Nettiin1–2005. indd

---

Katsaus

JUHA SINISALO JA KARI S. VIRTANEN

Sydänlihaksen perfuusion 

gammakuvaus

Sydänlihaksen  perfuusion  gammakuvauksella  on  mahdollista  selvittää  sydämen  veren-

kierron toimintaa. Sitä voidaan käyttää itsenäisenä tai rasitusergometriaa ja sepelvaltimo-

kuvausta täydentävänä tutkimuksena. Se on luonteeltaan lajitteleva, mutta sen perusteella 

voidaan myös antaa arvio sepelvaltimotaudin ennusteesta. Oikein käytettynä sydänlihak-

sen  perfuusiotutkimus  vähentää  invasiivisten  tutkimusten  tarvetta  ja  pienentää  kustan-

nuksia.  Epävakaan  angina  pectoriksen  diagnostiikassa  perfuusiotutkimusta  ei  ole  juuri 

käytetty Suomessa. Gammakuvauksia kannattaisi lisätä tämän ryhmän selvittelyissä.

S

ydänlihaksen  perfuusiota  voidaan  tutkia 

isotooppien  ja  gammakameran  avulla.  Kun 

sydänlihas  ja  sen  verisuonet  ovat  terveet, 

laskimoon annettu isotooppi jakautuu tasaises-

ti  koko  sydänlihakseen.  Sairaaseen  lihakseen 

tai ahtautuneiden suonten rajoittaessa verenvir-

tausta  isotooppia  kertyy  puutteellisesti.  Sydän-

lihaksen  eri  alueiden  perfuusioeroista  voidaan 

siis  päätellä  hemodynaamisia  ja  toiminnallisia 

olosuhteita.  Sepelvaltimoiden  varjoainekuvaus 

katsoo  tilannetta  eri  kannalta.  Sillä  pystytään 

selvittämään verisuonten anatomia. Nämä kaksi 

tutkimusta ovat siis usein toisiaan täydentäviä.

Isotoopit

Perfuusiotutkimuksissa käytetään kahta isotoop-

pia, 

201

talliumia  ja 

99m

teknetiumia.  Tallium  kul-

keutuu sydänlihakseen kaliumin tapaan suorassa 

suhteessa perfuusion määrään. 

99m

Teknetiumilla 

leimatut kantaja-aineet sestamibi (Cardiolite) ja 

tetrofosmiini (Myoview) vievät teknetiumisotoo-

pin sydänlihassoluun kumpikin omalla mekanis-

millaan, mutta gammakameralla kuvattu sydän-

lihaksen perfuusiolöydös on samankaltainen iso-

toopista riippumatta.

Laskimoon  ruiskutuksen  jälkeen  isotoopit 

jakautuvat  koko  kehoon.  Suurin  pitoisuus  ker-

tyy  isotoopin  mukaan  sydänlihaksen  lisäksi 

sappeen,  suoleen  ja  kiveksiin.  Injektion  jälkeen 

otetut  kuvat  osoittavat  sydänlihaksen  verenvir-

tauksen  alueellisen  jakautumisen,  ja  myöhem-

min  (24 tuntiin  saakka)  talliumin  avulla  otetut 

kuvat  kertovat  uudelleen  jakautumisesta  ja  sy-

dänlihaksen elinvoimaisuudesta (viabiliteetista). 

Teknetiumin  kantaja-aineilta  puuttuu  käytän-

nössä uudelleenjakautumisominaisuus, ja tämän 

vuoksi  niitä  joudutaan  antamaan  rasitustutki-

muksessa kahteen otteeseen, provokaation aika-

na ja levossa.

Normaalisti  sydänlihasta  kuvataan  sekä  le-

vossa  että  rasituksessa.  Tällöin  saadaan  kaksi 

eri kuvasarjaa, joita verrataan toisiinsa. Terveen 

sydämen  merkkiainejakauma  on  tasainen  mo-

lemmissa kuvauksissa. Jos potilaalla on sepelval-

timoahtauma tai muu fysiologinen este (esimer-

kiksi  endoteelin  toimintahäiriö),  merkkiainetta 

kertyy  rasituksen  aikana  enemmän  normaalin 

Duodecim 2005;121:62–70

J. Sinisalo ja K. S. Virtanen

---

63

verenkierron omaaville suonialueille. Ahtau mien 

taakse isotooppia pääsee vähemmän, ja kyseinen 

alue  näkyy  kuvauksessa  perfuusiopuutoksena 

(kuva 1).

Arpialueet  mutkistavat  isotooppikuvien  tul-

kintaa, koska merkkiainetta kertyy sinne puut-

teellisesti  sekä  rasituksessa  että  levossa.  Arpi 

voidaan  erottaa  sydänlihaksen  herpaantumis- 

(stunning)  tai  hibernaatioalueesta  talliumin 

»wash-out»-analyyseillä tai kuvausta seuraavan 

päivän  uudella  tallium-injektiolla  (Klocke  ym. 

