4. O„quvchining o„qish joyi
_______________________________________________________
5. Tashxis (kasallikning nomi, patologik holati) ____________________________________
Asosiy _____________________________________________________________________
Asorati _____________________________________________________________________
Qo„shimcha tashxis
______________________________________________________________
6. O„quvchini tibbiy ko„rikdan o„tkazish natijalariga ko„ra tibbiy-maslahat komissiyasi
tomonidan unda Uyda yakka tartibda ta‟lim olish uchun asos bo„ladigan kasalliklar
ro„yxatining ____-bo„limi ____-bandida nazarda tutilgan kasallik ______________________
____________________________________________ mavjudligi haqida xulosaga qilindi.
(kasallik nomi, patologik holat yoziladi)
7. Xulosaning amal qilish muddati 20___ yil “____”_____________gacha
8. Qayta tibbiy ko„rikdan o„tish sanasi 20___ yil “____”_____________ gacha
Tibbiy-maslahat komissiyasi raisi
__________
___________________
(imzo)
(F.I.O.)
Tibbiy-maslahat komissiyasi
a‟zolari va mutaxassislar
__________
___________________
M.O„.
(imzo)
(F.I.O.)
__________
___________________
(imzo)
(F.I.O.)
__________
___________________
(imzo)
(F.I.O.)
__________
___________________
(imzo)
(F.I.O.)
Dostları ilə paylaş: