Paranteral sivi tedaviSİ yrd. Doç dr. Ahmet akçAY

PARANTERAL SIVI TEDAVİSİ

• YRD. DOÇ DR. AHMET AKÇAY

• Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

• Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları ABD

• Denizli

Vücut yüzeyi (m2)

• ağırlıkxboy

• 3600

İNDİKASYONLAR

• Şok

• Bilinç değişikliği

• Karında distansiyon

• Bağırsak seslerinin alınamaması

• Oral tedaviye rağmen aşırı kusma veya ağır ishal

• Aspirasyon riskinin artması

• Damaryolu açılma indikasyonları

• Preoperatif ve postoperatif

• Adelosanlar 12-18 saat açlığı tolere edebilir

• 6 aylık bir çocuk 8 saati tolere edemez

• İdame sıvılarındaki glikoz hastaların normal kalorik ihtiyacının %20’sini sağlar

• İdame sıvılar kalori, protein, yağ ve mineral, Ca, P, Mg ve bikarbonat gibi elektrolit ihtiyacını karşılayamaz

• Her gün %0.5-1 tartı kaybı olacağı için birkaç günden fazla eneteral beslenemeyecek çocuklarda total parenteral nutrisyonla beslenmelidir

• İdame sıvısı

DEHİDRATASYON

• 1. basamak dehidratasyon derecesi saptanmalıdır

Hafif dehidratasyon

• 1 yaş altı: %5

• 1 yaş üstü: %3 tartı kaybı

• Normal veya nabız artışı

• İdrar atılımı azalmış

• Susuzluk

• Klinik normal

Orta dehidratasyon

• 1 yaş altında: %5-10

• 1 yaş üstünde: %3-6

• Taşikardi

• İdrar azalmış veya yok

• Letarjik

• Çökmüş göz ve fontonel

• Gözyaşı azalmış

• Kuru mukozalar

• Cilt turgoru azalmış

• Kapiller doluş zamanı gecikmiş (>1.5 saniye)

• Soğuk, solgun

Ciddi dehidratasyon

• 1 yaş altında: > % 10

• 1 yaş üstünde: > %6

• Periferik nabızlar hızlı ve zayıf

• Tansiyon düşük

• İdrar yok

• Çökük göz ve fontonel

• Gözyaşı yok

• Mukozalar kuru

• Cilt turgoru azalmış

• Kapiller doluş zamanı çok gecikmiş (>3 sn)

• Şuur deprese

• Hipernatremik dehidratasyonda klinik baskılanırken hiponatremik dehidratasyon beklenenden daha ağırdır

• Yenidoğanlarda genellikle hipernatremik dehidratasyon görülür

• Yetersiz su alımı
• Zayıf oral alımı
• Hipotonik sıvı kaybı

Laboratuvar

• Dehidratasyon derece ve niteliğini değerlendirmede kullanılabilir

• Tedaviye klavuz olabilir

• Hastanın yatakta dikkatli gözlenmenin yerini alamaz

• Ciddi dehidratasyonda tedavi daima laboratuar sonuçlarını beklemeden başlanır

Hemokonsantrasyon

• Hemokonsantrasyon doğrulanması Hb, Htc, artmasıyla gösterilir

• Hb ve Htc ciddi dehidratasyonda normal olmasına rağmen doktor hemokonsantrasyon mevcudiyetinden şüphelenir

• Altta yatan anemi Fe eksikliği anemisi olabilir

• Serum veya plasma elektrolit değerleri sıklıkla yardımcıdır

• Serum Na değeri dehidratasyonun tipini tanımlar

Serum K değeri

• Genelde artmış veya normaldir

• Hiperkalemi asidozla veya renal fonksiyon azalmasıyla ilişkilidir

• Hiperkalemi varlığında paranteral K uygulaması kontraendikedir.