2003).  Kahden  päivän  teknetiumtutkimuksessa 

voidaan saada samantyyppisiä viitteitä.

Isotooppilaboratorioiden  käyttökokemus  ja 

paikalliset  olosuhteet  määräävät  suurelta  osin 

käytettävän  isotoopin.  Teknetiumin  runsas 

käyttö  perustuu  sen  parempiin  säteilyominai-

suuksiin  (parempi  tausta-kuvasuhde)  talliumiin 

verrattuna ja potilaan pienempään teknetiumin 

kokonaissäteilyrasitukseen.  Toisaalta  laborato-

riohenkilökunnan  säteilyrasitus  on  teknetiumia 

käytettäessä suurempi.

KUVA 1. 

Perfuusiopuutosalueet. Ylin rivi: kuvausprojektiot. Keskirivi: rasituskuvat. Alin rivi: lepokuvat. Sydämen ala-taka-

seinämässä näkyy rasituksenaikainen perfuusiopuutos, joka korjautuu levon aikana (nuoli). Ahtauma on todennäköisesti 

oikean sepelvaltimon alueella.

Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus

---

64

Eri kuormitusmenetelmät

Kuormituksen tarkoituksena on aiheuttaa ja teh-

dä havaittaviksi sydänlihaksen mahdolliset per-

fuusioerot,  joita  vakaassa  sepelvaltimotaudissa 

ei  levossa  esiinny.  Se  voidaan  toteuttaa  usealla 

eri  tavalla.  Tavallisin  ja  fysiologisin  menetelmä 

on  dynaaminen  rasitus  polkupyörällä  tai  juok-

sumatolla. Tavoitteena on saavuttaa rajoittavan 

oireen  ilmaantuminen  tai  85 %  iänmukaisesta 

maksimisykkeestä  (Beller  2003).  Merkkiainet-

ta  annetaan  laskimoon  noin  minuuttia  ennen 

arvioitua  rasituksen  loppumista,  jotta  se  ehtisi 

kulkeutua  maksimaalisen  kuormituksen  aikana 

sydänlihakseen.

Liikuntarajoitteisille  potilaille  tutkimusta  ei 

aina ole mahdollista tehdä rasitusergometrialla. 

Tällöin  sepelvaltimoita  voidaan  laajentaa  far-

makologisesti  adenosiinilla  tai  dipyridamolilla. 

Molempien  lääkkeiden  vaikutus  perustuu  vas-

tussuonten voimakkaaseen laajentamiseen. Täl-

löin  prekapillaarisuonet  laajenevat  ja  toisaalta 

oikovirtaus  lisääntyy.  Adenosiini  voi  aiheuttaa 

jopa epäfysiologisen »steal»-ilmiön.

Muita  adenosiini-  tai  dipyridamolikuormi-

tuksen  aiheita  ovat  kammiotahdistinhoito  ja 

EKG: ssä  todettava  vasen  haarakatkos.  Tahdis-

tinpotilailla syke ei yleensä nopeudu, jolloin per-

fuusioreservit eivät joudu riittävälle koetukselle. 

Toisaalta  kammiotahdistuksen  tai  vasemman 

haarakatkoksen  aiheuttama  septumin  epätah-

tinen  liike  häiritsee  perfuusiokuvauksen  tulkin-

taa. Tällöin, kun kuvaus tehdään adenosiinisti-

mulaation aikana, syketaajuus jää pienemmäksi 

ja kammion väliseinän häiritsevä liike vähäisem-

mäksi.  Farmakologinen  kuormitus  saattaa  olla 

suositeltavampi  myös  silloin,  kun  potilaalla  on 

runsas beetasalpaus (rajoittaa sykkeen nopeutu-

mista), jota ei voida lopettaa (taulukko 1).

Adenosiinistimulaation  vasta-aiheita  ovat 

vaikea astma (adenosiini saattaa laukaista bron-

kusspasmin)  ja  Mobitz  II  -tasoinen  AV-katkos 

(totaaliblokin vaara). Rajatapauksissa tutkimus 

voidaan tehdä annosta varovasti suurentaen, ja 

ongelmatilanteissa lääkevaikutus kumotaan teo-

fylliinillä.

Jos  potilaalla  on  adenosiinin  vasta-aiheita, 

farmakologinen  kuormitus  on  mahdollista  teh-

dä  dobutamiinilla  (ja  tarvittaessa  atropiinilisäl-

lä).  Dobutamiini  kiihdyttää  sydämen  supistu-

misvireyttä  ja  syketaajuutta  lisäten  siten  hapen 

kulutusta. Tällöin virtaus lisääntyy normaaleis-

sa sepelsuonissa, mutta ahtaumien takana hapen 

tarjonta  on  riittämätöntä  ja  sydänlihasiskemia 

tulee  esiin  samaan  tapaan  kuin  dynaamisessa 

kuormituksessa.  Dobutamiinin  tärkein  haitta-

vaikutus ovat erilaiset nopeat rytmihäiriöt.

Käytännössä  dynaamisen  rasituksen  sekä 

dobutamiini-  ja  adenosiinitutkimusten  tulok-

set  ovat  vertailukelpoisia  (Klocke  ym.  2003). 

Dynaaminen  kuormitus  on  aina  suositeltavin 

rasitusmuoto,  jos  se  vain  voidaan  toteuttaa. 

Joissakin  tapauksissa  rasitusergometria  on  yh-

distettävissä myös adenosiinin tai dipyridamolin 

antoon.

Kuvausohjelmat

Kuvaukset tehdään joko yhden tai kahden päi-

vän ohjelmalla (kuva 2). Talliumia käytettäessä 

lepokuvaus tehdään noin kymmenen minuuttia 

rasituksen  jälkeen.  Viiveellä  pyritään  varmista-

maan  sykkeen  rauhoittuminen,  ja  samalla  pal-

lea rentoutuu, jolloin vältytään takaseinän alu-

een  vääriltä  positiivisilta  löydöksiltä  (»upward 

greep» -ilmiö). Lepokuvaus tehdään 3–4 tunnin 

jälkeen,  kun  isotoopin  uudelleen  jakautuminen 

on  saavuttanut  tasapainon  (Anagnostopou-

los  ym.  2004).  Yhden  päivän  teknetiumtutki-

mus  tehdään  rasituksen  yhteydessä  annettaval-

la  neljäsosan  annoksella  ja  lepokuvaus  kolmen 

neljäsosan  annoksella.  Kahden  päivän  ohjelma 

tehdään  käyttämällä  täyttä  teknetiumannosta 

(1 000 MBq) eri päivinä tehtäviin lepo- ja rasi-

tuskuvauksiin.

Yhä  enemmän  suosiota  on  saavuttanut  kak-

soisisotooppitutkimus. Ensin tehdään lepoku vaus 

talliumilla ja heti sen jälkeen rasituskuvaus tek-

TAULUKKO 1. 

Farmakologisen kuormitustutkimuksen aiheet.

Ortopedinen, neurologinen tai vaskulaarinen ongelma estää 

rasitusergometrian tekemisen

EKG:ssä todettu vasen haarakatkos, kammiotahdistinhoito

Beetasalpaus estää sykkeen riittävän nopeutumisen

J. Sinisalo ja K. S. Virtanen

---

65

Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus

netiumilla. Tällä menetelmällä saadaan parempi 

kate kalliille laiteinvestoinnille, kun potilasvirtaa 

voidaan kasvattaa. Menetelmä tosin soveltuu hy-

vin vain sepelvaltimotaudin seulontaan.

Kuvien tulkinta

Kuvien  tulkinta  kannattaa  aloittaa  kinefi lmin 

katselulla  ylävartalokuvaa  pyörittäen.  Filmis-

tä  voidaan  nähdä  liikeartefaktit  ja  orientoitua 

alustavasti  perfuusiopuutosalueisiin  ja  lisäksi 

saada käsitys isotoopin jakautumisesta sydämen 

oikean-  ja  vasemmanpuoleisiin  lokeroihin  ja 

keuhkoihin. Tämän jälkeen tarkastellaan sydän-

tä kolmesta eri suunnasta: pysty- ja vaakasuoran 

pitkittäisakselin  sekä  lyhyen  akselin  suunnasta 

(kuva  1).  Nämä  suunnat  ovat  tuttuja  sydämen 

kaikukuvauksen  tekijöille.  Kaksi  ensimmäistä 

vastaavat  sydämen  kärjen  suuntia  ja  viimeinen 

parasternaalista  lyhyen  akselin  suuntaa.  Kuvia 

tulkittaessa verrataan samaa segmenttitasoa ra-

situksessa ja levossa. Vain rasituskuvasta puut-

tuva kertymä viittaa perfuusiopuutokseen ja mo-

lemmista kuvista puuttuva kertymäalue arpeen. 

Perfuusiopuutosalueesta voidaan melko varmas-

ti päätellä ahtautuneen sepelvaltimon sijainti.

KUVA  3. 

Standardisegmentaatiossa vasen kammio jaetaan 20 (tai 17) segmenttiin. Pystysuoran pitkittäisakselin kuva jaetaan kol-

meen osaan ja jokaisesta niistä otetaan ohut renkaanmuotoinen segmentti, joka jaetaan kuuteen yhtä suureen osaan. Näin saadaan 

sydämen vasemmasta kammiosta yhteensä 18 segmenttiä. Sydämen kärki ei näy näissä kuvissa, joten koko kammion arvioimiseksi 

tarvitaan vielä kaksi segmenttiä kärjestä. Näin saatua 20:tä segmenttiä voidaan käyttää ennusteen arvioinnissa.

Yhden päivän ohjelma

Kuvaus 30 minuutin kuluttua

Lepokuvaus 3–4 tunnin kuluttua

Rasitusergometria

ja isotoopin anto

Kahden päivän ohjelma

Kuvaus 30 minuutin kuluttua

Lepokuvaus tunnin kuluttua

Rasitusergometria

ja isotoopin anto

Seuraavana päivänä

toinen isotooppiannos

KUVA 2. 

