphism in GH-receiving 

hypopituitary patients. Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Sep;69(3):359-66. 

13.  

Thomson SP, Stump CS, Kurukulasuriya LR, Sowers JR.Adrenal 

steroids and the metabolic syndrome. Curr Hypertens Rep. 2007 

Dec;9(6):512-9.

14.     Dujovne, C.A., and Azarnoff, D.L. : Clinical complications of 

Igucocorticoid therapy. Med. Clin, of North  Amer. 54 (5):1331, 1973. 

15.  

Angelopoulos TP, Tentolouris NK, Bertsias GK, Boumpas DT. (2014)

Steroid-induced diabetes in rheumatologic patients. Clin Exp 

Rheumatol. 32(1):126-30.

16.  

Seibel MJ, Cooper MS, Zhou H Glucocorticoid-induced 

osteoporosis: mechanisms, management, and future perspectives.

Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1(1):59-70.

17.  

Woolf AD. An update on glucocorticoid-induced osteoporosis. Curr

Opin Rheumatol. 2007 Jul;19(4):370-5.

18.  

Whitworth JA1, Gordon D, Andrews J, Scoggins BA. The 

hypertensive effect of synthetic glucocorticoids in man: role of 

sodium and volume. J Hypertens. 1989 Jul;7(7):537-49.

19.  

Whitworth JA, Saines D, Scoggins BA.  Blood pressure and 

metabolic effects of cortisol and deoxycorticosterone in man. Clin 

Exp Hypertens A. 1984;6(4):795-809.

Diyabet,  Obezite  ve  Hipertansiyonda  Hemflirelik  Forumu  Dergisi

Cilt  8  •  Say›    1  •  Sayfa  57  •  Ocak  -  Haziran  2016

---