• Anyon gap

• Katyon (Na ve K) ve anyon (Klor ve bikarbonat) ölçümlerinin toplam farkları normalde 12 +_ 4 mEq/L ve anyon gap denir

• Anyon gap artar

• Renal fonksiyonu azalan vakalarda
• Sülfat, fosfat, ve diğer ölçülemeyen anyonların retansiyonu ve ketosis vakalarında
• Laktik asidoz (Kas perfüzyonu azalmasıyla doku harabiyeti sonucu)

Kan üre nitrojeni ve serum kreatinin

• BUN ve kreatinin dehidratasyon değerlendirilmesinde kullanılabilir

• Renal parankim hasarı olmadan volüm kaybı olduğunda BUN artar ve kreatinin hafif artar veya artmaz.

• Ürenin proksimak tubuluslarda pasif emilimi artar

• Yetersiz protein alımında orta ve ciddi hipertansiyonda BUN yükselmeyebilir

• Üre protein yıkımından ortaya çıkar

• Katabolizmanın arttığı glikokortikoid kullanımında ve GIS kanamasında üre oluşumu artar

• Kreatinin hafif artar ama yüksek artmışsa renal yetmezlik geliştiğini gösterir

• Volüm kaybına bağlı akut tubuler nekroz gelişir

• GFR azalmasından dolayı ciddi dehidratasyonda artar.

• Oligurik çocukta idrar akımı azalması nedeniyle proksimal tubulustan ürenin tekrar geri emilimi ile azotemi oluşurken serum kreatinin düzeyi normal olabilir

• Bazen kronik renal yetmezlik olabilir

• Renal ven trombozu infantlarda ciddi dehidratasyonun komplikasyonu olarak karşımıza çıkabilir (Trombositopeni ve hematuri görülebilir)

• Yaşla bazal kreatinin seviyesi artar

İdrar analizi

• İdrar özgül ağırlığı

• Özgül ağırlık dehidrate olmayanlarda 1020’den düşüktür

Dehidratasyonda idrar sedimenti

• Hyalen ve granüler silendir

• Birkaç eritrosit ve lökosit

• 30-100 mg/dl proteinüri

• Dehidratasyona rağmen idrar akımı normal olması

• Dİ
• Tuz kaybettirici nefropati

• Dehidratasyon olmasına rağmen idrar dansitesi düşük olan durumlar

• Kr. Renal hastalığı olanlarda,
• Primer veya sekonder Dİ gibi idrar konsantre edebilme defekti olanlarda dehidratasyona rağmen idrar dansitesi 1020 altında olabilir.

• Metabalik asidoz

• Klinik olarak Kussmaul solunum derin ve sık solunum metabolik asidozun önemli belirtisidir.
• Barsaklardan bikarbonattan zengin sıvı atılması
• Hipovolemiye bağlı doku perfüzyon bozulmasıyla periferik dokuda fazla organik asit yapılması
• idrar yapılımı azlığı ile de organik asitlerin yeterince idrarda atılamaması

• Metabolik alkaloz

• Kusma
• NGS ile kayıp

Laboratuar

• Azotemi (üre, kreatinin yüksek)

• Hematokrit, eritrosit sayısı (yüksek ise değerli)

• Total protein değeri yüksek

• Serum osmaliritesi (normal, düşük veya yüksek)

• Serum sodyum düzeyi (normal, düşük veya yüksek)

• Serum potasyum düzeyi (normal, düşük veya yüksek)

• Kan pH’sı düşük, yüksek

• Serum HCO3 düzeyi (düşük, yüksek)

• Serum klorür düzeyi (normal, düşük veya yüksek)

SIVI TEDAVİSİ

• Başlangıç tedavisi (Bolus, restorasyon, şok tedavisi)

• Defisit

• İdame

• Devam eden kayıplar (Replasman tedavisi)

Sıvı tedavisi

• İv

• İO

• İntraperitoneal

Başlangıç tedavisi (Bolus, restorasyon, şok tedavisi)

• ESS volumünü özellikle plasma völümünü hızlı bir şekilde şokun önlenmesi veya tedavisi için genişletmektir

20 cc/kg /20 dak

• 20 cc/kg /20 dak

• Ciddi dehidratasyonda multipli dozlar mümkün olan en hızlı bir şekilde verilir

• Dolaşımın düzelmesi için gerektiği kadar (İhtiyaç olduğu kadar tekrarlanır)