Meilahden sairaalassa käytettävät isotooppikuvausohjelmat. Yhden päivän ohjelmaa käytetään talliumisotooppitutkimuk-

sessa, jossa uusinta-annokselle ei ole tarvetta. Kahden päivän ohjelmaa käytetään teknetiumtutkimuksessa.

---

66

Edellä  mainituista  kuvista  on  kehitetty  puu-

tosalueen laajuuteen perustuva arviointimenetel-

mä,  jota  käytetään  kliinisen  työn  tukena.  Siinä 

vasen kammio jaetaan 17 osaan (Cerqueira ym. 

2002)  (kuva  3)  ja  perfuusiopuutossegmenttien 

lukumäärästä  päätellään  potilaan  ennuste.  Tu-

levien  sydäntapahtumien  suhteen  potilaat  voi-

daan jakaa pienen, keskisuuren ja suuren riskin 

ryhmiin.  Käytännössä  pienen  riskin  potilaita  ei 

tarvitse tutkia enempää, ja suuren riskin potilaat 

hyötyvät sepelvaltimotoimenpiteistä (Hachamo-

vitch  ym.  1996).  Tulkinnassa  on  luonnollisesti 

huomioitava muutkin löydökset, kuten esitiedot 

ja potilaan kliininen tila.

Kuvien  tulkintaan  käytetään  laajalti  myös 

monileikediagrammia  eli  ns.  häränsilmäkuvaa, 

jossa  sydämen  vasen  kammio  on  litistetty  kak-

siulotteiseksi  tasokuvaksi  (kuva  4).  Häränsil-

mäkuormituskuvia  verrataan  samaan  tapaan 

lepokuviin  kuin  segmenttikuvia  tarkastellessa. 

Häränsilmäiset  kuormitus-  ja  lepokuvat  ovat 

normaalistettuja, ja ne eivät ole suoraan vähen-

nettävissä  toisistaan.  Tästä  syystä  häränsilmä-

kuvista  muodostetaan  lisäksi  suhteellinen  kuva 

(lepokuvan  perfuusioalueet  vähennetään  kuor-

mituskuvien  perfuusioalueista,  ja  tulos  jaetaan 

kuormituskuvien perfuusioalueilla), jolloin puu-

tosalueen näkeminen on helpompaa.

Suuren riskin potilaat voidaan löytää paitsi af-

fi sioituneiden segmenttien suuren määrän perus-

teella myös muista kuvien vihjeistä (taulukko 2).

Kuvien  tulkintaan  liittyy  luonnollisesti  myös 

virheiden  mahdollisuus.  Oleellista  on  tahdistaa 

kuvaus  EKG:llä,  jolloin  kuvat  saadaan  samas-

sa sydämen syklissä ja kuvien »huntu» vähenee. 

Tulkintaa  saattaa  vaikeuttaa  myös  isotoopin 

kertyminen suoleen (kuva 5). Potilaan asennon 

muutos  vaikuttaa  sydämen  asentoon,  ja  tällöin 

leikkeet  tulevat  eri  kohdista,  mikä  haittaa  tul-

kintaa. Isotooppia saattaa myös kertyä keuhkoi-

hin,  jolloin  keuhko-sydänsuhde  muuttuu.  Nai-

silla suurikokoiset rinnat ja miehillä vahvat sel-

kälihakset saattavat aiheuttaa sydänlihasarveksi 

sopivan puutosvarjon.

TAULUKKO 2. 

Suuren riskin potilaan löydökset.

Useita korjaantuvia perfuusiopuutoksia kahden tai useamman 

suonen alueella

Laajoja puutosalueita

Vasemman kammion laajeneminen kuormituksen jälkeen

Vasemman kammion heikentynyt toiminta

Isotoopin lisääntynyt kertyminen keuhkoihin rasituskuvissa

Oikean kammion selvä kuvantuminen

KUVA  4. 

»Häränsilmäkuva», jossa kolmiulotteinen sydämen vasen kammio on litistetty kaksiulotteiseksi tasokuvaksi. A) Normaali 

perfuusiolöydös. B) Rasituksenaikainen perfuusiopuutos (rasitus- ja suhteellisessa kuvassa näkyvä vihreä alue) sydämen ala-takasei-

nässä. Kuva on samasta potilaasta kuin kuva 1.

A

B

J. Sinisalo ja K. S. Virtanen

---

67

Perfuusiotutkimusten aiheet

Isoissa sarjoissa dynaamisen kuormituksen herk-

kyys löytää merkittävä sepelvaltimotauti on alle 

70 %  ja  tarkkuus  noin  75 %.  Kuormitusiso-

tooppitutkimuksen  vastaavat  arvot  ovat  noin 

90 % (Kwok ym. 1999).

Tulosten  luotettavuuteen  vaikuttaa  Bayesin 

teoreeman  mukaan  anamneesin  perusteella  ja 

ennen rasituskoetta tehdyillä muilla tutkimuksil-

la  havaittu  sepelvaltimotaudin  todennäköisyys. 

