44
4.Hipoparatiroidi. Bebeğin fosfor düzeyleri yüksek kalsiyum düzeyleri düşük, böbrek
fonksiyonları normaldir. Tedavide amaç plazma kalsiyumunu normal düzeyde tutarken,
nefrokalsinozisi önlemektir. Hipoparatiroidide 1,25(OH)
2
D vitamini (50-100 ng/kg/gün
dozunda, 2-3 doza bölünerek) ve kalsiyum desteği vermek gerekir. Kalsiyum ve D vitamini
desteğine rağmen belirgin hipokalsemisi devam eden hipoparatiroidili yenidoğanlarda
rekombinant PTH (teriparatide) kullanılabilir; 5 µg subkutan teriparatide tedavisi 4 saatten
kısa bir sürede kalsiyumu artırır. Teorik olarak güvenilir ve fizyolojik olmasına rağmen, uzun
süreli kullanımda osteosarkom olabileceği bildirilmiştir.
HĠPERKALSEMĠ
Tanım: Serum kalsiyum düzeyinin 11 mg/dL (2.75 mmol/L) üzerinde olması veya iyonize Ca
düzeyinin 5.6 mg/dL (1.4 mmol/L) üzerinde olmasıdır.
Etiyoloji ve Patofizyoloji
Term bebeklerde nadir, preterm bebeklerde ise göreceli olarak daha fazladır. En önemli
nedeni parenteral beslenmede yeterli fosfor verilmemesi sonucu gelişen hipofosfatemiye
ikincil hiperkalsemidir. İyatrojenik olarak kan değişimi sırasında veya hipokalsemi tedavisi
için fazla kalsiyum ve D vitamini vermekten kaynaklanır. Eğer annede hipokalsemi var ve
anneye D vitamini fazla verilmişse anneyle birlikte bebekte de hiperkalsemi gelişebilir.
Diğer nadir nedenler arasında hiperparatiroidi (primer veya annedeki hipoparatiroidiye
ikincil) ve subkutan yağ nekrozu, idiyopatik infantil hiperkalsemi, ciddi infantil
hipofosfatazya, Bartter varyantı ve CaSR gen mutasyonlarına bağlı hiperkalsemi sayılabilir.
Yenidoğanda primer hiperparatiroidi enderdir. İdiyopatik infantil hiperkalsemi (Williams
sendromunun bir parçası olabilir) 7.kromozomun uzun kolundaki elastin genindeki
mutasyonlar ile ilişkilidir. İnfantil hipofosfatazya ise nadir olan resesif bir bozukluktur ve
doğumdan sonra kemik yapı yeterli olmadığı için letal seyreder. Bartter varyantı ile ilişkili
hiperkalsemi polihidramniyos ve prematürite ile seyreder; in utero hiperkalsemi, fetal
hiperkalsiüri ve poliüri ile sonuçlanabilir, erken doğum, yüksek serum 1,25 (OH)
2
D vit,
normal serum PTH ve artmış
idrar PGE
2
olabilir.
CaSR (“Calcium Sensing Receptor”) geninin homozigot mutasyonları ciddi
hiperkalsemiye neden olur ve neonatal ağır primer hiperparatiroidi (NSPHT) olarak
tanımlanır. Bu genin heterozigot inaktivasyon mutasyonları ise otozomal dominant geçiş
gösterir ve familyal hipokalsiürik hiperkalsemi (FHH) olarak bilinen selim hiperkalsemiye
neden olur. Tablo 19’da yenidoğanda hiperkalsemi nedenleri özetlenmiştir.
45
Tablo 19. Yenidoğanda hiperkalsemi nedenleri
Neonatal hiperkalsemi nedenleri
Pretermlerde yetersiz fosfor alımı
D vitamini fazlalığı
Hiperparatiroidi (primer veya annede hipoparatiroidiye sekonder)
Subkutan yağ nekrozu
İdyopatik infantil hiperkalsemi
Williams sendromu
İnfantil hipofostazya
CaSR mutasyonlarına bağlı hiperkalsemi
Diğerleri (Vitamin A intoksikasyonu, tiyazid diüretikleri)
Klinik Bulgular
Klinik bulgular etiyolojiye, yaşa ve hiperkalsemi derecesine göre değişir. Doğumdan
itibaren veya aylar sonra ortaya çıkabilir. Asemptomatik olabileceği gibi, hiperparatiroidide
olduğu gibi ciddi klinik bulgular gelişebilir.
