Olgu Sunumu / Case Report
Yüklə 68,89 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Anahtar Kelimeler
- Keywords
- Yazışma Adresi / Address for Correspondence
- Resim 1. Selektif koroner anjiyografik inceleme
- Hasta Onamı
- Çıkar Çatışması
- Conflict of Interest
| Olgu Sunumu / Case Report Özet Sentetik kanabinoidlerin (bonzai) kalp ve damar sistemine etkileri ko- nusunda bilinenler sınırlıdır. Bu yazıda ‘bonzai’ kullanımı sonrası farklı kardiyolojik yan etkiler izlenen iki olgu sunulmuştur. İlk olgumuz olan 16 yaşında erkek hasta bir saat önce başlayan şiddetli göğüs ağrısı ile acil servisimize başvurdu. Elektrokardiyografik incele- mesinde miyokard enfarktüsü şüphesine neden olan DII, DIII, AVF, V5- V6 derivasyonlarında 3 mm’den fazla ST segment elevasyonları izlendi. Kardiyak kateterizasyon uygulanan hastanın koroner anjiyografisi nor- mal olarak saptandı. Hasta yeniden sorgulandığında ‘bonzai’ kullandığı öğrenildi. On sekiz yaşında ‘bonzai’ bağımlısı olan ikinci olgu bilinç bulanıklığı nedeniyle arkadaşları tarafından acil servise getirildi. Kalp tepe atımı 40/dk ya gerileyen ve birlikte hipertansiyonu izlenen hasta- ya, bradikardisinin derinleşmesi nedeni ile dopamin tedavisi başlandı. Ancak kan basıncının hızla yükselmesi üzerine dopamin tedavisi kesi- lerek kalp atım hızı ve kan basıncı izlemi yapıldı. Acil servise göğüs ağrısı ve kalp damar sistemi ile ilgili yakınmalarla başvuran hastalarda ‘bonzai’ kullanımı akılda tutulmalıdır. (Türk Ped Arş 2015; 50: 61-4)
kanabinoidler Abstract Information about the effects of synthetic cannabinoids (bonzai) on the cardiovascular system is limited. In this article, two patients in whom different cardiological side effects were observed following use of ‘bon- zai’ were presented Our first patient who was a 16-year old boy presented to our emergency department with severe chest pain which had started one hour before. On electrocardiographic examination, ST segment elevations greater than 3 mm were observed in DII, DIII, AVF and V5-V6 derivations which caused to suspicious myocardial infarction. Cardiac catheterization was performed and coronary angiographic findings were found to be nor- mal. When the patient was questioned again, it was learned that he used ‘bonzai’. The second patient who was aged 18 years and addicted to ‘bon- zai’ was brought to our emergency department by his friends because of clouding of consciousness. Dopamin treatment was started in the patient whose cardiac apical beat reduced to 40/min and who was found to de- velop hypertension, because bradycardia worsened. However, the blood pressure increased rapidly and dopamin treatment was stopped. Heart rate and blood pressure monitoring was continued. Use of ‘bonzai’ should be kept in mind in patients who present to emer- gency departments with chest pain and complaints related with the car- diovascular system. (Türk Ped Arş 2015; 50: 61-4) Keywords: Bonzai, bradycardia, myocardial infaction, synthetic cann- abinoids
61 “Bonzai” kullanımına bağlı kalp ve damar sistemi yan etkileri: İki olgu sunumu Cardiovascular side effects related with use of “Bonzai”: Two case reports Sezen Ugan Atik 1 , Reyhan Dedeoğlu 1 , Fatih Varol 2 , Halit Çam 2 , Ayşe Güler Eroğlu 1 , Levent Saltık 1 1 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Acil Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Sezen Ugan Atik, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye. E-posta / E-mail: sezenugan@hotmail.com Geliş Tarihi / Received: 05.01.2015 Kabul Tarihi / Accepted: 21.01.2015 ©Telif Hakkı 2015 Türk Pediatri Kurumu Derneği - Makale metnine www.turkpediatriarsivi.com web adresinden ulaşılabilir. ©Copyright 2015 by Turkish Pediatric Association - Available online at www.turkpediatriarsivi.com DOI:10.5152/tpa.2015.2609 Giriş Sentetik kanabinoidlerin kullanımı tüm dünyada ol- duğu gibi ülkemizde de her geçen gün artmaktadır (1). Amerika Birleşik Devletleri’nde 2011 yılında ya- pılan bir çalışmada lise öğrencilerinin %11’inin son 12 ay içerisinde marihuana (esrar) ya da sentetik ka- nabinoid kullandığı bildirilmiştir (2). Sentetik kanabi- noidlerin popüler olmalarının nedenleri, esrar benzeri etkilerinin olduğunun bilinmesi, kolay ulaşılabilme- leri, ucuz olmaları ve rutin toksikolojik tarama yön- temleriyle kullanımının gösterilememesidir (3). Ülke- mizde ‘‘bonzai” amblemli paketler içerisinde satılması sebebi ile “bonzai” adını almış olan sentetik kanabi- noidler Avrupa’da “spice” Amerika’da ise “K2” ismiyle satılmaktadır. Uyuşturucu piyasasında kullanımına en sık rastlanan sentetik kanabinoidler JWH-018, JWH- 073, HU-210 ve CP 47,497’dir. Bu maddeler Türkiye’de 13.02.2011 tarihinde Resmi Gazete’de yayınlanan ka- rar ile yasadışı maddeler listesine sokulmuştur. Sen- tetik kanabinoid kullanımı sonrası kusma, nefes dar- lığı, taşikardi, bradikardi, hipertansiyon, göğüs ağrısı,
miyokard enfarktüsü, anksiyete, psikoz ve akut böbrek yatersizliği en sık görülen yan etkilerdir (4). Oldukça yeni olmaları nedeniyle sentetik kanabinoidlerin kalp ve damar sistemi üzerine etkileri konusunda bilinen- ler sınırlıdır. Bu yazıda sentetik kanabinoid kullanımı sonrası farklı kalp ve damar sistemi yan etkileri izle- nen iki olgu sunulmuştur.
Daha önce bilinen bir hastalığı olmayan 16 yaşında er- kek hasta bir saat önce başlayan, sternum arkasında, bas- kı tarzında şiddetli göğüs ağrısı ile acil servisimize baş- vurdu. Hastanın sorgusunda daha önce bilinen sistemik bir hastalık, ilaç alerjisi, efor anjinası ya da nefes darlığı olmadığı, göğüs ağrısından önce ateş, grip benzeri bul- guların görülmediği öğrenildi. Özgeçmişinde ve soygeç- mişinde özellik yoktu. Fizik bakısında genel durumu iyi, şuuru açık, koopere ve oryante idi. Ateş 37,6C°, kalp tepe atımı 90/dk, kan basıncı 120/70 mmHg idi. Kardiyolojik muayenesinde kalp sesleri ritmik, S 1 S
doğal, ek ses, üfü- rüm yoktu. Diğer sistem bulguları doğaldı. Elektrokar- diyografik incelemesinde DII, DIII, AVF, V5-V6 derivas- yonlarında 3 mm’den yüksek ST segment elevasyonları izlendi. Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek işlev testleri, elektrolit düzeyleri normal olan hastanın; CK-MB: 42U/L (<25), Troponin I: 0,547 ng/mL (<0,014), fibrinojen:470 mg/dL (180-350), d-Dimer: 1,12 mg/L (>0,5) olarak sap- tandı. Ekokardiyografik incelemede kalpte yapısal sorun izlenmezken, sol ventrikül sistolik fonksiyonları (Ejeksi- yon fraksiyonu: %65, kısalma fraksiyonu: %32) normal olarak saptandı. Kalp enzimlerinde yükseklik saptanan ve elektrokardiyografik değerlendirmesi inferolateral miyokard enfaktüsü ile uyumlu olan hastaya birincil per- kütan koroner girişim amacı ile kardiyak kataterizasyon uygulandı. Koroner anjiyografisi normal (Resim 1) olarak saptanan hastanın sol ventriküle yapılan kontrast madde enjeksiyonunda apikal bölgenin kasılmasında azalma iz- lendi. Koroner Yoğun Bakım’da üç gün izlenen hastanın izleminde kardiyak enzim düzeylerinde gerileme sap- tandı (CKMB: 17U/L, Troponin I: 0,007 ng/mL). Madde kullanımı yönünden sorgulanan hastanın arkadaşları ta- rafından verilen “bonzai” içerikli sigarayı içtiği ögrenildi. Yakınmaları gerileyen ve kalp enzim düzeyleri normale dönen hasta poliklinik izlemine alındı.