• SF
• Ringer laktat (Na: 130 mEq/L, Cl: 109 mEq/l) (Hiprnatremikte verilmez)

• Metabolik alkolozda veya sadece kusması olan ve metabolik alkoloz tahmin edilen durumlarda laktat alkolozu daha da kötüleştirebileceğinden RL verilmez

Hızlı volüm replasmanı

• 20 cc/kg SF veya Ringer laktat/ 2 saatte

DEFİSİT TEDAVİSİ

• Dehidratasyon derecesine göre defisit miktarı hesaplanır

• Dehidratasyon çocuklarda sıklıkla gastroenterit nedeniyledir

• Hastaların çoğu oral rehidratasyon ile tedavi edilir

• Hiponatremik ve izonatremik dehidratasyonda 24 saate düzeltilir

• Hipernatremik dehiratasyonda daha yavaş verilir

İDAME

• Amaç?

Glikoz

• İdame sıvıları genellikle %5 dekstroz içerir ve 1 gr glikoz 3.4 kalori sağlar

• Keton oluşumunu engeller

• Protein yıkımını en aza indirir

İdame

• İdrar 40-70 cc/kg

• İnsensibile (görünmeyen)

• -Akciğer (1/3) 15 cc/kg

• -Deri (2/3) 30 cc/kg

• Feçes 5 cc/kg

• Endojen su üretimi 10-15 cc/kg

İdame ve elektrolit sıvısı düzenlenmesinde çeşitli faktörler göz önünde bulundurulmalıdır

• Ciltten kayıp fototerapi ve radyan ısıtıcı altında özellikle prematür yenidoğanlarda görülür

• Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde 100-200 cc/kg/24 saat kadar kayıp olabilir

• Yanıklarda ciddi kayıplar görülebilir

• 1 C ateş yükselmesi %10-15 kayıp oluşturur

İdame sıvısı

• 3-10 kg: 100 cc/kg

• 10-20 kg: 50 cc/kg

• > 20: 20 cc/kg

• 1500cc/m2

• Max idame: 2400 cc (Çok nadir durumlar hariç) ve 100 cc/saat hızında

• Karışım hazırlamak hem pahalı hem zaman alır

• Spesifik karışıklar ticari olarak vardır

İnsensibile su kaybı artışı

• Artmış aktiviteyle (>%30)

• Ateşle (her 1 derece için %12)

• Hiperventilasyon

• Fototerapi

İdrarla su kaybı

• ADH salınım bozukluğu

• Akut ve kronik böbrek yetmezliği

• Genitoüriner trakt obstriksiyonu

Sodyum rejimi

• Kistik fibroz

• Tuz kaybettirici nefrit

• Diüretik tedavi

İdame sıvı seçimi

• 1 yaş üstünde (10 kg üstünde) %5 dekstroz ½ NaCl + 20 mEq/L KCL

Sıvı türü seçildikten sonra volüm ve elekrolit bileşimi kontrol edilmelidir

• Altta yatan böbrek fonksiyonunu etkileyen bozukluk varsa K yüksek olabilir veya K atılımı yetersiz olabilir, 20 mEq/kg K tolere edemez

• Tüm çocuklarda ağırlık, idrar miktarı, elektrolit bozukluğu, hidrasyon durumu, hiponatremi ve diğer elektrolit anormalliklerine göre içerik ve sıvı miktarı ayarlanır

• ADH üreten hastalar su tutabilir, su intoksikasyonuna bağlı hiponatremi gelişir

• Volüm azalması veya diğer mekanizmalarla (ADH fazla olan hastalar yüksek Na içeren sıvı, sıvı hızını azaltılması veya iki staratejinin birleştirilmesi şeklinde stratejiler uygulanabilir)

• Altta yatan hastalıklar nedeniyle persistan ADH salınımı olan hastalarda idame sıvısı kısıtlanır

• Uygunsuz ADH
• KKY
• Nefrotik sendrom
• KC hastalığı

• Tedavi kişiselleştirilir

• Dikkatli izlem gerekir

• Spesifik önlemler düşük-normal Na konsantrasyonu veya hiponatremisi bilinen hastalarda gerekir