Esimerkiksi jos sepelvaltimotaudin todennäköi-

syys  ennen  tavanomaista  rasituskoetta  on  noin 

50 %,  positiivinen  testitulos  suurentaa  toden-

näköisyyden  75–80 %:iin  ja  negatiivinen  tulos 

jättää  vielä  noin  20–25 %:iin    todennäköisyy-

den.  Sen  sijaan  jos  samalle  potilaalle  tehdään 

perfuusiotutkimus, vastaavat luvut ovat 90 % ja 

10 %.  Kun  sepelvaltimotaudin  todennäköisyys 

on  ensin  tehdyn  rasitusergometrian  perusteella 

noin 75 %, voidaan perfuusiotutkimuksella vie-

lä  kasvattaa  todennäköisyyttä  lähelle  100 %:a 

(tai  pienentää  sitä).  Luonnollisesti  niille  poti-

laille,  joilla  merkittävän  sepelvaltimotaudin  to-

dennäköisyys on suuri, tehdään helpommin in-

vasiivisia  tutkimuksia.  Aikaa  ja  varoja  ei  kan-

A

B

KUVA 5. 

artefakti. A) pysäytetty kinekuva: vasem-

malla  rasituskuva  ja  oikealla  lepokuva. 

malla  rasituskuva  ja  oikealla  lepokuva. 

Huomaa ero suoleen kertyneessä isotoo-

pissa  (nuoli).  B)  Lepokuvassa  isotooppia 

kertyy  suoleen  (nuoli),  jolloin  lepo-  ja 

rasituskuvia  vertailtaessa  saattaa  muo-

dostua  väärä  käsitys  rasituksenaikaisesta 

perfuusiopuutoksesta.

Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus

---

68

nata  näissä  tapauksissa  haaskata  lajitteleviin 

tutkimuksiin.  Isotooppitutkimus  kannattaakin 

kohdentaa niihin potilaisiin, joilla sepelvaltimo-

taudin todennäköisyys on anamneesin, kliinisen 

tutkimuksen  tai  rasitusergometrian  perusteella 

lähellä 50 %: a, ja niihin, joilla on odotettavissa 

tulkintaongelmia  rasituskokeessa  (taulukko  3). 

Tällöin  isotooppitutkimukselle  saadaan  paras 

mahdollinen kustannus-hyötysuhde.

Täysin oireettomien seulontaan ei perfuusio-

tutkimusta tule käyttää, koska se on osoittautu-

nut hyödyltään kyseenalaiseksi (U.S. Preventive 

Services Task Force 2004).

Naisilla esiintyy useammin epätyypillisiä rin-

takipuja  kuin  miehillä,  joten  tutkimusta  edel-

tävä  sepelvaltimotaudin  todennäköisyys  jää 

pienemmäksi  eikä  positiivinen  rasituskoetulos 

välttämättä  lisää  sepelvaltimotaudin  todennä-

köisyyttä  kovin  suureksi.  Lisäksi  dynaamisen 

kuormituksen herkkyys ja tarkkuus ovat naisil-

la huonompia kuin miehillä (Kwok ym. 1999). 

Edellä mainituista syistä British Cardiac Society 

suositteleekin  naisille  isotooppitutkimusta  jopa 

ensisijaiseksi rasitustutkimukseksi (De Bono ym. 

1999). American Heart Association ei mene näin 

pitkälle vaan pitää naisten ja miesten perfuusio-

tutkimusaiheita  samoina  (Gibbons  ym.  2002). 

Meilahden sairaalassa naissukupuoli on lisäaihe 

harkittaessa perfuusiokuvausta.

Vakaa sepelvaltimotauti

Sydämen perfuusiotutkimuksen tärkein aihe on 

sepelvaltimotaudin  diagnostiikka,  taudin  vai-

keusasteen selvittely ja ennusteen arviointi. Va-

kaassa  sepelvaltimotaudissa  isotooppitutkimus 

on  ylivoimainen  ennusteen  arvioinnin  väline. 

Isoissa  tutkimuksissa  on  osoitettu,  että  pienen 

riskin potilailla normaaliin isotooppilöydökseen 

liittyy  kahden  vuoden  seurannassa  alle  yhden 

prosentin  todennäköisyys  sydäntapahtumaan 

(Beller  2003).  Toisin  sanoen  normaali  isotoop-

pilöydös  sulkee  pois  merkittävän  sepelvaltimo-

taudin ja voi lisäksi lähes antaa takuun, että in-

farktia  ei  ilmaannu  seuraavien  kahden  vuoden 

aikana.

Epävakaa angina pectoris

Epävakaan  angina  pectoriksen  (unstable  angi-

na  pectoris,  UAP)  diagnostiikka  perustuu  poti-

laan oireisiin, EKG-löydökseen ja mahdolliseen 

pieneen  sydänlihasentsyymipäästöön.  Ensiapu-

yksiköihin  tulee  paljon  epäselvästä  rintakivus-

ta  kärsiviä,  joilla  UAP:n  tavanomaiset  kriteerit 

eivät  täyty  ja  diagnoosi  jää  epävarmaksi.  Näi-

tä  potilaita  seurataan  valvonnassa,  joskus  tois-

tuvasti.  Sepelvaltimokuvauksia  tehdään  osalle 

»turhaan»,  mutta  myös  vääriä  kotiutuksia  ta-

pahtuu.

Pohjois-Amerikassa käytetään lepoisotooppi-

tutkimusta  nopeuttamaan  diagnostiikkaa,  sel-

keyttämään hoitokäytäntöjä ja säästämään kus-

tannuksia. UAP-potilaiden isotooppitutkimukset 

kannattaa  kohdentaa  niihin,  joiden  diagnoosi 

on epävarma. Ne potilaat, joilla todetaan selkeä 

ST-nousu  tai  -lasku,  hoidetaan  normaalin  käy-

tännön mukaan. Selvästi ei-sydänperäisestä rin-

takivusta  kärsivät  kotiutetaan  minimitutkimus-

ten  jälkeen.  Se  potilasryhmä,  jolla  on  tarvetta 

sairaalaseurantaan  diagnoosin  varmistamiseksi, 

hyötyy  »kuuman  vaiheen»  isotooppitutkimuk-

sesta.  Tatumin  ym.  (1997)  tutkimuksessa  an-

nettiin  teknetiumruiske  tunnin  kuluttua  sairaa-

laan tulosta ja lepoisotooppikuvaus tehtiin noin 

90 minuuttia sen jälkeen. Isotooppitutkimuksen 

tulos  ohjasi  jatkoselvittelyjä.  Jos  potilaan  iso-

tooppikartta  oli  negatiivinen,  hänet  voitiin  ko-

TAULUKKO 3. 

Sydämen perfuusiotutkimuksen aiheet sepel-

valtimotaudissa.

Sepelvaltimotaudin diagnostiikka keskisuuren riskin potilailla

   12-kytkentäisessä EKG:ssä todetaan:

       vasemman kammion hypertrofi a

        vasen haarakatkos

       pre-eksitaatio (WPW)

       Potilaalla on kammiotahdistin

   Dynaaminen kuormitus ei onnistu tai sen tulos on jäänyt  

     epävarmaksi

Epävakaan angina pectoriksen diagnostiikka

Ennusteen ja riskin arviointi

Toimivan sydänlihaksen arviointi (viabiliteetti)

Varjoainekuvauksessa todetun merkitsevän rajalla olevan 

 ahtauman arviointi

Ohitusleikkauksen ja pallolaajennuksen jälkeisen uudelleen 

ahtautumisen arviointi

WPW = Wolff–Parkinson–Whiten oireyhtymä

J. Sinisalo ja K. S. Virtanen

---

69

tiuttaa saman tien. Positiivinen isotooppilöydös 

johti sepelvaltimokuvaukseen.

Aineiston 442 kuvatusta potilaasta 338:lla oli 

negatiivinen isotooppilöydös. Vuoden seurannan 

aikana kukaan heistä ei kuollut eikä kenellekään 

ilmaantunut  infarktia.  Potilaista  2 %  tarvitsi 

kuitenkin  ohitusleikkauksen.  Sen  sijaan  positii-

visen löydöksen ryhmässä 7 % sai seurannan ai-

kana  sydäninfarktin  ja  32 %  hoidettiin  ohitus-

leikkauksella. Vastaavanlaisia tuloksia on saatu 

muistakin  pienemmistä  tutkimuksista  (Wackers 

ym. 2002).

Lepoisotooppikuvaus  erottelee  siis  hyvin 

akuutin  vaiheen  rintakipupotilaat  ennusteen 

mukaan.  Kustannusvaikuttavuus  on  tullut  par-

haiten  esille  pienen  ja  keskisuuren  riskin  poti-

lailla. Hyöty on saavutettu sillä, että varjoaine-

kuvaus  on  tehty  vain  potilaille,  joilla  on  ollut 

hyvin todennäköisesti akuutti sepelvaltimotauti. 

Pienen riskin potilaat on voitu kotiuttaa saman 

tien. Suomessakin tämäntyyppisellä menettelyllä 

voitaisiin säästää resursseja.

Tutkimus  ei  sovellu  niille  potilaille,  joilla  jo 

tiedetään olevan sepelvaltimotauti, koska heidän 

rintakipunsa on hyvin todennäköisesti sepelval-

timoperäistä ja he kuuluvat jo valmiiksi suurem-

man  riskin  potilaisiin.  Lepoisotooppitutkimuk-

sella pystytään siis selvittämään, onko potilaalla 

akuutti  sepelvaltimokohtaus.  AHA/ACC-ohjeet 

luokittelevat  lepoisotooppikuvauksen  tekemi-

sen  »kuumassa  vaiheessa»  parhaaseen  luok-

kaan  IA,  eli  yleisesti  suositeltaviin  (Klocke  ym. 

2003). Kuormitusisotooppitutkimusta tarvitaan 

vielä lisäksi, jos halutaan sulkea pois myös va-

kaa sepelvaltimotauti. Lepoisotooppikuvauksen 

jälkeen onkin suositeltavaa tehdä polikliinisesti 

joko tavallinen rasituskoe tai kuormitusisotoop-

pitutkimus.  Isotooppitutkimusta  voidaan  käyt-

tää  myös  jo  stabiloituneen  UAP:n  ennusteen  ja 

viabiliteetin arvioon. Se kuuluu niin ikään AHA/

ACC-ohjeiden mukaan luokkaan I eli suositelta-

viin tutkimuksiin (Klocke ym. 2003).

Perfuusiotutkimus hoidon ohjauksessa

Sepelvaltimoiden  varjoainekuvaukseen  tulevilla 

potilailla on yleensä ollut rintakipuja ja näyttö 

iskemiasta EKG:ssä (tai dynaamisessa rasitusko-

keessa). Isotooppitutkimusta tarvitaan sepelval-

timokuvauksen jälkeen tilanteissa, joissa iskemia-

näyttö on puutteellinen ja varjoainekuvauksessa 

todettu verisuoniahtauma on merkitsevän rajal-

la.  Isotooppitutkimusta  käytetään  ohjaamaan 

hoitokohteen  valintaa.  Pallolaajennusta  ja  ohi-

tusleikkausta  edeltävä  isotooppitutkimus  antaa 

arvokasta  tietoa  siitä,  kannattaako  ahtaumaa 

hoitaa  ja  onko  toimintakykyistä  sydänlihasta 

jäljellä hoidettavan suonen verisuonitus alueella. 

Talliumtutkimusta  on  pidetty  kliinisessä  käy-

tössä  herkimpänä  viabiliteettitutkimuksena. 

Sydäninfarktin  arpialueen  revaskularisaatiosta 

ei  tunnetusti  ole  hyötyä,  ellei  se  sisällä  elävää 

kudosta. Sen sijaan elinkelpoisen kudoksen löy-

tyminen  isotooppitukimuksella  arpialueelta  on 

aihe ohitusleikkaukselle (Klocke ym. 2003).

Kaikista  toimenpidettä  tarvitsevista  sepelval-

timoahtaumista  noin  70 %  hoidetaan  nykyisin 

pallolaajennuksella.  Laajennuksen  jälkeen  uu-

delleen  ahtautunut  suoni  saattaa  olla  vähäoi-

reinen,  ja  toisaalta  ohitusleikkauksen  jälkeen 

voi  olla  vaikeaa  erottaa  toimenpiteestä  johtu-

vat  rintakivut  ja  hidas  toipuminen  todellisesta 

siirretukoksesta.  Isotooppitutkimusta  voidaan 

käyttää  jäännösiskemian  arviointiin.  Normaali 

isotooppilöydös määrittää ohitusleikkauksen ja 

pallolaajennuksen  jälkeen  potilasryhmän,  jolla 

on erinomainen ennuste 3,5 vuoden seurannas-

sa (Elhendy ym. 2003).

Perfuusiotutkimuksen 

kustannusvaikutukset

Isotooppitutkimuksen oikea käyttö on kannatta-

vaa toimintaa. Useat satunnaistetut tutkimukset 

ovat  osoittaneet,  että  keskisuuren  riskin  sepel-

valtimotautipotilaisiin  kohdistetut  isotooppi-

tutkimukset  vähentävät  invasiivisia  tutkimuk-

sia  ja  säästävät  rahaa.  EMPIRE-tutkimuksessa 

verrattiin  kahden  maan  neljän  eri  keskuksen 

strategioita stabiilia sepelvaltimotautia potevien 

tutkimisessa (Underwood ym. 1999). Keskukset 

jaettiin »isotooppifi ilisiin» (käyttivät paljon iso-

tooppitutkimusta)  ja  »isotooppifobisiin»  (eivät 

käyttäneet  isotooppitutkimusta).  Ensin  maini-

tuissa strategiana oli tehdä ensin isotooppitutki-

mus ja päättää sen pohjalta, kannattaako tehdä 

Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus

---

70

sepelvaltimokuvaus.  Jälkimmäisessä  ryhmässä 

sepelvaltimokuvaus  tehtiin  heti  tai  tavanomai-

sen  rasituskokeen  jälkeen.  Kummankintyyppi-

sissä  keskuksissa  potilaiden  ennuste  oli  sama, 

mutta  »isotooppifobisissa»  keskuksissa  tehtiin 

enemmän  revaskularisaatioita  ja  kustannukset 

olivat suuremmat.

Yhdysvalloissa  tehdyssä  END-tutkimukses-

sa verrattiin isotooppitutkimusta (sepelvaltimo-

kuvausta edeltävänä tutkimuksena) varjoaineku-

vauksen  herkkään  käyttöön  (Shaw  ym.  1999). 