On sekiz yaşında bonzai bağımlısı erkek hasta bilinç bulanıklığı nedeniyle arkadaşları tarafından acil servisi- mize getirildi. Fizik muayenesinde genel durumu kötü, bilinci bulanık, kooperasyon ve oryantasyon bozuk, pupilleri miyotik, direkt/indirekt ışık refleksi iki taraflı normal olan, Glaskow koma skoru 8 olarak değerlendi- rilen hasta yoğun bakım ünitemize yatırılarak mekanik ventilatör desteğine alındı ve monitorize edildi. Ateş 36,0
o C, kalp atım hızı: 50 vuru/dak, kan basıncı 160/100 mmHg idi. Kalp sesleri ritmik, S 1, S 2 normal, ek ses ve üfürüm yoktu. Diğer sistem bulguları doğaldı. İzlemin- de bradikardisi derinleşen ve kalp atım hızı 40/dak’ya düşen hastaya hipertansiyonu olmasına rağmen pozitif kronotropik etkilerinden yararlanmak için dopamin te- davisi 15 mcg/kg/dk olarak başlandı. Ancak kan basın- cının hızla yükselmesi üzerine dopamin dozu kademeli olarak 7,5 mcg/kg/dak’ya düşüldü ve kesildi. İzleminde kalp atım hızı 60/dk’ya yükselen hastanın kan basıncı 130/90 mmHg olarak seyretti. Toksikolojik inceleme için gönderilen kan, idrar ve gastrik içerik normal ola- rak değerlendirildi. Arkadaşları detaylı olarak sorgulan- dığında “bonzai”yi sigaraya sarıp içtiği öğrenildi. Yoğun Bakım Servisi’ne yatışının 25. saatinde bilinci açılan ve kendiliğinden solunumu başlayan hasta ekstübe edildi. Servisimizde yatışı sırasında ajitasyonu olan hasta Psi- kiyatri Servisi’ne nakledildi. Tartışma Sentetik kanabinoidler endokanabinoid sistemin teda- vi edici özelliklerinden yararlanmak için geliştirilmiş maddelerdir. Bu maddeler CB1 ve CB2 isimli kanabi- noid reseptörlerine bağlanarak esrarın etken maddesi olan tetrahidrokanabinol benzeri etkiler gösterirler. Türk Ped Arş 2015; 50: 61-4 Atik ve ark. “Bonzai” kullanımına bağlı yan etkiler 62
CB1 ve CB2 başta periferik ve santral sinir sistemi ol- makla birlikte kalp, karaciğer, böbrek, bağışıklık sistemi gibi birçok yaşamsal organda bulunmaktadır. İkibinli yılların başında sentetik kanabinoidler laboratuvarlar- da sentezlendikten sonra kurutulmuş bitkilere sıkılarak esrar alternatifi olarak satılmaya başlanmıştır. “Bonzai” içerisinde çok sayıda sentetik kanabinoid içeren bir bit- ki karışımıdır (5). “Bonzai” içerisinde en sık saptanan kanabinoid JWH-018 olmakla birlikte, farklı oranlarda karıştırılmış farklı sentetik maddeler bu karışımda bu- lunabilmektedir (5). Sentetik kanabinoidlerin kalp ve damar sistemi üze- rine olan etkileri hakkındaki bilgilerimiz sınırlıdır. Bağımlılık yapan maddeler ile oluşan miyokard en- farktüsünün patofizyolojisine bakıldığında birkaç mekanizmanın olduğu görülmüştür. Kokain ciddi vazospazma neden olur. Sentetik kanabinoidler ile benzer özellikler taşıyan ve daha uzun yıllardan beri kullanılmakta olan esrar ve onun etken maddesi olan tetrahidrokanabinol ile ilgili bilgiler bize sentetik ka- nabinoidlerin etkileri hakkında fikir veremektedir (2). Esrar kalp ve damar sistemi üzerine etkilerini sempa- tik sinir sisteminin uyarılması ve parasempatik sinir sisteminin blokajı yolu ile gösterir. Sempatik sinir sis- teminin uyarısıyla artan kalp hızı nedeni ile miyokar- dın O
