Management of Respiratory Distress Syndrome: An Update Ricardo j rodriguez md

dose of a reconstituted bovine surfactant in preterm neonates with

respiratory distress syndrome: final analysis of a multicenter, double

blind, randomized trial and comparison with similar trials. The Sur-

factant-TA Study Group. Pediatrics 1990;86(5):753–764.

26. Hallman M, Merritt TA, Jarvenpaa AL, Boynton B, Mannino F,

Gluck L, et al. Exogenous human surfactant for treatment of severe

respiratory distress syndrome: a randomized prospective clinical trial.

J Pediatr 1985;106(6):963–969.

27. Bose C, Corbet A, Bose G, Garcia-Prats J, Lombardy L, Wold D, et

al. Improved outcome at 28 days of age for very low birth weight

infants treated with a single dose of a synthetic surfactant. J Pediatr

1990;117(6):947–953.

28. Early versus delayed neonatal administration of a synthetic surfac-

tant: the judgment of OSIRIS. OSIRIS Collaborative Group. Lancet

1992;340(8832):1363–1369.

29. Schwartz RM, Luby AM, Scanlon JW, Kellogg RJ. Effect of sur-

factant on morbidity, mortality, and resource use in newborn infants

weighing 500 to 1500 g. N Engl J Med 1994;330(21):1476–1480.

30. Bloom BT, Kattwinkel J, Hall RT, Delmore PM, Egan EA, Trout JR,

et al. Comparison of Infasurf (calf lung surfactant extract) to Sur-

vanta (Beractant) in the treatment and prevention of respiratory dis-

tress syndrome. Pediatrics 1997;100(1):31–38.

31. Horbar JD, Wright LL, Soll RF, Wright EC, Fanaroff AA, Korones

SB, et al. A multicenter randomized trial comparing two surfactants

for the treatment of neonatal respiratory distress syndrome. National

Institute of Child Health and Human Development Neonatal Re-

search Network. J Pediatr 1993;123(5):757–766.

32. Hudak ML, Farrell EE, Rosenberg AA, Jung AL, Auten RL, Durand

DJ, et al. A multicenter randomized, masked comparison trial of

natural versus synthetic surfactant for the treatment of respiratory

distress syndrome. J Pediatr 1996;128(3):396–406.

33. Vermont-Oxford Neonatal Network. A multicenter, randomized trial

comparing synthetic surfactant with modified bovine surfactant ex-

tract in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome. Pe-

diatrics 1996;97(1):1–6.

34. Halliday HL. Natural vs synthetic surfactants in neonatal respiratory

distress syndrome. Drugs 1996;51(2):226–237.

35. Kendig JW, Notter RH, Cox C, Reubens LJ, Davis JM, Maniscalco

WM, et al. A comparison of surfactant as immediate prophylaxis and

as rescue therapy in newborns of less than 30 weeks’ gestation.

N Engl J Med 1991;324(13):865–871.

36. Merritt TA, Hallman M, Berry C, Pohjavuori M, Edwards DK 3rd,

Jaaskelainen J, et al. Randomized placebo-controlled trial of human

surfactant given at birth versus rescue administration in very low

birth weight infants with lung immaturity. J Pediatr 1991;118(4 Pt

1):581–594.

37. Dunn MS, Shennan AT, Zayack D, Possmayer F. Bovine surfactant

replacement therapy in neonates of less than 30 weeks’ gestation: a

randomized controlled trial of prophylaxis versus treatment. Pediat-

rics 1991;87(3):377–386.

38. Bjorklund LJ, Ingimarsson J, Curstedt T, John J, Robertson B, Werner

O, Vilstrup CT. Manual ventilation with a few large breaths at birth

compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replace-

ment in immature lambs. Pediatr Res 1997;42(e):348–355.

39. Rider ED, Jobe AH, Ikegami M, Sun B. Different ventilation strat-

egies alter surfactant responses in preterm rabbits. J Appl Physiol

1992;73(5):2089–2096.