• İV sıvı komplikasyonu olarak hiponatremi cerrahi operasyonlardan sonra özellikle volüm kaybı olan hastalarla ilgilidir

• Cerrahi hastalar cerrahi sırasında postop cerrahi sonrası alınan odada 6-8 saatlik sürede izotonik sıvılar verilir (SF, RL) (idame serum ihtiyacının 2/3 ü olacak şekilde verilir

• 8 saat sonundaki idame sıvılar küçük hastalarda bile %02 NaCL verilme zorunluluğu olan hastalar dışında ½ NaCl verilmelidir

• İV sıvı verilenlerde elektrolitler en azından günlük bakılmalıdır

• ADH üretiminin diğer potansiyel nedenleri olan hastalarda elektrolit, sıvı alımı ve idrar miktarına göre düzenlenir

• Volüm kaybı muhtemel olan hastalarda izotonik sıvı (SF, RL) 20 cc/kg olacak şekilde idame sıvıya geçmeden önce verilebilir

• Hasta %5 dekstroz ½ NaCL + 20 mEq/l KCL sıvısı verilir

• Volüm kaybının muhtemel olduğu hastalarda spesifik bir indikasyon olmadıkça 1/5 NaCl verilmez.

• Volüm kaybı riski oluşturmasından dolayı ADH yükselmesi riski olan hastalarda hiponatremiden kaçınmak için idame sıvısından daha az sıvı verilir

Potasyum

• Uygun renal fonksiyon gösterilmesi

• Hasta idrar yaparsa

• Tamamen normale düzeltilmesi

K

• Hipokalemi

• Kusma
• NGS’den kayıp
• Metabolik alkoloz
• İdrarla K kaybı

• K ilavesi

• Uzamış ishal
• Hipokalemik alkaloz (plor stenozu)
• Diabetik ketoasidoz

• Hiperkalemi

• Metabolik asidozda hücre içinden dışarı çıkar
• Renal yetmezlik

• 24 saatlik sıvı hesaplanır; İdame + defisit (verilen sıvılar çıkarılır)

• %5dekstroz1/2 SF + KCL 20 mEq/L

• Devam eden kayıplar ilave edilir

• K klinik duruma göre daha az ihtiyaç olabilir

• Hasta idrar yapmadan sıvılara K konulmaz

Solusyonlar

Normal plasma osm: 285-295

• Çocuklarda idame sıvısı için genelde ½ Sf, 0.2 SF kullanılır

• Hipoosmotik sıvılar hemoliz yapar ancak yüksek osmolariteli sıvılar problem yaratmaz

• 1/5 SF osmolaritesi 68 dir ve periferik uygulanmaz (%5 dekstroz %02 NaCl ise 346)

• %5 dekstroz ½ NaCl + 20 mEq/L KCl osmolaritesi 472 dir

• Hipotonik sıvıların fazla kullanılması hiponatremiye neden olur ve ciddi sekellere neden olabilir

• Su intoksikasyonundan kaçınmanın diğer bir yolu da infüzyon hızının yavaşlatılmasıdır

Plasma (Kougulasyon bozukluğu varsa)

• Plasma (Kougulasyon bozukluğu varsa)

• Kan (Anemi varsa)

• %5 albumin (Hipoalbuminemi ağırsa)

Kolloid sıvı verilecekse dikkat

• Hipertansiyon

• Renal disfonksiyon

• Miyokardiyal disfonksiyon

Replasman tedavisi (Devam eden kayıplar)

• GIS yol önemli su kaybı nedenidir

• K kaybıyla hipokalemiye neden olur

• Gaitada bikarbonat seviyesi yüksektir ve diareli çocuklarda genellikle metabolik asidoz gelişir

• Kusma veya NGS den kayıp metabolik alkaloz yapar

• Tüm GIS kayıplarında elektrolit ve volüm kaybı sıvı tedavisinde göz önünde bulundurulmalıdır

• Kaybedilecek kayıplar tahmin edilemeyeceği için oluşan kayıplar yerine konur

• Genellikle kaybın miktarı ve hızına göre değişmekle birlikte 1-6 saatlik kayıplar yerine konur

