Management of Respiratory Distress Syndrome: An Update Ricardo j rodriguez md

mandatory ventilation and demonstrated a modest benefit

in pulmonary outcomes. Babies allocated to the HFOV

group were extubated at an earlier age (13 vs 21 d), and

there was a small but significant increase in survival with-

out supplemental oxygen at 36 weeks corrected age. The

United Kingdom trial, in which 3 different high-frequency

oscillation ventilators were used, showed no significant

differences in the incidence of BPD, death, or other com-

plications. It is important to recognize the substantial cen-

ter-to-center variability of experience with this ventilation

modality, which probably accounts for the differences in

reported outcomes.

51

Furthermore, the question of whether

high-frequency ventilation should be used as a primary

mode of ventilation or a rescue modality remains unre-

solved, mainly because of serious concerns regarding cen-

tral nervous system complications.

50

In recent years, permissive hypercapnia, a strategy in-

tended to minimize ventilator-induced lung injury, has

gained popularity. Briefly, in this approach, the patient’s

arterial carbon dioxide concentration is kept between 45

and 55 mm Hg. In animal models the use of permissive

hypercapnia was associated with less lung injury.

57

Fur-

thermore, clinical studies in adults with acute respiratory

distress syndrome have shown increased survival. Theo-

retically, the potential advantages from this approach in-

clude less volutrauma, fewer adverse effects from hypo-

capnia, and increased oxygen unloading. Whether this may

translate into a decrease in the incidence of BPD is un-

clear. Also, the potential disadvantages from sustained high

carbon dioxide levels in premature infants, including hy-

poxemia, cerebral vasodilation, increase in IVH, and ret-

inopathy of prematurity, cannot be ignored. Clearly, care-

ful evaluation of this approach is necessary. In a large,

multicenter, randomized, controlled trial, which included

220 patients with birthweights between 501 and 1,000 g,

permissive hypercapnia was not associated with a reduc-

tion of BPD. Interestingly, in the hypercapnia group there

was significantly less need for ventilatory support at 36

weeks corrected age (1% vs 16% in the control group),

whereas there were no differences in other morbidities.

Unfortunately, this study was terminated prematurely be-

cause of substantial complications (eg, spontaneous intes-

tinal perforation) arising from the concurrent use of ste-

roids.

58,59

All forms of mechanical ventilation of the immature

lung probably promote some degree of ventilator-induced

lung injury. Therefore, techniques that favor spontaneous

breathing with early lung recruitment may be required to

decrease BPD. Early lung recruitment is crucial and im-

perative to reduce the deleterious effect of atelectrauma

and should probably begin in the delivery room.

In recent years, there has been a renewed interest in

noninvasive modalities of respiratory support, specifically,

CPAP. The use of CPAP, originally introduced in the early

1970s by Gregory for the treatment of infants with RDS,

has steadily increased since the early 1990s and regained

an important place in the management of RDS. There are

clear benefits of CPAP over mechanical ventilation of the

immature lung. Animal studies with premature lambs

showed that CPAP decreases the influx of granulocytes

and the presence of hydrogen peroxide formation (a marker

of white cell activation) in alveolar lavage cells, compared

to mechanically ventilated animals.

60

In a randomized, con-

trolled trial by the National Institute of Child Health and

Human Development Neonatal Research Network, the use

of surfactant and early extubation to CPAP in babies be-

tween 1,250 and 2,000 g showed a decreased need for and

duration of mechanical ventilation.

61

Unfortunately, the

trial was halted early because of lack of enrollment. A

similar multicenter, randomized trial by Verder et al showed

similar results.

62

None of these studies showed a reduction

in oxygen dependence at 28 days or 36 weeks corrected

gestational age. From current available evidence, one could

conclude that nasal CPAP after surfactant replacement is a

reasonable alternative treatment for premature infants with

RDS; however, the effect on the incidence of BPD is less

clear. Whether the addition of synchronized intermittent

mandatory ventilation to nasal CPAP will reduce the need

for reintubation in some of the smaller patients, who fre-

quently develop apnea, is not clear.

63

Increasing gesta-

tional age and prophylactic surfactant are important vari-

ables associated with a higher success rate.

The development of new ventilatory modalities may be

required to decrease ventilator-induced lung injury and to

maximize the beneficial effects of surfactant therapy. The

challenge to improve long-term pulmonary outcomes in

the high-risk population has not yet been met.

Nitric Oxide for Premature Babies with Respiratory

Distress Syndrome

Several randomized, controlled trials performed during

the last decade provide solid scientific evidence about

safety, patient selection criteria, dosage, and short-term

and long-term outcomes associated with inhaled nitric ox-

ide in term and near-term babies.

64,65

Therefore, in 1999

inhaled nitric oxide received United States Food and Drug

Administration approval and is now widely used for the

treatment of infants with hypoxic respiratory failure, pri-

marily persistent pulmonary hypertension of the newborn.

Some preterm infants with severe RDS, who develop per-

sistent hypoxemia due to pulmonary vasoconstriction, could

potentially benefit from this therapy. Several small trials

have now evaluated acute responses to inhaled nitric oxide

in preterm infants and demonstrated significant improve-

ment in oxygenation, but no differences in mortality.

66 – 68

However, little is known about the potential adverse ef-

fects of inhaled nitric oxide in this population of patients,

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ANAGEMENT OF

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ESPIRATORY

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ISTRESS

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