40. Collaborative European Multicentre Study Group. Factors influenc-

ing the clinical response to surfactant replacement therapy in babies

with severe respiratory distress syndrome. Eur J Pediatr 1991;150(6):

433–439.

41. Charon A, Taeusch W, Fitzgibbon C, Smith GB, Treves ST, Phelps

DS. Factors associated with surfactant treatment response in infants

with severe respiratory distress syndrome. Pediatrics 1989;83(3):

348–354.

42. Long W, Corbet A, Cotton R, Courtney S, McGuiness G, Walter D,

et al. A controlled trial of synthetic surfactant in infants weighing

1250g or more with respiratory distress syndrome. The American

Exosurf Neonatal Study Group I, and the Canadian Exosurf Neonatal

Study Group. N Engl J Med 1991;325(24):1696–1703.

43. Goldsmith LS, Greenspan JS, Rubenstein SD, Wolfson MR, Shaffer

TH. Immediate improvement in lung volume after exogenous sur-

factant: alveolar recruitment versus increased distention. J Pediatr

1991;119(3):424–428.

44. Couser RJ, Ferrara TB, Ebert J, Hoekstra RE, Fangman JJ. Effects of

exogenous surfactant therapy on dynamic compliance during me-

chanical breathing in preterm infants with hyaline membrane dis-

ease, J Pediatr 1990;116(1):119–124.

45. Davis JM, Veness-Meehan K, Notter RH, Bhutani VK, Kendig JW,

Shapiro DL. Changes in pulmonary mechanics after the administra-

tion of surfactant to infants with respiratory distress syndrome. N Engl

J Med 1988;319(8):476–479.

46. Bhutani VK, Abbasi S, Long WA, Gerdes JS. Pulmonary mechanics

and energetics in preterm infants who had respiratory distress syn-

drome treated with synthetic surfactant. J Pediatr 1992;120(2 Pt

2):S18–S24.

47. Bernstein G, Mannino FL, Heldt GP, Callahan JD, Bull DH, Sola A,

et al. Randomized multicenter trial comparing synchronized and con-

ventional intermittent mandatory ventilation in neonates. J Pediatr

1996;128(4):453–463.

48. Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. Synchronized mechanical

ventilation for respiratory support in newborn infants (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software.

Available at http://www.update-software.com/abstracts/titlelist.htm. Ac-

cessed Jan 16, 2003.

49. Rettwitz-Volk W, Veldman A, Roth B, Vierzig A, Kachel W, Varn-

holt V, et al. A prospective, randomized, multicenter trial of high-

frequency oscillatory ventilation compared with conventional venti-

lation in preterm infants with respiratory distress syndrome receiving

surfactant. J Pediatr 1998;132(2):249–254.

50. Moriette G, Paris-Llado J, Walti H, Escande B, Magny JF, Cambonie

G, et al. Prospective randomized multicenter comparison of high-

frequency oscillatory ventilation and conventional ventilation in pre-

term infants of less than 30 weeks with respiratory distress syn-

drome. Pediatrics 2001;107(2):363–372.

51. Gerstmann DR, Minton SD, Stoddard RA, Meredith KS, Monaco F,

Bertrand JM, et al. The Provo multicenter early high-frequency oscil-

latory ventilation trial: improved pulmonary and clinical outcome in

respiratory distress syndrome. Pediatrics 1996;98(6 Pt 1):1044–1057.

52. Wiswell TE, Graziani LJ, Kornhauser MS, Stanley C, Merton DA,

McKee L, Spitzer AR. Effects of hypocarbia on the development of

cystic periventricular leukomalacia in premature infants treated with

high-frequency jet ventilation. Pediatrics 1996;98(5):918–924.

53. Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M. Elective high

frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for

acute pulmonary dysfunction in preterm infants (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software.

Available at http://www.update-software.com/abstracts/titlelist.htm.

Accessed Jan 16, 2003.

54. Clark RH, Dykes FD, Bachman TE, Ashurst ST. Intraventricular

hemorrhage and high-frequency ventilation: A meta-analysis of pro-

spective clinical trials. Pediatric 1996;98(6 Pt 1):1058–1061.

55. Johnson AH, Peacock JL, Greenough A, Marlow N, Limb ES, Mar-

ston L, Calvert SA; United Kingdom Oscillation Study Group. High-

frequency oscillatory ventilation for the prevention of chronic lung

disease of prematurity. N Engl J Med 2002;347(9):633–642.

M

ANAGEMENT OF

R

ESPIRATORY

D

ISTRESS

S

YNDROME

R

ESPIRATORY

C

ARE

•

M

ARCH

2003 V

OL

48 N

O

3

285

---

56. Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, Hudak ML, Aschner JL,

Shoemaker CT; Neonatal Ventilation Study Group. High-frequency

oscillatory ventilation versus conventional mechanical ventilation for

very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002;347(9):643–652.

57. Jobe AH, Kramer BW, Moss TJ, Newnham JP, Ikegami M. Effects of

high PCO2 on ventilated preterm lamb lungs. Pediatr Res 2002;2:337A.

58. Carlo WA, Stark AR, Bauer C, Donovan E, Oh W, Papile L-A, et al.

Effects of minimal ventilation in a multicenter randomized controlled

trial of ventilator support and early corticosteroid therapy in ex-

tremely low birthweight infants. Pediatrics 1999;104(3, Suppl):738–

739.

59. Stark AR, Carlo WA, Tyson JE, Papile LA, Wright LL, Shankaran S, et

al. Adverse effects of early dexamethasone in extremely-low-birth-weight

infants. National Institute of of Child Health and Human Development

Neonatal Research Network. N Engl J Med 2001;344(2):95–101.

60. Strand M, Ikegami M, Jobe AH. Decreased indicators of lung in-

flammation with continuous positive aiway pressure (CPAP) versus

conventional vetnilation in preterm lambs. Pediatr Res 2002;51:337A.

61. Haberman B, Shankaran S, Stevenson DK, Papile LA, Stark A, Kor-

ones S, et al. Does surfactant (S) and immediate extubation to nasal

continuous positive airway pressure (CPAP) reduce use of mechan-

ical ventilation? (abstract). Pediatr Res 2002;51:349A.

62. Verder H, Albertsen P, Ebbesen F, Greisen G, Robertson B, Bertel-

sen A, et al. Nasal continuous positive airway pressure and early

surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of

less than 30 weeks’ gestation. Pediatrics 1999;103(2):e24.

63. Barrington KJ, Bull D, Finer NN. Randomized trial of nasal syn-

chronized intermittent mandatory ventilation compared with contin-

uous positive airway pressure after extubation of very low birth

weight infants. Pediatrics 2001;107(4):638–641.

64. Kinsella JP, Abman SH. Clinical approach to inhaled nitric oxide ther-

apy in the newborn with hypoxemia. J Pediatr 2000;136(6):717–726.

65. The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group. Inhaled nitric oxide

in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respiratory

failure. N Engl J Med 1997;336(9):597–604.

66. Kinsella JP, Walsh WF, Bose CL, Gerstmann DR, Labella JJ, Sarde-

sai S, et al. Inhaled nitric oxide in premature neonates with severe

hypoxemic respiratory failure: a randomised controlled trial. Lancet

1999;354(9184):1061–1065.

67. The Franco-Belgium Collaborative NO Trial Group. Early compared

with delayed inhaled nitric oxide in moderately hypoxaemic neo-

nates with respiratory failure: a randomised controlled trial. Lancet

1999;354(9184):1066–1071.