Diare için replasman tedavisi

• Na: 55 mEq/L

• K: 25 mEq/L

• Bikarbonat: 15 mEq/L

Gastrik sıvı kaybı

• Kusma

• NGS ile kayıp

• Gastrik sıvının K seviyesi kısmen düşük olmasına rağmen sıklıkla hipokalemi gelişir

İdrar

• Su kaybının önemli bir nedenidir

• Böbrek yetmezliği ve Uygunsuz ADH idrar volümü azalmasına neden olur

• Sıvı ihtiyacı azalabilir

• İdrarla sıvı kaybı artışı

• Postobstruktif diürezis
• ATN un poliürik fazı
• DM
• Dİ

• Poliüride elektrolit kaybı değişkendir

• Dİ da elektrolit konsantrasyonu düşüktür
• Obstruktif üropatide elektrolit yüksektir

Sıvı tedavisinin renal atılım değişikliğine göre düzenlenmesi

• Oliguri

• İnsensible sıvı verilir (İdamenin %25-40)
• Oluşan idrarın 1cc ne 1cc ½ SF ile yerine konur

• Poliüri

• İnsensible sıvı (%25-40)
• İdrar elektrolitleri ölçülür
• idrar elektolitlerine göre atılan idrarın 1cc ne 1 cc ilave edilir

• Tartı ve idrar çıkışına göre sıvı düzenlenir

• Böbrek yetersizliğinde K atılımı olmadığından düşük miktarda verilir veya verilmez

• Cerrahi direnler ve toraks tüpüyle ölçülebilir sıvı kaybına neden olabilir

• Göğüs tüpünden kayıp izotoniktir

• Genellikle SF veya RL ile replase edilir

• Toraks tüpü ile fazla protein kaybı olacağı için replasman sıvısına %5 albumin ilave edilebilir

• Asit ve ödem gibi durumlarda intravasküler alandan interstisyel alana sıvı geçişi olabilir

• Tartı kaybı olmaz

• SF veya RL ile replase edilir

Dehidratasyon Tipleri

• Hipertonik (hipernatremik)

• (serum Na: >145 mEq/L)

• Hipotonik (hiponatremik)

• (serum Na: <135 mEq/L)

• İzotonik (izonatremik)

• (serum Na: 135-145)

Hiponatremik dehidratasyon: <135

• (Hasta serumu-Gerçek sodyum)x0.6xkg

• Fazla Na kaybı olması

• Elektrolitten fakir sıvı verilmesi

• Renal tuz kaybı

• Na’dan zengin ishal (kolera)  

Hiponatremik dehidratasyon özellikleri

• Hiponatremiye bağlı nörolojik bulgular görülebilir

• Sıvı hücre içine kaydığı için dehidratasyon şiddetine göre daha ağır bulgular vardır

• Hiponatremide SF veya RL verilir

• Serum Na unun fazla düzeltilmesi (135 mEq/L) santral pontin myelinolysise neden olur.

• 12 mEq/24 saatten daha fazla Na düzeltilmemeli

• İdrar yapıncaya kadar K verilmez

• Böbrek fonksiyonlarına göre K düzenlenir

• Na düzeylerine göre sıvı düzenlemesi yapılır

• Hiponatremiye bağlı konvulsiyon olursa %3 NaCl verilir

• %3 NaCl ile 1cc/dakika hızında maksimıum 12 cc/kg olacak şekilde iv

Hipernatremik dehidratasyon: >145

• Serebral hemoroji

• Tromboz (Serebral, renal venler ve diğer organlarda da tromboz

• Subdural efüzyon

• Serebrospinal sıvıda artmış protein (serabral hasar?)