2 ihtiyacı artar ve iskemi bulguları ortaya çıkar. Bununla birlikte sempatik sinir sistemi uyarısı sonucu norepinefrin salınımına bağlı vazokonstriksiyon da miyokardiyal iskemi bulgularının oluşmasına katkı- da bulunur (6). Ancak sentetik bir kannabinoid olan “bonzai”deki hangi maddenin miyokard enfarktüsü- ne neden olduğu şu an için net değildir. Bachs and Mørland (7), esrar kullanımına bağlı çok sayıda mi- yokard enfarktüsü olgusunda normal koroner arterler saptadıklarını bildirmişlerdir. Ancak literatürde sente- tik kanabinoid kullanımı sonucu miyokard enfarktüsü benzeri bulgular gelişen çok az sayıda olgu sunumu vardır. Mir ve ark. (8), 2011 yılında bizim hastamız- dakine benzer şekilde sentetik kanabinoid kullanımı sonrası gelişen göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran üç hasta sunmuşlardır. Bu üç hastanın da elektrokardi- yografik incelemelerinde ST segment değişiklikleri ve kalp enzimlerinde yükseklik saptanmakla birlikte; an- jiyografileri bizim hastamızda olduğu gibi normal ko- roner arter yapısını göstermiştir. Mckeever ve ark. (9), sentetik kanabinoid kullanımı sonrası miyokard en- farktüsü şüphesiyle tetkik ettikleri 16 yaşındaki hasta- nın anjiyografisinde normal koroner arterler saptadık- larını belirtmişlerdir. Erişkin yaş grubundaki iki olgu sunumunda ise bilinen koroner arter hastalığı olan iki hastada madde kullanımı sonrası gelişen miyo- kard enfaktüsü ve ani kalp durması bildirilmiştir (10). Erişkin yaş grubunda sık olmakla birlikte ergenlerde miyokardiyal iskemiye bağlı göğüs ağrısı nadir görü- lür. Göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda, kardiyak ne- denlerin yanı sıra madde kullanımının sorgulanması mutlaka akılda tutulmalıdır. Anamamid gibi endojen kanabinoidlerin sempatik ak- tiviteden bağımsız olarak voltaj kapılı sodyum kanalları ve L-tipi kalsiyum kanalları üzerinden negatif inotropik ve antiaritmik etki gösterdiği belirtilmektedir. Hayvan çalışmalarında sentetik kanabinoidlerin bradikradiye neden oldukları ve özellikle HU-210’un negatif kronot- ropik etki gösterdiği bildirilmiştir (11). Sıklıkla sempa- tik uyarı sonucu taşikardi ve hipertansiyon saptanmakla birlikte, “bonzai” karışımının içerisindeki maddenin cinsine ve miktarına bağlı olarak farklı elektrokardi- yografik değişiklikler izlenebilmektedir. Bizim olgula- rımızda olduğu gibi Hermanns-Clausen ve ark. (12) 29 olgunun 18’inde taşikardi veya bradikardi saptadıklarını bildirmişlerdir. İbrahim ve ark. (10) bildirdikleri olguda ise QT mesafesinde uzama saptanmıştır. “Bonzai” kalp ve damar sisteminde çok farklı klinik tablolarla karşı- mıza çıkabilmektedir. Bunun en önemli nedenlerinden biri hastanın kullandığı sentetik kanabinoid karışımın- daki farklılıktır. Laboratuvar koşullarında sentezlenmiş bu maddeler farklı reseptörler üzerinden farklı etkiler yaratabilmektedir. Bununla birlikte kullanılan madde- nin çoğu zaman idrar ve kan örneğinde saptanamama- sı klinik yaklaşımı daha da zorlaştırmaktadır. ‘Bonzai’ kullandığından şüphe edilen hastaların öncelikle bilinç durumu ve solunum desteğine gereksinimi değerlen- dirilmelidir. Hastanın damaryolu açılmalı ve mönito- rize edilerek taşikardi, bradikardi ve aritmi yönünden izlenmelidir. Miyokard iskemisi yönünden değerlen- dirilmeli; serum elektrolitleri, böbrek işlev testleri ve zehirlenmeye neden olabilecek diğer maddelerin kan düzeyine bakılmalıdır. Psikiyatrik etkileri açısından da izlenmelidir. Bu olguların sunumu ile sayısı her geçen gün artan “bonzai” kullanıcılarının çok farklı kalp ve damar sis- temi bulguları ile karşımıza çıkabileceği vurgulanmak istenmiştir. “Bonzai” kullanımının kalp ve damar siste- mi üzerinde etkileri hakkında daha fazla çalışmaya ge- reksinim vardır.
mıştır.
Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız. 63 Türk Ped Arş 2015; 50: 61-4 Atik ve ark. “Bonzai” kullanımına bağlı yan etkiler Yazar Katkıları: Fikir - A.G.E., H.Ç.; Tasarım - S.U.A., R.D.; De- netleme - A.G.E, L. S.; Kaynaklar - S.U.A., R.D., F.V.; Malze- meler - S.U.A, R.D.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - S.U.A, R.D.; Analiz ve/veya yorum - S.U.A., R.D.; Literatür taraması - S.U.A., R.D.; Yazıyı yazan - S.U.A.; Eleştirel İnceleme - A.G.E., R.D.; Diğer - F.V. Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek al- madıklarını beyan etmişlerdir. Informed Consent: Written informed consent was obtained from the parent of the patient who participated in this study. Peer-review: Externally peer-reviewed. Author Contributions: Concept - A.G.E., H.Ç.; Design - S.U.A., R.D.; Supervision - A.G.E, L. S.; Funding - S.U.A., R.D., F.V.; Materials - S.U.A, R.D.; Data Collection and/or Processing - S.U.A, R.D.; Analysis and/or Interpretation - S.U.A., R.D.; Li- terature Review - S.U.A., R.D.; Writer - S.U.A.; Critical Review - A.G. E., R.D.; Other - F.V. Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors. Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support. Kaynaklar 1. Sedefov R, Gallegos A, King L, et al. Understanding the “spice” phenomenon. Thematic papers, European Moni- toring Centre for Drugs and Drug Addiction; 2009. 2. O’Malley PM, Bachman JG, Schulenberg JE, Arbor A. MI Institute for Social Research, The University of Michigan; 2012. Monitoring the future national results on adoles- cent drug use: overview of key findings, 2011. 3. (UNODC), U.N.O.o.D.a.C. Synthetic cannabinoids in her- bal products, 2011. http://www.unodc.org/documents/ scientific/Synthetic_Cannabinoids.pdf. 4. Castaneto MS, Gorelick DA, Desrosiers NA, Hartman RL, Pirard S, Huestis MA. Synthetic cannabinoids: epidemio- logy, pharmacodynamics, and clinical implications. Drug Alcohol Depend 2014; 144: 12-41.
5. Gurdal F, Asirdizer M, Aker RG, et al. Review of detection frequency and type of synthetic cannabinoids in herbal compounds analyzed by Istanbul Narcotic Department of the Council of Forensic Medicine, Turkey. J Forensic Leg Med 2013; 20: 667-72. [CrossRef ] 6. Zubrzyckı M, Liebold A, Janecka A, Zubrzycka M. A new face of endocannabınoids in pharmacotherapy. Part 1: protective role of endocannabinoids in hypertension and myocardial infarction. J Physiol Pharmacol 2014; 65: 171-81.
7. Bachs L, Mørland H. Acute cardiovascular fatalities fol- lowing cannabis use. Forensic Sci Int 2001; 124: 200-3. [CrossRef ] 8. Mir A, Obafemi A, Young A, Kane C. Myocardial infarcti- on associated with use of the synthetic cannabinoid K2. Pediatrics 2011; 128: 1622-7. [CrossRef ] 9. Mckeever RG, Vearrier D, Jacobs D, Lasala G, Okaneku J, Greenberg MI. K2-not the spice of life; synthetic canna- binoids and ST elevation myocardial infarction: J Med Toxicol 2014.[Epub ahead of print]
10. Ibrahim S, Al-Saffar F, Wannenburg T. A unique case of cardiac arrest following K2 abuse. Case Rep Cardiol, 2014. [Epub ahead of print] [CrossRef ] 11. Krylatov AV, Maslov LN, Ermakov SI, et al. Significance of cardiac cannabinoid receptors in regulation of cardiac rhythm, myocardial contractility, and electrophysiologic processes in heart. Izv Akad Nauk Ser Biol 2007; 1: 35-44.
12. Hermanns-Clausen M, Kneisel S, Szabo B, Auwärter V. Acute toxicity due to the confirmed consumption of synthetic cannabinoids: clinical and laboratory findings. Addiction, 2013; 108: 534-44.
Türk Ped Arş 2015; 50: 61-4 Atik ve ark. “Bonzai” kullanımına bağlı yan etkiler 64 Yüklə 68,89 Kb. Dostları ilə paylaş:
|