Military Medicine International Journal of amsus raising the bar: extremity trauma care guest editors

Timed Stair Ascent (TSA), Lower Extremity Functional Scale

(LEFS), and Activity- Speci

fic Balance Confidence (ABC) Scale.

Scripted instructions were read to each SM for respective tasks.

The 6MWT is frequently used to assess aerobic

fitness,

endurance, and mobility.

11,12

Age-based normative times have

been established in military and civilian personnel,

11,13,14

and

the 6MWT is suggested as a reproducible measure of exercise

tolerance.

15,16

The SMs were instructed to walk as far as pos-

sible in 6 minutes and the total distance walked was recorded.

The SAI assesses functional ability while ascending or

descending one

flight of stairs. Scores range from 0 to 13 based

on ability to perform the task, how the task is executed, and

level of upper extremity support required.

17

Zero signi

fies

inability to negotiate stairs and 13 represents reciprocal gait

without use of a rail or assistive device. Ascent and descent

are scored independently.

For the TSA, SMs were timed while safely ascending

11 stairs. They were required to touch each stair on ascent

and completed 5 trials (with 1-minute rest in between). Time

began when their foot hit the

first stair and stopped when both

feet were on the top platform. Timed stair climbing is often

used as an objective measure of mobility and power, and has

established test

–retest reliability in older adults.

18,19

SMs were

instructed to touch every step to the top of the staircase as

quickly and as safely possible, turn around, and come back to

the bottom. It was documented if the SMs needed to use the

handrail, if needed, for safety. Every subject performed 5 trials

with 1 minute of rest between trials.

The LEFS questionnaire, completed by SMs, involves a

list of 20 activities that are rated on a scale from 0 (unable

or dif

ficult to perform) to 4 (able to perform without diffi-

culty). This tool has been used in various patient populations

to assess and track a person

’s ability to perform everyday

tasks. It is often used as a baseline measure, and through-

out the course of rehabilitation, to monitor progress and set

functional goals.

20

The ABC Scale is a self-report instrument used to evalu-

ate an individual

’s balance confidence and fear of falling

during functional activities.

21

It has demonstrated reliability

and validity in older adults who have sustained an amputa-

tion; however, the psychometric properties of this instrument

have not been speci

fically examined in younger adults fol-

lowing a traumatic amputation.

22

The ABC Scale has 16 items

representing balance/functional activities, and the participant

is asked to rate his/her con

fidence level in performing these

tasks (using a scale of 0

–100, with 0 = no confidence and

100 = complete con

fidence). The response to the following

pertinent question is reported:

“Do you or would you have

any dif

ficulty at all with going up or down 10 steps (about

one

flight of stairs)?”

Normality was determined using the Shapiro

–Wilk test

with a threshold value of p

≤ 0.05. Between-session differ-

ences were evaluated using paired t tests for normally dis-

tributed data (participant height, participant weight, 6MWT,

stair ascent time, and ABC score) whereas nonparametric

data were assessed using the Wilcoxon signed-rank test. Sig-

ni

ficance was again set at p ≤ 0.05. Effect sizes (Cohen’s d)

were determined for performance measures.

RESULTS

The SMs had an average (SD) age of 25.5 (3.4) and time

from injury of 352.4 (119.6) days at enrollment. It is impor-

tant to note that the time to independent ambulation, as

de

fined in the inclusion criteria of the study, was variable for

the subject group (range = 203

–580 days). The follow-up

FIGURE 1.

Results of the 6MWT show participants were able to cover a

signi

ficantly greater distance (m) at the follow-up visit (*p = 0.005).

FIGURE 2.

Average method of stair ascent (left) and descent (right) as

measured by SAI (Buell et al

29

) improved (increased) at follow-up visits for

the six participants that completed stair functionality testing.