• Konvulziyon

• Daha hafif klinik bulgular

• Dokunmaya hassas

• Hipertonisite ve hiperefleksi vardır

Mekanizma

• Serebral hücre dışına su çıkışı

• Selüler dehidratasyonu önlemek için nöronlar;

• Taurine

• Myo-inositol

• Glutamine

• Gliserofosforilkolin yapar

Tedavi

• 12 mEq/24 saatten daha yavaş

• Ağırlık artışı günlük %5 den daha az olmalı

• Bolus olarak daha hipotonik olmasından RL verilmez SF verilir

• Hızlı Na düşürülmesi mortalite ve morbidite nedenidir

• Hızlı düzeltmeyle beyin ödemi, beyin herniasyonu görülebilir

• Na düşmesi kabaca serbest su oluşumuyla ilişkilidir

• Küçük çocuklarda daha yüksek miktarda serbest su ihtiyacı yüksek insible sıvı kaybından dolayıdır

• Başlangıç tedavisi %5 dekstroz ½ NaCL verilir

• 1yaş altında daha fazla insibıl su kaybı olduğundan %5dekstroz1/5 NaCl tercih edilir

• Dİ da daha fazla hipotonik sıvılar verilir

• Ciddi hipernatremide 2 sıvı %5 dekstroz ¼ NaCL ve %5dekstroz NaCL verilebilir

• Na hızlı düşerse ya hızı azaltılır ya da konsantrasyon artırılabilir

• K idrar yapıncaya kadar konulmaz

• Hızlı Na düşmesine bağlı konvulsiyonda %3 NaCl 5 cc/kg düzeltebilir

• Ciddi hipernatremide oral beslenmez

• İntravasküler volüm restorasyonu SF: 20cc/kg/20 dak (İV volüm restore oluncaya kadar tekrarlanır)

Başlangıç Na değerine göre düzeltme zamanları

• 145-157: 24 sat

• 158-170: 48 saat

• 171-183: 72 saat

• 184-196: 84 saat

Sıvı

• % 5 dekstroz 1/2 NaCL (Kontraindikasyon olmadıkça idrar yapınca 20 mEq/L KCL)

• Hız: İdamenin 1.25-1.5 katı

Serum Na ve klinik duruma göre ilave sıvı

• Volüm kaybı bulguları varsa

• 20 cc/kg SF

• Serum Na hızlı düşerse

• İV sıvı konsantrasyonunu artır
• İV sıvı hızını azalt

• Na yavaş azalırsa

• İv sıvının Na konsantrasyonunu azalt veya
• İV sıvı hızını artır

• Devam eden kayıpları yerine koy

Tedavi izlemi

• Vital bulgular

• Nabız
• TA

• Alınan ve çıkarılan sıvı

• Sıvı alımı
• İdrar miktarı ve dansite

• Fizik Muayene

• Kilo
• Volüm kaybı veya artışının klinik bulguları

• Elektrolitler

48-72 saat içinde kademeli düzeltilmesi içerikten daha önemli

• 48-72 saat içinde kademeli düzeltilmesi içerikten daha önemli

• İçerik bikarbonat ve Cl kombinasyonu 25 mEq/L sodyum

• 40 mEq/L Na, 40 mEq/L K

Tedavi sırasında komplikasyonlar

• Osmalaritenin düşmesiyle beyin hücrelerinin su toplaması

• Konvulziyon

• Hipokalsemi

Konvulziyon

• Antikonvulzanlar

• %3 NaCl 3-5 cc/kg iv veya

• Mannitol veya

• Hiperventilasyon

Nutrisyonel eksiklik

• Uzayan sıvı tedavisinde

• Kalori artırılmalı

Cevabın değerlendirilmesi

• Tartı

• Klinik (Turgor, KDZ, gözyaşı, ağlama)

• Gaita

• idrar miktarı ve dansitesi

• Serum ve idrar elektroliti?

• EKG

• SVB

İzlem ve ilave tedaviler

• Klinik duruma göre sıvı tedavisi modifiye edilebilir

• Tansiyon düşüklüğü ve kalp hızının artması sıvı bolusundan muhtemel fayda sağlayabilir

• SVB kritik hastalarda sıvı durumunu göstermede önemli bir göstergedir

• Hastanın aldığı ve çıkardığı sıvı dehdrate çocukta önemlidir

• Tedavinin 8 saati sonrasında ishal nedeniyle verilen sıvı yeterli gelmeyebilir

• İdrar miktarı ve idrar dansitesi tedavi başarısını değerlendirmede kullanılabilir