68. Subhedar NV, Shaw NJ. Changes in oxygenation and pulmoanry

haemodynamics in preterm infants treated with inhaled nitric oxide.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;77(3):F191–F197.

Discussion

Hansell:

At the American Associa-

tion for Respiratory Care O

PEN

F

ORUM

last year, Jeanette Asselin’s group pre-

sented some preliminary data on the

use of early HFOV, and I believe those

data were very encouraging for early

use of HFOV.

REFERENCE

1. Asselin JW, Durand DJ, Courtney SE. Early

high-frequency oscillatory ventilation

(HFOV) vs synchronized intermittent man-

datory ventilation (SIMV) for very low

birthweight (VLBW) infants (abstract). Re-

spir Care 2001;46(10):1132.

Wiswell:

I was on the steering com-

mittee for the study you refer to. It’s

one of the few HFOV trials that have

shown benefits. They found less mor-

tality and BPD at 36 weeks’ post-con-

ception age with HFOV than with con-

ventional ventilation. The study is

going to be published in the New En-

gland Journal of Medicine.

1

In that

same issue of that journal will appear

what’s known as the “UKOS” trial,

from the United Kingdom Oscillation

Study Group, which found no differ-

ences in outcomes.

2

The problem with

the latter trial, from my perspective, is

that too many centers were involved

and too many different types of de-

vices were used. Three different kinds

of high-frequency oscillator were in-

volved, so I think they were compar-

ing apples to oranges.

REFERENCES

1. Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM,

Hudak ML, Aschner JL, Shoemaker CT.

High-frequency oscillatory ventilation ver-

sus conventional mechanical ventilation for

very-low-birthweight infants. N Engl J Med

2002;347(9):643–652.

2. Johnson AH, Peacock JL, Greenough A,

Marlow N, Limb ES, Marston L, Calvert

SA; United Kingdom Oscillation Study

Group. High-frequency oscillatory ventila-

tion for the prevention of chronic lung dis-

ease of prematurity. N Engl J Med 2002;

347(9):633–642.

Rodriguez:

I appreciate that com-

ment. That reinforces the fact that for

each report describing beneficial ef-

fects from HFOV, you can find an-

other one that shows no benefits or

shows potential complications with

HFOV. My personal bias is that there

is very substantial center-to-center

variability. If I’m born in Provo, Utah,

I’d probably like to be on HFOV. But

if I’m born somewhere else, maybe

not. Maybe clinicians just use what

they are used to and feel more com-

fortable with.

I think HFOV has a role in the man-

agement of babies with RDS. At our

center we use it as a rescue modality,

and maybe that’s a little late, since the

lungs have already suffered all the

damage, and probably that’s why we

don’t see significant benefits. I think

there is a subset of patients who may

benefit from early institution of HFOV

and may never need a conventional

ventilator. The Cochrane systematic

review

1

cannot reconcile that HFOV

is better than conventional ventilation.

There are some concerns, and Tom

Wiswell published a very interesting

article in 1996,

2

although he used a

different strategy, which was termed

the “low volume” strategy at that time,

and he raised a very interesting ques-

tion that has also been raised by other

investigators, and that’s central ner-

vous system morbidities—ischemic

lesions in the form of periventricular

leukomalacia and increased incidence

of IVH.

3

Some of the newer trials, in

which an optimal lung volume strat-

egy was used, did not find differences

in those outcomes.

4

There seemed to

be no difference in the incidence of

IVH. However, I’m still a little reluc

M

ANAGEMENT OF

R

ESPIRATORY

D

ISTRESS

S

YNDROME

286

R

ESPIRATORY

C

ARE

•

M

ARCH

2003 V

OL

48 N

O

3

---

tant to suggest that everybody should

put kids on HFOV right off the bat.

REFERENCES

1. Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F,

Offringa M. Elective high frequency oscil-

latory ventilation versus conventional ven-

tilation for acute pulmonary dysfunction

in preterm infants (Cochrane Review). In:

The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford:

Update Software. Available at http://www.

update-software.com/abstracts/titlelist.htm.