Jälleen  todettiin,  että  isotooppitutkimuksen 

käyttö  johti  vähäisempään  revaskularisaation 

tarpeeseen ja pienempiin kustannuksiin.

Lopuksi

Isotooppitutkimuksesta  aiheutuu  potilaalle  sä-

derasitus,  joka  on  talliumia  käytettäessä  keski-

määrin  22 millisievertiä  (mSv)  ja  teknetiumtut-

kimuksessa 13 mSv. Määrät vastaavat 4–7 vuo-

den taustasäteilyä (henkilökohtainen tiedonanto 

Säteilyturvakeskuksesta).

Sepelvaltimotaudin  diagnostiikassa,  hoidon 

ohjauksessa ja ennusteen arvioinnissa on perus-

teltua  käyttää  isotooppitutkimuksia.  Suomessa 

näiden  tutkimusten  määrä  on  eurooppalaista 

keskitasoa;  Yhdysvalloissa  isotooppitutkimuk-

sia  tehdään  jo  10–15-kertaisesti  Suomeen  ver-

rattuna.

Kirjallisuutta

Anagnostopoulos  C,  Harbinson  M,  Kelion  A,  ym.  Procedure  guidelines 

for  radionuclide  myocardial  perfusion  imaging.  Heart  2004;90 

Suppl 1:i1–i10.

Beller G. »First Annual Mario S. Verani, MD. Memorial Lecture: Clinical 

value of myocardial perfusion imaging in coronary artery disease». 

J Nucl Cardiol 2003;10;529–42.

de Bono, for the Joint Working party of British cardiac Society and Royal 

College of physicians of London. Investigation and management 

of stable angina: revised guidelines 1998. Heart 1999;81:546–55.

Cerqueira  MD,  Weissman  NJ,  Dilsizian  V,  ym.  Standardized  myocardial 

segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the 

heart: a statement for healthcare professionals from the cardiac 

imaging  committee  of  the  council  on  clinical  cardiology  of  the 

American heart association. Circulation 2002;105:539–42.

Elhendy  A,  Schinkel  AF,  van  Domburg  RT,  ym.  Risk  stratifi cation  of 

patients  after  myocardial  revascularization  by  stress  Tc-99m 

tetrofosmin  myocardial  perfusion  tomography.  J  Nucl  Cardiol 

2003;10:615–22.

Gibbons RJ, Balady GJ, Bicker JT, ym. ACC/AHA 2002 Guideline update 

for exercise testing: a report of the American college of cardiol-

ogy/American heart association task force on practice guidelines 

(Commettee on exercise testing). Internet-osoitteessa: www.acc.

org/clinical/guidelines/exercise/dirIndex.htm.

Hachamovich  R,  Berman  DS,  Kiat  H,  ym.  Exercise  myocardial  perfusion 

SPECT  in  patients  without  known  coronary  artery  disease:  ince-

mental prognostic value and use in risk stratifi cation. Circulation 

1996;93:905–14.

Klocke  FJ,  Baird  MG,  Berman  DS,  ym.  ACC/AHA/ASNC  guidelines  for 

the clinical use of cardiac radionuclide imaging: a report of the 

American College of Cardiology/American Heart Association Task 

Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise 

the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide 

Imaging), 2003. Internet-osoitteessa: www.acc.org/clinical/guide-

lines/radio/rni_fulltext.pdf.

Kwok Y, Kim C, Grady D, Segal M, Redberg R. Meta-analysis of exercise 

testing to detect coronary artery disease in women. Am J Cardiol 

1999;83:660–6.

Shaw LJ, Hachamovitch R, Berman DS, ym. The economic consequences 

of available diagnostic and prognostic strategies for the evalua-

tion of stable angina patients: an observational assessment of the 

value  of  precatheterization  ischemia.  Economics  of  Non invasive 

Diagnosis  (END)  Multicenter  Study  Group.  J  Am  Coll  Cardiol 

1999;33:661–9.

Tatum  JL,  Jesse  RL,  Kontos  MC,  ym.  Comprehensive  strategy  for  the 

evaluation and triage for the chest pain patient. Ann Emerg Med 

1997;29:116–25.

Underwood  SR,  Godman  B,  Salyani  S,  ym.  Economics  of  myocardial 

perfusion  imaging  in  Europe  –  the  EMPIRE  Study.  Eur  Heart  J 

1998;20:157–66.

U.S. Preventive Services Task Force. Screening for coronary heart disease: 

recommendation statement. Ann Intern Med 2004;140:569–72.

Wackers FJ, Brown KA, Heller GV, ym. American society of nucler cardiol-

ogy position statement on radionuclide imaging in patients with 

suspected acte ischemic syndromes in the emergency department 

or chest pain center. J Nucl Card 2002;9:246–50.

JUHA SINISALO, LKT, erikoislääkäri

juha.sinisalo@hus.fi 

KARI S. VIRTANEN, dosentti, osastonylilääkäri

HYKS, Meilahden sairaala, sydäntutkimusosasto

PL 340, 00029 HUS