Hafif hiperkalsemide (Ca düzeyi 11-13 mg/dL) klinik bulgular özgül değildir;
beslenme güçlükleri ve büyüme geriliği görülebilir. Orta veya ağır hiperkalsemide ise
iştahsızlık, hipotoni, kabızlık (nadiren diyare), kusma, poliüri ve dehidratasyon, uzun süreli
hiperkalsemide de büyüme geriliği olabilir. Ciddi hiperkalsemide sinir sisteminin
etkilenmesiyle letarji, irritabilite konfüzyon, nöbet, stupor ve koma olabilir. Bu nedenle erken
tanı ve tedavi önemlidir. Ayrıca hipertansiyon, solunum sıkıntısı (hipotoni ve göğüs kafesinin
deformasyonuna bağlı), nefrokalsinozis ve nadiren de gözde bant keratopati olabilir. Peri
yüzü, kalpte üfürüm ve mental retardasyon Williams sendromunu düşündürür.
Tanı
Laboratuar incelemeleri: Serum Ca, iCa, P, Mg, ALP, pH, total protein, kreatinin,
elektrolitler, PTH ve 25-OHD, idrar Ca, P, tübüler fosfor reabsorbsiyonu ve cAMP, BUN,
göğüs ve el grafileri, abdominal USG, göz muayenesi ve EKG (QT aralığında kısalma).
Ayırıcı tanı
Serum P düzeyi
Renal
tübüler P geri emilimi PTH
Hiperparatiroidi
Düşük
Düşük
Yüksek
Preterm osteopenisi
(hipofosfatemi)
Düşük
Yüksek
Düşük
46
Total ve iyonize kalsiyum yüksek
↓
PTH
↓
Yüksek
Normal
Düşük
↓
↓
↓
Hiperparatiroidi
FHH
D vitamini metabolitleri
Primer (NSHPH)
↓ ↓ ↓
Sekonder
Yüksek
Değişken
Düşük
s.c yağ nekrozu
İdyopatik İH İyatrojenik
Hipofosfatemi
Williams S
Hipofosfatazya
Vit D intoks
Kondrodisplazi
ġekil 6. Yenidoğanda hiperkalsemiye yaklaşım akış şeması
Tedavi
Altta yatan nedeni tedavi etmek gerekir. Neonatal hiperparatiroidi eğer ciddi ise tedavi
edilmelidir. Hafif hiperkalsemi (Ca 11-13 mg/dL) var ve bebek büyüyorsa izlenebilir. Orta-
ağır hiperkalsemide ise (Ca ≥ 14 mg/dL) acil tedavi yapılmalıdır.
1.Kalsiyum alımını azaltmak: Diyetle alınan kalsiyum ve D vitamini azaltılmalıdır. Diyetteki
kalsiyumu azaltmak için daha düşük kalsiyum içeren mamalar, kemik rezorbsiyonunu
önlemek için kemik rezorbsiyonunu azaltan ilaçlar kullanılabilir. Diyetteki Ca ve D vitaminini
azaltmak için, düşük kalsiyum ve düşük D vitaminli bir formul mama kullanılmalıdır (standart
mamada Ca miktarı 78 mg/100 kcal iken, düşük kalsiyumlu mamada bu oran <10 mg/100
kcal’dir. Kısa-orta süreli tedavide Ca ve D vitamininden fakir, CalciloXD mama başlanabilir.
Bu mama demirden de fakir olduğu için demir desteği de yapılmalıdır. Hiperkalsemi
düzeldiğinde ise normal mama veya anne sütü ile CalciloXD karıştırılarak verilebilir. Bu
arada raşitizmi önlemek için Ca düzeyi yakın takip edilmelidir.
2.Renal kalsiyum atılımını arttırmak: ESS hacmini ve diürezi artırarak kalsiyum atılımını
artırmak için hidrasyon sağlanmalı ve “loop” diüretikleri kullanılmalıdır. Ca düzeyi >14
mg/dL veya semptomatik hiperkalsemi varsa 10-20 mL/kg %0.9 serum fizyolojik, ardından 1
mg/kg furosemid her 6-8 saatte bir verilir.