• İdrar çıkışının normale gelmesi ve dansitenin 1010 altında olması hidrasyonun iyi bir göstergedir

• Fizik muayenede dehidratasyon bulguları düzelmiş, dansite 1010 altında olmuşsa İV sıvı azaltılmalıdır

• Dehidratasyon bulguları varsa sıvı tedavisine devam edilir

• Günlük tartı bakılır

• İv sıvı tedavisi alan çocuklarda günlük elektrolit bakılır

• Bu hastalar Na, K ve asid baz bozuklukları için risklidir

• Elektrolit trendinin izlenmesi önemlidir

• Na 136 ise normaldir

• 12 saatten önce Na 146 ise 12-24 saate hipernatremi gelişeceği açıktır

• İlave sıvı verilerek önlem alınmalıdır

• Hipokalemi ve hiperkaleminin ikisi de ciddidir

• Kreatinin yükselmesi ve K: 5 üstünde olan hastalarda K düşünceye kadar sıvıya K konulmaz

• K: 2.5 mEq/L seviyesinde olan hastalarda ilave K konur

• Metabolik asidoz dehidrate çocuklarda çok ciddi olabilir

• Böbrekler normal olsa da renal fonksiyon bozulduğundan dolayı metabolik asidozu düzeltemeyebilir

• İV NaCl bir kısmı NaHCO3 veya Na asetatla replase edilmelidir

• Serum K seviyesi hastanın asit-baz durumunu düzenler

• Asidoz intraselüler K ekstraselüler alana hareket etmesi nedeniyle serum K u artırır

• Böylece asidoz düzeltilince K konsantrasyonu azalır

• Bu problemden kaçınmak için serum K seviyesi izlenir

ORS

• İV tedaviye daha ucuz ve komplikasyonu daha azdır

• Rehidratasyon:

• Hafif dehidratasyon: 50 cc/kg/4saat

• Orta dehidratasyon: 100 cc/kg/4saat

• İlave olarak her dışkılamadan sonra 10 cc/kg ORS verilir

• Rehidratasyon sonrası anne sütüne devam edilir

• Çoğu çocuk laktozlu mamaları tolere ederken malobsorbsiyonu olan bazı hastalar tolere edemeyebilir

• ORS başlamasından sonra 2 saat içinde kusma gelişebilir

• ORS küçük miktarlarda verilerek rehidratasyon sağlanabilir

• Ciddi kusma olursa İV tedavi başlanır

• Rehidratasyon sonrası diare sonlanıncaya kadar 100 cc/kg/24 saat devam edilir

• İshal devamında 10 cc/kg dışkılama başına verilebilir

• Hipernatremi durumunda düşük Na içerikli ORS verilir

• Kolerada yüksek Na içrerikli Na verilir

ORS

• Na mEq/L: 90

• Glikoz: 111 mmol/L

• K: 20 mEq/L

• CL: 80

• Baz: 30

• Osm: 311

Kronik malnutisyonlu çocukta sıvı tedavisi

• Protein eksikliğinden dolayı üre yükselemeyebilir

• Böbreklerin konsantrasyon yeteneğinin kaybı olması nedeniyle TİT yanıltıcı olabilir

• Gastrik distansiyon yoksa ve oral alım yetersizse 30 kal/kg/gün NGS ile başlanıp 2 gün içinde 80-100 kal/kg/güne çıkılır ve daha sonra 250-300 kal/kg/güne kadar ulaşılır.

• Protein desteği de kademeli artırılmalıdır

Pylor stenozu

• K replasmanının hızlı yerine konması (İdrar yapar yapmaz) dışında diğer durumlardaki dehidratasyondan farklı değildir.

Operasyon sırasında sıvı tedavisi

• Küçük çocuklar 3 saate kadar aç kalabilir

• Defisit varsa yerine konur

Cerrahi sırasında

• Opreasyon sırasında doku travması ve anoksiden dolayı hücre içinden K’un seruma karışmasından dolayı K konulmaz

Postoperatif

• Anestezik maddeler ve narkotiklerden dolayı idrar atılımı azaldığı ve postoperatif ADH salınımı arttığı için idame sıvısının %85’i verilir