Accessed Jan 16, 2003

2. Wiswell TE, Graziani LJ, Kornhauser MS,

Stanley C, Merton DA, McKee L, Spitzer

AR. Effects of hypocarbia on the develop-

ment of cystic periventricular leukomala-

cia in premature infants treated with high-

frequency jet ventilation. Pediatrics 1996;

98(5):918–924.

3. Clark RH, Dykes FD, Bachman TE, Ashurst

JT. Intraventricular hemorrhage and high-

frequency ventilation: a meta-analysis of

prospective clinical trials. Pediatrics 1996;

98(6 Pt 1):1058–1061.

4. Gerstmann DR, Minton SD, Stoddard RA,

Meredith KS, Monaco F, Bertrand JM, et

al. The Provo multicenter early high-fre-

quency oscillatory ventilation trial: im-

proved pulmonary and clinical outcome in

respiratory distress syndrome. Pediatrics

1996;98(6 Pt 1):1044–1057.

Donn:

Regarding the study by

Courtney et al,

1

I think we should be

careful not to over-interpret the results.

It only compared HFOV to synchro-

nized intermittent mandatory ventila-

tion, and that might not be the best

mode to begin a newborn who has

RDS.

REFERENCE

1. Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM,

Hudak ML, Aschner JL, Shoemaker CT.

High-frequency oscillatory ventilation ver-

sus conventional mechanical ventilation for

very-low-birthweight infants. N Engl J Med

2002;347(9):643–652.

Rodriguez:

Absolutely.

Myers:

John Salyer and his col-

leagues recently published a report in

R

ESPIRATORY

C

ARE

on the use of aero-

solized

␤ agonists, inhaled corticoste-

roids, in the RDS population.

1

The

question is, what’s the efficacy of

␤

agonists, or how do you determine ef-

ficacy in a very small baby, in whom

it is difficult to measure lung compli-

ance and resistance?

REFERENCE

1. Ballard J, Lugo RA, Salyer JW. A survey

of albuterol administration practices in in-

tubated patients in the neonatal intensive

care unit. Respir Care 2002;47(1):31–38.

Rodriguez:

That’s a very good

point. Actually, I’m a little concerned

about the early use of

␤ agonists in

babies with RDS. I’m not sure whether

there is a role for

␤ agonists early on

in the course of RDS.

␤ stimulation

facilitates lung fluid re-absorption, and

some of these babies may have some

retained lung fluid, which from my

point of view is good initially, because

it facilitates surfactant spread and sur-

factant distribution when you’re treat-

ing them. I like to give surfactant when

there is still some lung fluid in place,

because the surfactant will be better

distributed in the lung.

I don’t know of any data that

strongly suggest that the early use of

␤ agonists makes a substantial differ-

ence in the management of these ba-

bies. Also, there is evidence that sug-

gests that some of the

␤ agonists that

we use in the neonatal intensive care

unit have an inflammatory effect in

the lung, at least when used chroni-

cally in asthmatic adults.

1

I’m a little

concerned when I see babies who are

3, 4, or 5 days old started on

␤ ago-

nists, because that may be promoting

more lung inflammation than we

know. Before more data are available

I’m a little reluctant to introduce

␤

agonists into the airway of a baby who

is in the acute phase of RDS.

REFERENCE

1. Swystun VA, Gordon JR, Davis EB, Zhang

X, Cockcroft DW. Mast cell tryptase re-

lease and asthmatic responses to allergen

increase with regular use of salbutamol. J

Allergy Clin Immunol 2000;106(1 Pt 1):

57–64.

M

ANAGEMENT OF

R

ESPIRATORY

D

ISTRESS

S

YNDROME

R

ESPIRATORY

C

ARE

•

M

ARCH

2003 V

OL

48 N

O

3

287