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

57

Outcomes of Service Members With Bilateral TF/KD Amputations

---

evaluation was completed on average 135 (47

–300) days after

initial evaluation. Although leg length can be readily modi

fied

for individuals with bilateral amputation, height did not

signi

ficantly differ between sessions ( p = 0.386); all but one

participant was either the same height or slightly shorter

at the

final visit. Weight did not change between sessions

( p = 0.452) with all but two SMs staying within 2.0 kg of

initial weight. All SMs completed LEFS and 6MWT testing.

Only 6 of 10 SM completed stair testing at both initial and

final visits, and only those with initial and follow-up stair

function data were included.

At the follow-up visit, all SMs were able to cover signi

fi-

cantly more distance within 6 minutes ( p = 0.005, d = 0.76).

On average, SMs gained 135.3 (70.1) m between sessions

(Fig. 1). The mean distance traveled in 6MWT at the

final

collection of this study was 389 (94) m.

Average SAI ascent scores were 5.3 (4.0) initially and

7.0 (4.4) at follow-up, but the difference was not signi

ficant

( p = 0.102, d = 0.40; Fig. 2). The average SAI descent scores

did not increase signi

ficantly between sessions (3.5 [3.4]–

3.8 [3.7]; p = 0.66, d = 0.09; Fig. 2).

There was no signi

ficant change ( p = 0.247, d = −0.49;

Fig. 3) in mean time to ascend stairs between initial and

final visits.

The initial self-reported value of LEFS scores was

reported as 3.0 (0.9) with a

final value of 3.5 (0.5), which

was not statistically signi

ficant ( p = 0.059, d = 0.66).

Mean balance con

fidence during stair ascent increased

from 69.2% (19.7) on a 0 to 100% scale at the

first visit to

76.8% (21.1) at the

final visit; the difference was not statis-

tically signi

ficant ( p = 0.34, d = 0.36; Fig. 4).

DISCUSSION

Longitudinal outcomes data are lacking for individuals who

have experienced BTFA. Functional outcomes data can play

a valuable role in clinical treatment planning as data can be

used to objectively track recovery over time and identify

factors that may in

fluence the rehabilitation process. Many

SMs with BTFAs are able to return to functional community

ambulation but require more time than uninjured individuals

to complete gait-related tasks. Therefore, the data presented

provide insight into the functional abilities of SMs with

BTFA at the point of independent ambulation and progress

during the

first year of rehabilitation.

As a group, initially these SMs with BTFA demonstrated

large de

ficits in the 6MWT compared to uninjured controls.

However, mobility did improve over the course of rehabilita-

tion as seen in the increase in distance traveled during the

6MWT. In fact, the average distance traveled increased from

327.8 (75.0) to 388.5 (93.8), which was much closer to the

452 (141) m previously reported for those with unilateral

TFA.

23

Remaining differences could be because our SMs

were tested earlier in the rehabilitation process, relative to

those with unilateral TFA who were on average 2.3 years

’

postamputation.

23

The average distance of SMs with BTFA

at follow-up was still much less than the distance traveled

by uninjured controls: 761 (87) m.

23

These results provide a

6MWT milestone for those with BTFA.

Many aspects of mobility did not improve beyond the

point of independent ambulation. Although subjective ABC

score signi

ficantly improved, objective improvement was not

observed in the SAI during ascent or decent, the LEFS, or

the TSA. Ascending stairs requires greater strength and

motion than level-ground walking,

24

and not surprisingly,

several SMs were unable to complete the task at initial

assessment. The lack of statistically signi

ficant changes in

the SAI score, the ABC score, and the LEFS score shows

the dif

ficulty of completing important functional tasks in

FIGURE 3.

Although completion times varied between participants, the

average time to ascend 11 stairs improved (decreased) by an average of 6.4

(11.9) seconds at the follow-up visit.

FIGURE 4.

Average stair ambulation con

fidence score, as recorded by

ABC evaluation, was signi

ficantly greater at the final visit (*p = 0.034).

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

58

Outcomes of Service Members With Bilateral TF/KD Amputations

---